Какие симптомы имеют значение для ранней диагностики ревматоидного артрита?

А. Утренняя скованность

Б. Болезненность при пальпации Ахиллова сухожилия

В. Положительный симптом сжатия

Г. Латеральная девиация суставов кистей

Д. Отек проксимальных межфаланговых суставов

13. Основными провоспалительными цитокинами в патогенезе РА являются:

А. Фактор некроза опухоли a

Б. Интерлейкин 1

В. Интерлейкин 10

Г. Интерлейкин 12

Д. Растворимый рецептор к ФНО-a

14. Характерными признаками ревматоидных узелков являются:

А. плотная консистенция

Б. безболезненность

В. отсутствие спаянности с подлежащими тканями

Г. локализация в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области сухожильного шлема (galleaaponeurotica), на разгибательных поверхностях суставов

Д. локализация в области наружной поверхности локтевых суставов, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, волосистой части головы, крестца

15. К особенностям ревматоидного артрита, дебютировавшего у пожилых лиц относят:

А. острое начало болезни с клинически явным артритом, лихорадкой, значительно ускоренным СОЭ, анемией и повышением в крови острофазовых показателей воспаления

Б.раннее и преимущественное поражение крупных суставов (особенно плечевых).

В. быструю генерализация процесса со множественным вовлечением суставов на ранней стадии болезни

Г. частое возникновение поражений околосуставных мягких тканей

 

Д. малую экссудация и пролиферация   

 

16. Для дифференциальной диагностики раннего ревматоидного артрита с другими заболеваниями необходимо:

А. Исследование на выявление антител к циклическому цитруллинированному пептиду

Б. рентгенография органов грудной клетки и таза

В. анализ на антинуклеарные антитела

Г. исключение «артритогенных» инфекций

Д. инструментальная верификация структурных изменений (рентгенография, МРТ)

 

17. Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика РА основана на:

А. выявлении признаков воспалительного заболевания суставов (СОЭ, СРБ, синовиальная жидкость)

Б. выявлении типичных иммунных нарушений (РФ, АЦЦП)

В. выявлении достоверных признаков воспалительного поражения позвоночника (сакроилеита и др.)

Г. Выявлении достоверных признаков артритогенных инфекций

Д. Выявлении специфических генетических маркеров системы HLA

18. Глюкокортикостероиды в лечении ревматоидного артрита:

А. могут назначаться для достижение ремиссии при некоторых вариантах РА.

Б. средние и высокие дозы могут назначаться только при лечении системных проявлений РА на 4-6 недель

В. в первые два года после назначения способны замедлить прогрессирование заболевания и развитие костнодеструктивных изменений

Г. в качестве лечения ревматоидного артрита могут назначаться врачом общей практики или терапевтом

Д. при назначении в дозе свыше 7,5 мг в сутки повышают риск возникновения системного остеопороза

19. Синдром Стилла характеризуется наличием:

А. лихорадки

Б. незудящая пятнистая, желтовато-розового цвета сыпи, появляющейся на пике лихорадки или в вечернее время

В. анемией

Г. спленомегалии и лимфоаденопатией

Д. стойкой гранулоцитопении

20. Для синдрома Фелти характерно:

А. возникает у пациентов с длительнотекущим серопозитивным РА

Б. возникает чаще у женщин 50–70 лет

В. частая ассоциация с HLA-DR4 (до 95%)

Г. частые инфекционные осложнения

Д. риск развития неходжкинской лимфомы

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ:

Клиническая задача № 1

Больная Р., 24 года, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на боль и припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, утреннюю скованность в суставах кистей в течение 2-2,5 ч, похудание (за 6 мес на 3-4 кг), слабость, утомляемость, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, головокружение, повышение температуры тела до 37,4-37,5 °С, «голодную» боль в эпигастральной области, тошноту.

Анамнез заболевания. Год назад, через 2 нед после родов, возникли боль и припухлость коленных суставов. За месяц к этому присоединились боль в плечевых, височно-нижнечелюстных суставах, боль и припухлость лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах кистей, утренняя скованность, сохраняющаяся в течение всего дня, повышение температуры тела до 38 °С. За этот месяц похудела на 2-3 кг, появилась выраженная общая слабость. Через 2 мес обратилась в поликлинику по месту жительства. При обследовании: СОЭ - 42 мм/ч. Был установлен диагноз: инфекционно-аллергический полиартрит и назначено лечение плаквенилом* и диклофенаком. В течение последующих 9 мес продолжала принимать плаквенил* (200 мг в сутки) и диклофенак в дозе 150-300 мг в сутки без заметного эффекта. Боль и припухлость суставов кистей сохранялись; к этому добавилась припухлость коленных суставов; по-прежнему отмечались утренняя скованность (в течение не менее 2 час) и общая слабость. Значительно уменьшилась способность выполнять повседневную работу по дому. СОЭ держалась на уровне 35-50 мм/ч.

Госпитализирована в ревматологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции терапии.

При осмотре состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Вес - 52 кг. Рост - 164 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы диаметром до 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия межостных мышц кистей. Дефигурация лучезапястных, I-III пястнофаланговых суставов правой кисти, II-IV пястнофаланговых суставов левой кисти, II- III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, коленных суставов с обеих сторон за счет экссудативных явлений. На разгибательной поверхности правого локтевого сустава пальпируется подкожный узел диаметром около 0,5 см. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 92 в минуту. АД - 110/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги; размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется; перкуторно ее размеры: 10,5x5 см. Стул темно-коричневой окраски, оформленный. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: Hb - 95 г/л; эритроциты - 4,27x 10¹²/л; лейкоциты - 8,3х10⁹/л, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 4 %, эозинофилы - 1 %; тромбоциты - 318х10⁹/л; СОЭ - 48 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,9 ммоль/л, креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,6 ммоль/л, АЛТ - 38 Ед/л, АСТ - 21 Ед/л, железо - 3,7 мкмоль/л, серомукоид - 1,2 Ед (N -до 0,27). СРБ - 6,6 мг % (N - до 2,0 мг %);

Иммунологический анализ крови: титр РФ (латекс-тест) - 1/640; циркулирующие иммунные комплексы - 380 единиц оптической плотности (N - до 130 единиц оптической плотности).

Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп: мягкие ткани утолщены в области множества суставов кистей и стоп. Умеренный околосуставной остеопороз. Эрозии множества суставных поверхностей кистей и стоп. Сужены щели многих суставов кистей и стоп.

1. Сформулируйте диагноз.

2.На основании каких диагностических критериев установлен диагноз у данной больной?

3.Развитие какого осложнения наиболее вероятно в данном случае? Какой диагностический метод исследования целесообразно использовать для подтверждения предполагаемого осложнения? Назовите наиболее вероятную причину развития данного осложнения.

4.Укажите наиболее вероятный пусковой фактор развития болезни в данном случае и механизм его воздействия.

5.Какова дальнейшая тактика лечения?

Клиническая задача № 2

Больной Ч., 58 лет, поступил в ревматологическое отделение с жалобами на боль и припухлость мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, боль при движении в коленных и плечевых суставах, утреннюю скованность в суставах в течение 1 ч, снижение аппетита, тошноту, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественно по ночам.

Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 10 лет. Начало заболевания связано с появлением (без видимой причины) боли и припухлости проксимальных межфаланговых суставов кистей и коленных суставов. Позднее к этому присоединилось ощущение утренней скованности в суставах кистей. В анализах: СОЭ - 40 мм/ч, титр РФ - 1/640. Был поставлен диагноз: ревматоидный артрит и назначен преднизолон в дозе 10 мг/сут с положительным эффектом (выраженность боли и припухлости суставов быстро уменьшились). В течение последующих 10 лет продолжал постоянно принимать преднизолон в дозе 5-15 мг/сут, НПВС (в основном диклофенак в дозе 100-150 мг/сут). Предпринимались неоднократные попытки назначения базисных препаратов (сульфасалазина, плаквенила*, метотрексата, циклофосфана*, солей золота), однако в сроки от нескольких дней до нескольких недель препараты отменялись (или в связи с развитием побочных реакций, или самостоятельно - при отсутствии объективных причин для отмены). В течение всего периода болезни периодически отмечались артриты проксимальных межфаланговых, коленных, голеностопных и локтевых суставов, боль при жевании в височно-нижнечелюстных суставах, утренняя скованность, субфебрильная лихорадка. Определялся положительный РФ, СОЭ колебалась в пределах 30-50 мм/ч. В последние месяцы возникли нарушениямочеиспускания (преимущественно никтурия), тошнота, снижение аппетита. В анализах (в поликлинике по месту жительства): протеинурия - 0,33 %. Госпитализирован в ревматологическое отделение для оценки степени активности заболевания и коррекции терапии. Наследственность: дядя страдает РА.

При осмотре: состояние средней тяжести, конституция нормостеническая, обычного питания. Рост - 178 см. Вес - 72 кг. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Слизистые бледнорозовой окраски, чистые. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия межостных мышц кистей и мышц передней поверхности бедер. Дефигурация пястнофаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных суставов с обеих сторон за счет экссудативных и пролиферативных явлений. Подкожные узелки (размером с фасоль) на разгибательной поверхности правого и левого предплечий. Сгибательные контрактуры локтевых суставов. Ульнарная девиация кистей. Деформация пальцев кистей по типу «бутоньерки». Молоточкообразная деформация пальцев стоп, подвывихи в области плюснефаланговых суставов. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 76 в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется; перкуторно ее размеры: 10x4,5 см. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез: до 10 раз за сутки, ночной - 4-5 раз. Пастозность нижней трети голеней.

Клинический анализ крови:НЬ -120 г/л;эритроциты -4,07х10¹²/л; лейкоциты - 7,2х10⁹/л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 17 %, моноциты - 10 %, эозинофилы - 3 %; тромбоциты - 310х10⁹/л; СОЭ - 26 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,6 ммоль/л, креатинин - 217 мкмоль/л, мочевина - 16,4 ммоль/л, общий белок - 60 г/л, альбумины - 41,1 %, γ-глобулины - 15,6 %, АЛТ - 18 Ед/л, АСТ - 24 Ед/л, железо - 7,6 мкмоль/л, кальций - 1,9 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л. СРБ - 0,3 мг % (N - до 2,0 мг%);

Иммунологический анализ крови: титр РФ (латекс-тест) - 1/40; циркулирующие иммунные комплексы - 110 единиц оптической плотности (N - до 130 единиц оптической плотности).

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1006, глюкоза отсутствует, белок - 1,0 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, цилиндры и эритроциты отсутствуют.

Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп: утолщены мягкие ткани в области ряда суставов кистей и стоп. Выраженный распространенный остеопороз. Эрозии суставных поверхностей кистей и дистальных отделов стоп. Подвывихи ряда пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов. Значительно сужены щели суставов кистей и стоп. Анкилоз отдельных межзапястных суставов.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие патоморфологические изменения можно обнаружить в ткани узелков на разгибательной поверхности предплечий?

3.Назовите характерные для РА деформации, имеющиеся у данного больного.

4.Развитие какого осложнения РА со стороны почек можно ожидать у данного больного? Какие анамнестические факторы могли способствовать возникновению данного осложнения?

5.Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо для подтверждения наличия патологического процесса в почках? Какие результаты вы ожидаете получить?

6.Какова тактика дальнейшего ведения больного?

Клиническая задача №3

Больная Е., 31 год, почтальон.

Жалобы при поступлении: на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов, на боли при жевании, на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14–15 ч дня, на субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 мес., выраженную общую слабость.

Анамнез заболевания: около 7 мес. назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала метамизол натрий без существенного эффекта. Состояние ухудшилось в последние 4 мес. (скованность, субфебрилитет, похудание), значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы. По совету соседки принимала ацетилсалициловую кислоту, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД – 17/мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС – 78/мин. АД – 132 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин – 99,4 г/л, лейкоциты – 9,1 тыс., тромбоциты – 519 тыс., СОЭ – 46 мл/ч. Электрофорез белков: альбумины – 43,7%, глобулины:

α1 – 4,9%, α2 – 12,8%, β – 12,4%, γ – 26,2%. С-реактивный белок +++, фибриноген – 4,38 мг/дл, реакция Ваалера – Роуза – 1:1028. Железо – 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II–III пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II–IV слева и II–III пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозий и язв не выявлено.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение и обоснуйте его.

 

 Ответы на задания тестового контроля

Тесты исходного уровня		Итоговые тестовые задания
		Вариант 1		Вариант 2
1	А,Д	1	Б	1	А, Б,В, Г, Д
2	Б,Г	2	Б, В, Д	2	Б, Г
3	Б, В	3	А, Г, Д	3	А,б,г
4	А, В, Г	4	А, Б, Г	4	Д
5	А,В, Г, Д	5	А, В	5	В
6	Б, Д	6	А	6	Б
7	А, Д	7	Б, Г, Д	7	А, Б, В, Д
8	Б, Д	8	А, В	8	А
9	В	9	Б, Г	9	А
10	А, В	10	Г	10	Б
		11	Б, В, Г	11	А, Б, В, Г
		12	А, Б, Г	12	А, В
		13	Б, Д	13	А,Б
		14	Б	14	А, Б, В, Г
		15	Б, Г, Д	15	А, Б, В, Г, Д
		16	А, Г, Д	16	А, Б, В, Г, Д
		17	А, Д	17	А, Б, В, Г
		18	А, Б	18	А, Б, В, Д
		19	В	19	А, Б, В, Г
		20	А, Б, Г	20	А, Б, В, Г, Д

Задача № 1

1..Клинический диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, 3 рентгенологической стадии, III степени активности с систем-ными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.

2. Диагноз поставлен на основании утренней скованности, симметричного артрита мелких суставов кистей, Р фактора, рентгенологических данных.

3. Длительный приём диклофенака спровоцировал развитие язвы желудка. Для потверждения необходиа ФГДС.

4. Возможным пусковым механизмом развития болезни явились беременность и роды.

5. Необходимо лечение язвы желудка-ингибиторы протнонной помпы. Затем в качестве базисной терапии метотрексат с фолиевой кислотой.

Задача №2:

1.Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, развёрнутая стадия, серопозитивный,3 рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.

2. План лечения: учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон в виде пульс терапии 250 мг в\в капельно на 200 мл физ. раствора №3, метотрексат 15 мг/нед. в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20мг/сут.

3.Ульнарная девиация кистей. Деформация пальцев кистей по типу «бутоньерки». Молоточко-образная деформация пальцев стоп, подвывихи в области плюснефаланговых суставов.

4.Амилоидоз почек.

5. Для потверждения неободимо провести биопсию почек.

6.Возможно назначение биологических генно-инженерных препаратов.

Задача №3:

1.Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.

2. План лечения: учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг/нед. в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20–40 мг/сут.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература

1.Ревматология: национальное руководство / под ред.Е. Л. Насонова, В. А.Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 714 с.

2.Бадокин В.В.,Алекберова Е.С, Гусева Н.Г.Ревматология. Клинические лекции.Руководство для врачей. – М, «Литтерра» 2014. – 5У86 с.

3. Ревматология. Клинические рекомендации. Е.Л. Насонов.- Москва. «ГЭОТАР-Медиа» 2017

 

Дополнительная литература

1. Зборовская И.А., Ханов А.Г.,Капустина Е.А.Учебник практической ревматологии. Руководство для врачей. –Ростов-на- Дону 2016

2. Насонов Е.Л. Метотрексат. Перспективы применения в ревматологии.- М., 2009.-196с.

 

Литература, используемая авторами:

1. В. И. Мазуров, О. М. Лесняк. Ревматология. Фармакотерапия без ошибок.–Москва ООО «Е-нотто» 2017

2. Eular Compendium on Reumatic Diseases \Ed.J.W.Bijlsma.-2009.-825 p