Физиологические изменения во время сна

 

М.М. Манассеина, автор одной из первых монографий о сне, вышедшей в 1892 году, справедливо подчеркивала, что "во время сна прекращается только сознание в человеке, все же остальные функции если не усиливаются, то во всяком случае продолжаются, хотя бы в ослабленном виде..." С некоторыми оговорками можно сказать, что эта мысль ничуть не устарела. [3, стр. 57]

Как только мы начинаем засыпать, вегетативная система наша перестраивается - именно перестраивается, а не "ослабевает". Дыхание делается более редким (превращаясь у мужчин из брюшного в грудное), выдох становится пассивным и долгим. Дышим мы громче, чем во время бодрствования, но не так глубоко. Количество углекислого газа в альвеолах увеличивается, но содержание кислорода остается прежним. В дельта-сне дыхание замедляется еще больше; иногда оно бывает неритмичным; возможно, это отражение психической деятельности, а возможно, и работы внутренних органов. Но вот уже и быстрый сон - дыхание неритмичное, с остановками, то медленное, то частое. Тут уж причина перебоев ясна: мы смотрим сон, мы увлечены. [3, стр. 57]

Сходные перемены наблюдаются и в сердечнососудистой системе. При погружении в медленный сон пульс становится реже, артериальное давление ниже, кровь замедляет свое течение. Относительным постоянством эти показатели отличаются лишь в глубоком сне, а в стадиях дремоты и сонных веретен колеблются; давление же изменяется при переходе от одной стадии к другой. Начало дельта-сна знаменуется учащением пульса, а начало быстрого - аритмией, давление подскакивает вверх. У динамики кровотока более сложный "сюжет": кровенаполнение мозга усиливается в быстром сне, но в некоторых отделах мозга кровь циркулирует довольно интенсивно и во время медленного; возможно, это связано с локальным повышением мозгового метаболизма. [3, стр. 57-58]

Температура тела выпадает из общей схемы: не колеблясь и не реагируя на смену фаз сна, она ночью снижается так же неумолимо, как и у первых амфибий, выползших из океана наружу. У женщин она достигает 35,7° С, а у мужчин 34,9° С. [3, стр. 58]

Зато температура мозга неукоснительно следует за фазами сна: в медленном сне она снижается, а в быстром повышается и часто превосходит температуру, присущую мозгу в состоянии бодрствования. Одни считают, что причина тому усиленный мозговой метаболизм в быстром сне; другие думают, что благодаря сжатию периферических сосудов в мозг поступает больше крови и она приносит с собой избыток тепла. [3, стр. 58]

Во сне прекращается потоотделение на ладонях, которое, как всем хорошо известно, служит верным признаком волнения (в бодрствовании!), а потоотделение на всей прочей поверхности тела увеличивается пропорционально глубине сна. Но как только наступает быстрый сон, оно начинает уменьшаться. Любопытно, что в быстром сне человек потеет меньше даже во время жары. Упомянем также о кожно-гальванической реакции, отражающей всевозможные внутренние волнения. В дельта-сне она становится почти непрерывной. Без нее не обходятся ни миокло-нические подергивания, ни крупные движения тела. Ослабевает кожно-гальваническая реакция лишь в быстром сне. Не правда ли странно, что самый главный показатель взволнованности покидает сцену в разгар сновидений? Что ж, быстрый сон недаром прозвали парадоксальным. [3, стр. 58-59]

Изучая вегетатику сна, физиолог обращает внимание и на ширину зрачков спящего. В медленном сне зрачки сужены, в быстром расширены. Во сне меньше выделяется слез; вот отчего, когда нам хочется спать, мы трем глаза, а утром их продираем. Уменьшается и выделение слюны; во рту становится сухо, и ночью нам часто хочется пить. А желудок? Он, конечно, не остается в стороне от общих перемен. В медленном сне его двигательная активность снижается, в быстром повышается: пища переваривается под аккомпанемент сновидений. Впрочем, тут, кажется, преобладает иная закономерность: часа через три после начала сна начинаются так называемые большие движения желудка, а дальше они только усиливаются. [3, стр. 59]

Остромысленский писал, что во сне не спят центры дыхания и кровообращения, находящиеся в мозге, не спят центры речи, ибо во сне мы разговариваем, не спят центры внимания, слуха, обоняния, не спит, наконец, мозжечок, о чем свидетельствуют чудеса эквилибристики, проявляемые лунатиками. Что же тогда спит? Только центры, "в которых сосредоточено наше сознание". Простим автору неловкое по нынешним временам слово "сосредоточено" и поищем "центр", который бы спал во время сна. Вряд ли мы найдем его, даже отделы, имеющие непосредственное отношение к сознанию, не спят. Да и само сознание - спит ли оно? В противном случае все образы наших сновидений были бы достоянием лишь бессознательной памяти. Похоже на то, что в терминах сна или бодрствования наши "центры мозга" описывать нельзя: спим или бодрствуем мы, а они в этом участвуют. Лучше говорить о той или иной степени их активности. [3, стр. 59-60]

 

Рис. 1 Исследования ученых показали, что в формировании процесса сна участвуют все или почти все глубокие структуры мозга

Функции сна

 

Сон испокон веков считался лучшим средством для восстановления сил, физических и душевных. Это нашло отражение во многих поговорках, таких как: "Утро вечера мудренее", "С горем переспать - горя не видать" и т.п. Но никакого серьезного научного обоснования эта гипотеза восстановительной функции сна не имела до второй половины XX века, когда появились методы объективного исследования сна и была установлена его физиологическая сущность. [10]

К функциям сна изначально было два противоположных подхода.

И.П. Павлов считал, что сон является лишь восстановительным процессом, благодаря тому, что нейроны мозга во время процесса сна снижают свою активность, и так сказать, отдыхают, а сновидения, в принципе, мешают данному процессу восстановления и являются лишь побочным эффектов снижения активности мозговых структур.

Другим же, противоположным мнением, было мнение Зигмунда Фрейда. Он как раз таки основную роль в процессе сна приписывал сновидениям, считая, что через них организм хоть как-то осознает свои вытесненные желания, а это в свою очередь приводит к снижению эмоциональной возбудимости и выполняет защитную роль для нашей психики.

Как можно видеть, представления И.П. Павлова носили в основном физиологический, а представления Фрейда - психологический характер.

Психофизиологический подход к проблеме сна и сновидений стал возможен только при появлении современных методов исследования.

Как описывает Ротенберг В.С. в своем труде "Адаптивная функция сна", исследователи выделили ряд функций сна, благодаря следующим методам:

·   депривация (подавление, устранение) отдельных стадий сна;

·   естественные и экспериментальные условия жизни и деятельности;

·   действие биологически активных и лекарственных веществ;

·   анализ особенностей сна при различных патологических состояниях, при психических, соматических и невралгических заболеваниях.

А теперь перейдем непосредственно к этим функциям и кратко их перечислим.

1. Сон обеспечивает отдых организма.

2. Сон играет важную роль впроцессах метаболизма. Вовремя медленного сна высвобождается гормон роста. Быстрыйсон: восстановление пластичности нейронов, иобогащениеих кислородом; биосинтез белков иРНК нейронов.

3. Сон способствует переработке ихранению информации. Сон (особенно медленный) облегчает закрепление изученного материала, быстрый сон реализует подсознательные модели ожидаемых событий. Последнее обстоятельство может служить одной изпричин феномена дежавю.

4. Сон- это приспособление организма кизменению освещенности (день-ночь).

5. Сон восстанавливает иммунитет.

Нормальная продолжительность сна у разных людей сильно варьирует - от 4-5 часов, до 10-12. Т.е. существуют здоровые короткоспящие и долгоспящие люди. Основным показателем нормы сна является чувство отдыха после него, когда неспособность хорошо спать нарушает работоспособность в дневное время или вызывает чрезмерную сонливость. Если это происходит, то можно говорить о нарушении цикла сон-бодрствование, чаще всего их называют нарушениями сна. И как раз таки им и будет посвящена самая объемная глава данной курсовой работы, к которой мы сейчас и приступаем.

 

 

ГЛАВА III. НАРУШЕНИЯ СНА

Нарушения сна - это такие состояния, при которых трудно засыпать, сон короткий и прерывистый, а после сна отсутствует ощущение отдыха. Оно проявляется и поздним засыпанием, и сокращением длительности сна, и многократным прерыванием сна в течение ночи. Сон нарушается и качественно - становится более поверхностным, сокращается продолжительность глубокого сна, нарушается соотношение между фазами сна, сопровождающегося сновидениями и без сновидений. Наступает дневная сонливость, слабость, ощущение разбитости, снижение работоспособности.

Все вышеописанные признаки встречаются в самых разнообразных нарушениях сна, которых существует огромное количество, и они достаточно распространены.

Нарушения сна охватывают от 28 % до 45 % популяции, являясь для половины из них существенной клинической проблемой, требующей специальной диагностики и лечения. [13, стр. 390]

Именно им и посвящена эта курсовая работа. В этой достаточно объемной главе мы рассмотрим разные классификации нарушений сна и сразу же после них приступим к описанию самых основных их видов. Завершим же данную главу мы советами, как сохранить нормальный сон и информацией по лечению нарушений сна.

Классификации нарушений сна

 

Международная классификация расстройств сна и бодрствования включает:

·   диссомнии;

·   парасомнии;

·   нарушения сна, связанные с другими заболеваниями;

·   предполагаемые болезни сна.

Диссомния определяется как расстройство, связанное с трудностями инцциации и поддержания сна, или с избыточной дневной сонливостью.

Классификацию диссомний можно составить в зависимости от причин их возникновения. Она представлена в таблице 3.

 

Таблица 3. Классификация диссомний по причинам возникновения

Диссомнии
Связанные с внутренними причинами	Связанные с внешними причинами	Связанные с расстройствами циркадианных ритмов
Психофизиологическая инсомния	Неадекватная гигиена сна	Синдром смены часовых поясов
Искаженное восприятие сна	Расстройства сна, обусловленные внешними причинами	Расстройства сна, связанные со сменной работой
Идиопатическая инсомния	Высотная инсомния;	Нерегулярный цикл "сон-бодрствование"
Нарколепсия	Транзиторная психофизиологическая инсомния	Синдром отставленной фазы сна
Возвратная гиперсомния	Синдром недостаточности сна	Синдром преждевременной фазы сна
Идиопатическая гиперсомния	Инсомния у детей	Цикл "сон-бодрствование", отличающийся от 24-часового
Посттравматическая гиперсомния	Расстройства засыпания, связанные с отсутствием подходящих условий
Обструктивный синдром апное во сне	Инсомния, связанная с пищевой аллергией
Центральный синдром апное во сне	Синдром, ночного нарушения пищевого (питьевого) поведения
Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции	Расстройства сна, связанные со снотворными препаратами
Синдром периодических движений конечностей	Расстройства сна, связанные с применением стимулирующих препаратов
Синдром "беспокойных ног"	Расстройства сна, связанные с приемом алкоголя
	Расстройства сна, связанные с токсическими факторами

 

Также диссомнии разделяют с точки зрения синдромологического подхода. Диссомнии классифицируют на:

) инсомнии - нарушения состояния сна;

) гиперсомнии - нарушения состояния бодрствования.

Подробней эта классификация представлена в таблице 2.

Таблица 2. Классификация диссомний

Диссомнии
Инсомнии	Гиперсомнии
1. По течению	1. Нарколепсия
- Острые	2. Синдром Клейна-Левина
- Подострые	3. Синдром периодической спячки
- Хронические	4. Идиопатическая гиперсомния
2. По степени выраженности	5. Психофизиологическая гиперсомния
- Слабо выраженные	6. Невротическая гиперсомния
- Средне выраженные - Выраженные	7. Гиперсомния при эндогенных психических заболеваниях
	8. Лекарственная гиперосния
3. Клиническая феменология	9. Апния (синдром сонного апноэ)
- Пресомнические - Интрасомнические - Постсомнические	10. Гиперсомния, связанная с нарушениями привычного ритма сон-бодрстование
	11. Конституционно обусловленный удлиненный ночной сон 12. Пикквинский синдром

 

Как мы уже упомянули помимо диссомний, среди нарушений сна выделяют парасомнии.

Парасомнии - двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, которые возникают в специфической связи с процессом сна. [8]

Международная классификация расстройств сна среди парасомний выделяют следующие виды, представленные в таблице 4:

Таблица 4. Классификация парасомний

Парасомнии

1. Связанные с нарушениями пробуждения

– Снохождение – Ночные страхи – Сонное опьянение

2. Связанные с расстройством перехода состояния сон-бодрствование

– Сноговорение – Ночные крампи (болезненные спазмы) в ногах – Ритмические двигательные расстройства – Вздрагивания во сне

3. Связанные с фазой быстрого сна (ФБС)

– Ночные кошмары – Сонный паралич – Нарушение эрекции во сне – Нарушения сердечного ритма во время ФБС – Нарушения поведения, связанные с ФБС

4. Другие

– Бруксизм – Ночной энурез – Первичный храп – Синдром нарушения глотания – Внезапная необъяснимая смерть – Синдром внезапной младенческой смерти – Младенческое апноэ – Другие неуточненные парасомнии

 

Инсомнии

Бессонница (инсомния) - это расстройство сна, которое характеризуется неспособностью заснуть в течение значительного периода времени ночью. Люди, страдающие от бессонницы (insomnia), обычно не могут закрыть глаза больше чем на несколько минут, ворочаются и никак не могут найти того самого положения, в котором они смогут заснуть. [11]

Инсомния - это неудовлетворенность сном, бессонница. Бессонница является наиболее частой жалобой при нарушениях сна, при этом у пациентов имеется чувство недостаточности качества либо восстановительной функции сна. Бессонница может являться синдромом проявления целого ряда заболеваний либо развиваться в отсутствие видимой причины. [6]

В современной международной классификации расстройств сна инсомния определяется как нарушение засыпания, поддержания сна, раннего пробуждения или сна, не приносящего должного восстановления и освежения, несмотря на наличие достаточного количества времени, и условий для сна, нарушения, приводящего к снижению качества бодрствования и дневной деятельности. [6]

Классификацию инсомний можно наблюдать чуть выше, в таблице 2. Чуть подробней остановимся на трех видах инсомнии, которых выделяют при клинической феменологии. А именно:

.   Пресомнические инсомнии

.   Интрасомнические инсомнии

.   Постсомнические инсомнии

Пресомнические расстройства - это трудности начала сна; при этом наиболее частой жалобой являются затруднения засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". [13, стр. 393]

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного", "неглубокого" сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, алгии и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, позывов к мочеиспусканию). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. [13, стр. 394]

Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна. [13, стр. 394]

Яхно Н.Н. выделил следующие основные причины инсомнии:

·   Стресс;

·   Неврозы;

·   Психические заболевания;

·   Соматические заболевания;

·   Психотропные препараты,

·   Алкоголь;

·   Токсические факторы;

·   Эндокринно-обменные заболевания;

·   Органические заболевания мозга;

·   Синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне", двигательные нарушения во сне);

·   Болевые феномены;

·   Внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.);

·   Сменная работа;

·   Перемена часовых поясов;

·   Нарушенная гигиена сна;

·   Конституционально обусловленное укорочение ночного сна.

Также существуют и факторы риска появления данного нарушения. Ими являются:

·   Пожилой возраст.

·   Женский пол.

·   Продолжительность сна менее 5 часов.

·   Низкий уровень образования.

·   Отсутствие работы.

·   Разрывы межличностных отношений и супружеские разводы.

·   Психологические и психиатрические нарушения.

·   Соматические заболевания.

В свою очередь стойкая бессонница увеличивает риск развития депрессии, злоупотребления наркотическими веществами и тревожных расстройств.

 

Гиперсомнии

Гиперсомния определяется как расстройство, связанное с избыточной дневной сонливостью. Патологическая сонливость является частым проявлением патологии мозга. [13, стр. 399]

Все нарушения сна, которые входят в гиперсомнию, мы перечислили в параграфе, посвященном классификации нарушений. Теперь несколько подробней рассмотрим некоторые из них.

Нарколепсия

Частота встречаемости в популяции нарколепсии колеблется между 0,04-0,6 %. Заболевание может начаться в возрасте от 5 до 50 лет, однако чаще оно дебютирует до 30 лет. [13, стр. 399]

Нарколепсия представлена следующими клиническими проявлениями:

.   Приступы дневных засыпании;

.   Катаплексия;

.   Нарушения ночного сна;

.   Гипнагогические галлюцинации;

.   Катаплексия засыпания и пробуждения ("сонный паралич").

) Неотвратимые приступы засыпания - первый из пяти признаков нарколепсии. Норма - от трех до десяти приступов в день. …Засыпание провоцируется всем, чем угодно, - монотонной работой, обильной едой и просто жеванием, излишним теплом, сидячим положением, музыкой, телевизором, докладом на собрании - всем, что способно усыпить и нормального человека, но только способно, а тут усыпит наверняка. Кто уснул на ходу, тот просыпается быстро, наткнувшись на кого-нибудь или на что-нибудь; на работе его разбудит телефонный звонок или посетитель. Но если приступ застанет больного дома, да еще в удобном положении, он погрузится в обычный сон, который будет длиться до следующего утра. Перед приступом движения у больного становятся неуверенными, он похож на пьяного; разбудить его нетрудно: удивительным образом он умеет тут же включаться в прерванное занятие. [3, стр. 135-136]

) Катаплексия (в переводе с греческого означает - "удар вниз"). Человек внезапно, посреди разговора, умолкает, из рук его выпадает вилка, ручка - что бы он ни держал, у него подкашиваются ноги. Сознание не покидает его, но происходит внезапная потеря мышечного тонуса во всех поперечно-полосатых мышцах или в отдельных группах мышц. При "развернутом" приступе больной не в силах пошевелить ни рукой, ни ногой, язык не повинуется ему, голова его безвольно никнет, при частичном - у него подгибаются ноги, опускается поднятая рука, заплетается язык, отвисает челюсть. Приступ может тут же и прекратиться: иногда больной даже не успевает упасть, а, выронив книгу из рук, ловко подхватывает ее у самого пола. У одних приступ повторяется много раз в сутки, у других - раз в неделю или даже раз в месяц. [3, стр. 137]

Катаплексию часто вызывает переживание ярких эмоций, при этом как и положительных - радость, смех, приятное ожидание, так и отрицательных - ужас, испуг, отчаяние.

) Нарушение ночного сна. Встречаются в 50 % случаев. Чаще всего это выражается в пробуждениях среди ночи, устрашающих сновидениях, трудности засыпания после пробуждений.

) Гипнагогические галлюцинации (галлюцинации засыпания), как правило, страшные и неприятные. Больному кажется, что по его телу бегают мыши или крысы, его преследуют уродливые чудовища. Он встает, зажигает свет и вновь ложится. Некоторые, спасаясь от видений, предпочитают засыпать сидя. [3, стр.138]

) Катаплексия пробуждения и засыпания ("сонный паралич") проявляется невозможностью осуществить какое-либо движение и произнести слово перед засыпанием или после пробуждения. Состояние длится секунды, редко несколько минут и мгновенно исчезает, как только удается совершить какое-либо изолированное движение. Практически отсутствует при пробуждении из дневных засыпаний. [13, стр. 400]

Одновременно все указанные проявления встречаются довольно редко. Для клинической диагностики достаточно сочетание дневных засыпаний с одним или двумя из перечисленных выше клинических симптомов. [13, стр. 399]

Если налицо все пять признаков, нарколепсию считают полисимптомной, если только сонливость - моносимптомной. [3, стр. 139-140]

Нарколепсия повторяется в семьях, и есть данные, что восприимчивость к этой болезни обусловлена конкретным геном или комбинацией генов. [1]

Синдром Клейне-Левина

Клинические особенности этого синдрома определяются сочетанием приступов спячки с повышенным голодом и психопатологическими расстройствами. Во время приступа больные прожорливы, однако это не булимия, а неконтролируемое желание есть (мегалофагия), отсутствует целенаправленное пищевое поведение, пациенты съедают пищу, которая находится у них под руками. Психопатологические расстройства могут проявляться до приступа (растерянность, беспокойство, эйфория, галлюцинации, иллюзии, шизофреноподобные состояния) и при периодических пробуждениях в период спячки (мотивационные расстройства, агрессия, гиперсексуальность, психомоторное возбуждение, спутанность). Могут возникать и вегетативные расстройства - гипергидроз, акроцианоз и др. [13, стр. 402]

Длительность приступа чаще всего составляет несколько дней, редко несколько недель. Средний интервал между приступами около 6 мес. Чаще синдром проявляется в пубертатном возрасте у юношей; у девушек он иногда закономерно связан с менструальным циклом (предполагается роль нарушения обмена прогестерона). С возрастом приступы самостоятельно исчезают. [13, стр. 402]

Этиология недостаточно ясна. Очевидна связь с нейроэндокринной перестройкой (пубертат). Большинство авторов связывают синдром Клейне-Левина с дисфункцией гипоталамуса. [13, стр. 402]

Синдром периодической спячки

Достаточно длительные периоды сна (от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев) определяются как периодические спячки. По своей природе они двояки:

·   спячки на фоне органического поражения мозга;

·   спячки психогенной природы.

Чаще встречаются психогенные (истерические) спячки. Клинически они характеризуются сохранностью сухожильных рефлексов, значительным сопротивлением больного при пассивном открывании глаз и особенно отчетливой вегетативной активацией: тахикардией, повышением температуры тела, гипергидрозом ладоней. Контроль за мочеиспусканием и дефекацией не нарушается. У большинства больных обнаруживаются различные психогенные истерические сенсомоторные дефекты, стигмы. [13, стр. 402]

Идиопатическая гиперсомния

Впервые описана в 1976г. Б. Ротом. Включает в себя следующие проявления:

·   дневная сонливость;

·   засыпания только в спокойной обстановке;

·   отсутствие выраженной императивности;

·   эпизоды дневного сна;

·   углубление и удлинение (до 10-12ч) ночного сна;

·   состояние "сонного опьянения" - плохое самочувствие после сна (от 30 мин до 1 ч).

Чаще наблюдается у молодых лиц в возрасте от 15 до 30 лет. Обычно у больных представлены все симптомы.

Анализ особенностей личности и актуального психического состояния выявил у больных астенодепрессивные, тревожнодепрессивные, ипохондрические и истерические проявления... Все эти данные ставят вопрос о связи этой формы гиперсомнии с невротическими состояниями. [13, стр. 403]