V. Дифференциальный диагноз при ОКСбпST

 

У больных, доставленных в стационар с остро возникшей болью в грудной клетке, ожидаемая частота выявления заболеваний сердца, отличных от ОКС, составляет 15%, а частота несердечных заболеваний, ставших причиной возникновения симптомов, похожих на ОКС, может доходить до 50%. Соответственно, на практике у большинства больных с возможным ОКСбпST в итоге может быть диагностировано иное, в основном несердечное заболевание. Подобное положение вещей является следствием невозможности достаточно точной дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе и не должно a priori расцениваться как врачебная ошибка.

При остро возникшей боли в грудной клетке дифференциальный диагноз ОКС надо проводить со следующими заболеваниями и состояниями:

1. Сердечно-сосудистые: миокардит, кардиомиопатии, тахиаритмии, острая СН, гипертензивный криз, аортальный стеноз, стресс-индуцированная кардиомиопатия Тако-Тсубо, травма сердца.

2. Легочные: тромбоэмболия легочных артерий, пневмоторакс, бронхит, пневмония, плеврит.

3. Патология внесердечных сосудов: расслоение аорты, аневризма аорты, инсульт.

4. Желудочно-кишечные: эзофагит, пищеводный рефлюкс, спазм пищевода, пептическая язва, гастрит, панкреатит, холецистит.

5. Ортопедические: мышечно-скелетные заболевания, перелом ребер, повреждение или воспаление мышц, остеохондрит, патология позвоночника.

6. Прочие: эмоциональные расстройства с повышенным беспокойством, опоясывающий лишай, анемия.

Ряд заболеваний сердца сопровождается и симптомами, похожими на ОКС, и изменениями на ЭКГ, и повышением уровня сердечного тропонина в крови. Среди них пери-миокардит, стресс-индуцированная кардиомиопатия Тако-Тсубо, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелый аортальный стеноз или выраженная аортальная регургитация. Возникновение инсульта тоже может сопровождаться изменениями на ЭКГ, появлением нарушений сократимости и повышением уровня сердечного тропонина в крови.

Стратификация риска при ОКСбпST

Сроки оценки риска неблагоприятного исхода при ОКСбп ST

 

Ранние сроки заболевания. Цель первоначальной оценки больного – определить, насколько симптомы и другие проявления заболевания связаны с ОКСбпST и насколько велика вероятность неблагоприятного течения заболевания. Последнее требует совокупного анализа клинических данных, ЭКГ, результатов определения сердечного тропонина в крови и методик выявления ишемии с помощью визуализации сердца. Существует тесная связь между признаками ишемии миокарда и прогнозом. Суждение о риске тесно связано с выбором места для госпитализации, особенностями антитромботического лечения и срочностью коронарной ангиографии.

Больные с сохраняющейся или возобновляющейся ишемией миокарда нуждаются в тщательном наблюдении и срочной коронарной ангиографии. 

Риск неблагоприятного течения заболевания наиболее высок при обращении за медицинской помощью, остается высоким в ближайшие несколько дней, а затем обычно быстро уменьшается со временем.

Клиническая оценка

 

Клиническая картина заболевания тесно связана с прогнозом. Наиболее неблагоприятно возникновение приступов ишемии в покое, а также существенное увеличение числа ангинозных эпизодов незадолго до госпитализации. Наличие аритмий, артериальной гипотонии, СН и остро развившейся митральной регургитации также указывает на неблагоприятный прогноз.

К маркерам высокого риска относятся пожилой возраст, сахарный диабет и почечная недостаточность. На прогноз существенное влияние оказывают сопутствующие заболевания, например, анемия, пневмония, деменция и пр.

 

ЭКГ

 

Уже первая зарегистрированная ЭКГ часто позволяет сделать суждение о прогнозе заболевания. Выраженность и распространенность депрессий сегмента ST указывает на тяжесть ишемии миокарда, которая с одной стороны имеет прогностическое значение, с другой – сопряжена с эффективностью инвазивного лечения заболевания. Наличие депрессий сегмента ST ≥0,05 мВ как минимум в двух смежных отведениях в сочетании с соответствующей клинической симптоматикой не только свидетельствует в пользу ОКСбпST, но и указывает не неблагоприятный прогноз. При величине депрессий сегмента ST >0,1 и особенно >0,2 мВ прогноз становится все более неблагоприятным. С наиболее высоким риском сопряжено сочетание депрессий и преходящих подъемов сегмента ST. Данные о прогностической роли изолированных инверсий зубца Т неоднозначны. Непрерывное мониторирование сегмента ST дает дополнительную прогностическую информацию.

 

Биохимические маркеры

 

Чем выше уровень сердечного тропонина при первом определении, тем выраженнее повреждение кардиомиоцитов и выше риск смерти.

У каждого больного должна быть определена функция почек (уровень креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина), которая является одним из ключевых показателей шкалы оценки риска GRACE.

Хотя ряд других биохимических маркеров также позволяет оценить риск смерти при ОКСбпST, в настоящее время ни один их них не может быть рекомендован для широкого использования при стратификации риска у больных с ОКСбпST. Однако некоторые из них, указывающие на развитие осложнений, например, повышенный уровень BNP (или pro-BNP), безусловно, свидетельствуют о худшем прогнозе.

6.5. Шкалы определения риска для жизни

Для стратификации риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST следует использовать индексы и шкалы, позволяющие количественно охарактеризовать вероятность неблагоприятного исхода [ класс I, уровень B ].

Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, однако более точно оценить прогноз заболевания позволяет шкала GRACE (Приложение 6). Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой – при выписке из стационара. Новая шкала GRACE 2,0 характеризует прогноз заболевания на протяжении ближайших 3 лет без предварительного подсчета суммы баллов. Еще одной особенностью этой шкалы является возможность применения у больных с еще неизвестным уровнем креатинина в крови и классом по Killip. Для использования шкалы GRACE 2,0 необходим калькулятор, расположенный в Интернет по адресу http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f. Шкалы оценки риска TIMI и GRACE не только позволяют оценить прогноз заболевания, но и выделить категории больных, нуждающихся в более активном антитромботическом и инвазивном лечении.

 

Отдаленный прогноз

 

Неблагоприятные исходы после перенесенного ОКСбпST могут быть связаны как с повторными тромботическими эпизодами в районе разорвавшейся атеросклеротической бляшки или имплантированного стента, так и с прогрессирования атеросклероза в КА других сосудистых бассейнов.

Прогноз после ОКСбпST нередко хуже, чем после ИМ со стойким подъемом сегмента ST. Во многом это может быть связано с тем, что больные с ОКСбпST обычно старше, имеют более распространенное атеросклеротическое поражение коронарного русла и более выраженную сопутствующую сердечную и внесердечную патологию. К факторам риска неблагоприятных исходов в отдаленные сроки заболевания относят осложненное клиническое течение, сниженную ФВ ЛЖ, наличие фибрилляции предсердий и других нарушений ритма, тяжелое поражение коронарного русла, признаки остаточной ишемии во время неинвазивных провокационных проб, наличие сопутствующих заболеваний. При этом выше вероятность повторного развития ИМ, в том числе, той же локализации.

 

Оценка риска кровотечений

 

Крупные кровотечения способствуют увеличению смертности при ОКСбпST. Для оценки риска крупных кровотечений в стационаре предпочтительна шкала CRUSADE (Приложение 7), которая наиболее информативна для оценки риска крупных кровотечений у больных, подвергнутых коронарной ангиографии [ класс IIb, уровень B ]. Однако в целом точность ее оценок не слишком велика.