VIII. Лечение в остром периоде ОКСбпST

8.1. Медикаментозное лечение

                          8.1.1. Обезболивание

Для обезболивания больных с ОКСбпST следует использовать внутривенное введение наркотического анальгетика, предпочтительно морфина. Морфин обладает обезболивающим и анксиолитическим эффектами, вызывает венодилатацию, может немного уменьшить ЧСС за счет увеличения тонуса вагуса и понизить АД. 

Внутривенное введение наркотического анальгетика при ОКСбпST стоит рассматривать в случаях, когда болевой синдром, связанный с ишемией миокарда, сохраняется после приема нитроглицерина. Дополнительные основания к применению морфина – выраженное возбуждение, удушье, признаки застоя в легких.

При введении морфина необходимо уделить особое внимание безопасности. Рекомендуется разводить препарат в 10-20 мл физиологического раствора и вводить внутривенно небольшими порциями (болюсами), постоянно оценивая достигнутый эффект, а также наличие и выраженность побочных проявлений (например, первоначально 1-5 мг, при необходимости повторно через 5-30 минут). Наиболее серьезные побочные эффекты морфина – артериальная гипотония и угнетение дыхания. Воздействие морфина устраняется налоксоном (0,4-2,0 мг внутривенно). 

Морфин может замедлить начало действия современных антиагрегантов для приёма внутрь (клопидогрела, тикагрелора) за счет замедления их всасывания в кишечнике. Однако нет оснований из-за этого отказываться от использования наркотических анальгетиков в случаях, когда к ним есть соответствующие показания.

 

A нтиишемическое лечение

Общие подходы

Цель антиишемического лечения – уменьшить потребность миокарда в кислороде и/или увеличить доставку кислорода к миокарду. Этого можно добиться за счет уменьшения ЧСС, нормализации АД, уменьшения преднагрузки и снижения сократимости миокарда, а также поддержания достаточного насыщения артериальной крови кислородом и коронарной дилатации. Если имеется явный фактор, способный спровоцировать или усугубить ишемию миокарда (например, приступ тахиаритмии, необычно высокое или низкое АД, декомпенсация СН, выраженная анемия, гипоксемия, гипертермия), следует его как можно быстрее устранить, а если это невозможно – максимально уменьшить его воздействие. Простейший способ понизить потребность миокарда в кислороде – ограничить двигательную активность за счет постельного режима и уменьшить уровень стресса за счет создания спокойной обстановки и психологического комфорта для больного.

В случаях, когда боль быстро не исчезает на фоне антиишемического лечения, необходима срочная коронарная ангиография вне зависимости от наличия или отсутствия изменений на ЭКГ и уровня сердечного тропонина в крови.

 

Нитраты

 

Сублингвальное использование быстродействующих нитратов рекомендуется для облегчения симптомов, связанных с ишемией миокарда [ класс I, уровень C]. Больной должен принять под язык таблетку нитроглицерина, содержащую 0,3-0,4 мг действующего вещества, и при необходимости повторить этот прием дважды с интервалом в 5 минут. После этого следует оценить целесообразность начала внутривенной инфузии нитратов.

Внутривенная инфузия нитратов показана при сохранении симптомов ишемии миокарда, а также у больных с возобновляющейся стенокардией, при признаках СН или неконтролируемой артериальной гипертензии [ класс I,уровень C ]. При внутривенном введении доза нитратов осторожно титруется под контролем АД до исчезновения или хотя бы существенного уменьшения симптомов (стенокардии и одышки) или снижения систолического АД на 10-15% при исходно нормальном АД и на 25-30% при артериальной гипертензии (но не ниже 95 мм рт. ст.).  Увеличению дозы нитратов может препятствовать возникновение выраженной головной боли или артериальной гипотонии.

Если длительность внутривенной инфузии нитратов превышает 24 часа, для поддержания эффективности лечения может потребоваться увеличение дозы.

Нитраты можно использовать при подозрении на вазоспастическую стенокардию и у больных с доказанной вазоспастической стенокардией [ класс IIa,уровеньB].  

Нитраты не следует применять у больных с артериальной гипотонией, а также у недавно принявших ингибитор фосфодиэстеразы V (силденафил или варденафил в ближайшие 24 часа, тадалафил – в ближайшие 48 часов) [ класс III, уровень B]. Ориентировочные дозы нитроглицерина приведены в Приложении 8.

 

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы способствуют уменьшению ишемии миокарда за счет устранения влияния катехоламинов на сердце, снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда. Бета-адреноблокаторов при раннем использовании улучшают прогноз при ОКС, включая ОКСбпST, кроме больных с высоким риском развития кардиогенного шока. Положительное влияние раннего начала использования бета-адреноблокаторов на прогноз наиболее очевидно при ИМ.

При отсутствии противопоказаний прием внутрь бета-адреноблокаторов, не обладающих внутренней симпатомиметической активностью, следует начать в первые часы лечения ОКСбпST [ класс I, уровень А] и продолжать их применение в дальнейшем[класс I, уровень B]. Если в указанные сроки применить бета-адреноблокаторы не удается из-за противопоказаний, состояние больного надо регулярно оценивать и при исчезновении ограничивающих факторов начать титровать дозу одного из препаратов этой группы [класс I, уровень C].

У больных, которые раньше получали бета-адреноблокаторы, их прием рекомендуется продолжить, если нет выраженной СН [ класс I, уровень C ]. У стабилизированных больных с СН и ФВ ЛЖ <40% рекомендуется продолжить применение или начать использовать один из трех бета-адреноблокаторов: метопролола сукцината с замедленным высвобождением действующего вещества, карведилола или бисопролола и при хорошей переносимости стремиться достичь целевых доз, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз.

Срочное начало лечения бета-адреноблокаторами надо рассматривать у больных с сохраняющимися симптомами ишемии миокарда, не имеющих противопоказаний к их применению [класс I, уровень В]. Если необходим быстрый и контролируемый симптоматический эффект (сохраняющаяся выраженная ишемия миокарда, артериальная гипертензии, тахиаритмия, злокачественные желудочковые нарушения ритма) первую дозу желательно ввести внутривенно [ класс I, уровень C ].

Лечение бета-адреноблокаторами (в особенности их внутривенное введение) не следует начинать при наличии СН (включая признаки низкого сердечного выброса), повышенной опасности развития кардиогенного шока (сочетание возраста >70 лет, ЧСС >110 в мин, систолического АД <120 мм рт. ст., длительного срока после возникновения ИМ), продолжительности интервала PQ >0,24 сек, АВ-блокад 2 или 3 степени без установленного электрокардиоститмулятора, сохраняющемся бронхоспазме. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких без сохраняющегося бронхоспазма не являются абсолютными противопоказаниями к бета-адреноблокаторам. В этих случаях преимущества за кардиоселективными бета-адреноблокаторами и начинать лечение следует с низких доз.

Бета-адреноблокаторы не следует использовать при подозрении на вазоспастическую стенокардию [класс IIa, уровень B]или на фоне действия кокаина. 

Сведения о препаратах этой группы и их ориентировочных дозах приведены в Приложении 7.