Проведите дифференциальную диагностику у данного пациента. С кардиаспазмом – будет ответ на спазмолитики. С рубцовыми стриктурами ппищевода – фгдс покажет.

4. Какова Ваша лечебная тактика? I-II стадии ахалазии лечатся консервативно. В данном случае целесообразно к медикаментозной терапии добавить баллонную дилатацию. (не более поздних стадиях – резекция пищевода)

Варианты хирургического лечения при данной патологии.

1 – продольное рассечение до подслизистой с замещением дефекта прядью сальника.

2 – рссечь вдоль и сшить поперек.

3 - операция Геллера

 

 

Задача№ 8

У больного 25 лет через три года после травмы грудной клетки (слева) появились резкие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо, одышка. Об-но: акроцианоз, частота дыхания 40, тахикардия 120 в мин., мерцательная аритмия. При аускультации в левой половине грудной клетки - посторонние шумы.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Посттравматическая диафрагмальная грыжа левого купола диафрагмы. ДН – 3, фибрилляция предсердий.

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. Рентген – ОГК (петельки кишечника в грудной полости) КТ, УЗИ – ОБП, ЭКГ

3. Какова Ваша лечебная тактика? Если это действительно, грыжа – срединная лапаротомия – низведение кишки – ушивание дефекта диафрагмы.

4. Перечислите рентгенологические признаки данного заболевания. Смещение органов средостения, сдавление легкого, наличие петель кишечника, желудка в грудной полости.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

 

 

Задача№ 9

Больной 53 лет, в анамнезе 10 лет назад резекция желудка, последние полгода отмечает умеренно выраженную дисфагию, проявляющуюся чувством “задевания”, “царапания” при прохождении грубой пищи по пищеводу. За неделю до госпитализации появилась осиплость голоса. При ларингоскопии - снижение тонуса голосовой складки. При рентгенологическом исследовании пищевода на уровне Th VIII-IX определяется сужение пищевода, просвет до 5 мм с неровными контурами. Газовый пузырь желудка сохранен.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Рак нижней трети пищевода Т4NxMx

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. ФГДС, Онкомаркеры (SSC, РЭА) УЗИ ОБП, R – легких, сцинтриграфия, КТ – обязательно, бронхоскопия.

3. Какова Ваша лечебная тактика? При неоперабельности – саморасправляющийся стент, гастростома. При операбельном варианте – резекция с пластикой пищевода. (доступы передне или задний торакальный, по Савиных. Пищевод замещают участком кишечника или лоскутом из стенки желудка)

4. Перечислите признаки неоперабельности при данной патологии. Отдаленные метостазы, проростание в органы средостения.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

 

 

Задача №10

Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей" и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение двух недель этому предшествовала общая слабость, неоднократный черный плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. Состояние больного средней степени тяжести, пульс 96 в мин., АД 105/75 мм рт.ст.

ФГДС: при срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3,0 х 3,0см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы.

 

Задание

1. Сформулируйте Ваш диагноз? Язвенная болезни желудка. Осложения – ЖК-кровотечение, Геморагический ШОК – 1, Forest – 1a.

2. Какова Ваша лечебная тактика?, подготовка - инфузионная терапия, введение аминокапронки, свежезамороженной плазмы, ИПП, Экстренное оперативное вмешательство.

3. Назначьте больному консервативную терапию. См выше

4. Показания к экстренной операции у данного больного? Профузное кровотечение с шоком. 2 – продолжающееся кровотечение на фоне консервативной терапии.

5. Возможные варианты хирургического лечения.

1 – можно попробовать начать с клипирования, при неэффективности – хирургическое лечение. (тут как раз вариант, мало вероятно, что получится)

2 – аргоно-плазменная коагуляция. (тут оч большой дефект, мало вероятно, что получится)

3 – лапаротомия –гастротомия – прошивание язвы вокруг (сама язва остается – вариант для тяжелых больных)

4 экономная резекция желудка (для более гемодинамически стабильных)

5 резекция по Бильрот – 1

 

 

Задача №11

Женщина 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение трех дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот аcимметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется "шум плеска". При обзорной рентгеноскопии живота определяются множественные тонкокишечные уровни.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Тонкокишечная механическая спаечная непроходимость.

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. R-гр с пассажем бария, ОАК, ОАМ, свертывающая система, ЭКГ.

3. Какова Ваша лечебная тактика? При частичной спаечной непроходимости – спазмолитики и инфузионная терапия может разрешить процесс консервативно.

При полном непроходе – хирургическое лечение

4. Основные принципы консервативной терапии? Инфузионная терапия, спазмолитики, (ни в коем случае – стимуляторы работы кишечника и анальгетики) Раньше делали паранефральную блокаду.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии. Лапаротомия – ревизия, оценка жизнеспособности кишки – при необходимости резекция нежизнеспособных петель, адгезиолизис. Заканчиваем блокадой брыжейки, дренированием в малый таз, установка зонда Миллера – Эбота.

 

 

Задача № 12

Больной 76 лет поступил в дежурный стационар с жалобами на выраженную интенсивную боль в верхнем отделе живота и околопупочной области с иррадиацией в поясницу, левое бедро, наружные половые органы, слабость, головокружение. Из анамнеза выявлено, что в течение последнего года отмечал ноющую боль в животе, неустойчивый стул со склонностью к запорам, неприятные ощущения в поясничной области, онемение стоп. В течение 30 лет страдает гипертонической болезнью, рабочее АД 140/90 мм.рт.ст., отмечаются повышения до 180 мм.рт.ст. Два года назад перенес инфаркт миокарда. При объективном обследовании артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., пульс 110 в мин. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, не напряжен, перитонеальные симптомы отрицательны. В эпигастральной области определяется пульсирующее объемное образование без четких контуров, не смещаемое, резко болезненное. Аускультативно над образованием определяется систолический шум. 

Задание