Подгон от 1319, рекомендуем дополнительно почитать классификации, виды дренажей, объемы инфузионный терапии при кровотечениях и полистать учебник.

Подгон от 1319, рекомендуем дополнительно почитать классификации, виды дренажей, объемы инфузионный терапии при кровотечениях и полистать учебник.

Задача № 1

Больная 48 лет 1,5 месяца назад оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита, выполнена эндоскопическая холецистэктомия. До операции болела около 6 лет, имел место эпизод кратковременной желтухи, купировавшейся самостоятельно.

В настоящее время предъявляет жалобы на тупые умеренной интенсивности боли в правом подреберье в течение 6-7 дней, желтушность склер и обесцвечивание стула в последние 2 суток.

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин., АД 145/80 мм рт. ст., кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны. Живот не вздут, печень по краю реберной дуги, край острый, слабо болезненный при пальпации. Температура 37.2 С.

На УЗИ установлено, что печень обычной эхогенности, желчный пузырь не визуализируется, внутрипеченочные желчные ходы не расширены, холедох 12 мм в диаметре.

 

Задание

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Варианты формулировок:

А) ПХС. Холедохолитиаз.

Б) ЖКБ. Холедохолитиаз

ПХС возник в результате стратегической погрешности на этапе оперативного лечения, возможно, была оставлена слишком длинная культя, которая в свою очередь с течением времени колбообразно расширилась, что предрасположило к стазу желчи и последующему камнеобразованию. Однако, более вероятно, что данный камень был оставлен во время оперативного вмешательства. (новые большие камни вырастают +- за 2 года.)

2. Какое необходимо провести дополнительное обследование, предположите результаты. РХПГ – но нужно быть внимательным и не проводит его в острый период развития холецистита, гепатита и панкреатита.

3. Составьте дифференциально-диагностический ряд – Опухоль, панкреатит, описторхоз, стриктуры.

4. Определите дальнейшую тактику ведения пациента От результатов РХПГ будет выстраиваться лечебная тактика. Вероятнее всего начнем с ЭПСТ, если камень в холедохе, то он оттуда вывалится. Второй вариант – лапаротомия -> холедохотомия -> извлечение камня. -> Интраоперационная холангиография, проходимя пуговчатым зондом, пальпируем протоки. Убедившись, что камней не осталось – ушиваем с формированием временного наружнего дренажа на 10 дней. (дренажи по Кохеру – Т-образный, по Холмтеду, по Вишневскому)

5. Перечислите возможные осложнения в случае неадекватного лечения – Обострение хронических заболеваний ЖП, ПЖ, печени при РХПГ, после и во время ЭПСТ – кровотечения, перфорации холедоха. Забытые камни после проведения оперативного пособия. Несостоятельность шва холедоха, выпадения катетера с развитием перитонита. Стриктуры холедоха

Задача №2

Молодой человек, 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение недели. После физической работы на ладони в области подушечки 3-4 межпальцевого промежутка появилась мозоль,которая нагноилась, выраженный отек тыльной поверхности кисти. Три дня назад мозольный абсцесс пациент самостоятельно вскрыл в домашних условиях, выделилось скудное количество гноя, однако через несколько часов боли в кисти усилились, распространилась на всю ладонь, стала нарастать припухлость тыла кисти.

Объективно: пальцы правой кисти равномерно отечны, находятся в полусогнутом положении, несколько разведены в стороны друг от друга, болезненно как сгибание, так и разгибания 3-4 пальцев. В области межпальцевого промежутка 3-4 пальцев – лишенная эпидермиса раневая поверхность 1х0,5см со скудным отделяемым. Ладонная ямка кисти сглажена, болезненна при пальпации. Отмечается болезненность передней поверхности дистальных отделов предплечья, отек на тыльной поверхности кисти. Зондовая пальпация тыла кисти, а также по ходу сухожилий сгибателей на уровне основной и средней фаланг всех пальцев - слабо болезненна, в проекции ладонного апоневроза – резко болезненна. Температура тела повышена до 39°С. В подмышечной области пальпируются болезненные увеличенные лимфатические узлы.

 

Задание

1. Сформулируйте диагноз. – Флегмона подапоневротического пространства с возможным распростронением на пространство пирогова (дитальная треть предплечья) Подмышечный лимфаденит.

2. Обоснуйте поставленный диагноз – патологический процесс лежит достаточно глубоко, переходя на тыл кисти и предплечье. Хочешь больше – чекни топочку.

3. Опишите последовательность развития осложнений и путь распространения гнойно-воспалительного процесса в анализируемой клинической ситуации. Инфицированная мозоль -> подапоневротическое пространство -> предплечье через пространство Пирогова

4. Перечислите, какие еще осложнения возможны у данного больного и почему? Местные –Флегмона тыла кисти, остеомиелит, Миозит. Системные – ССВО, ДВС, ПОН

5. Где и какое лечение показано пациенту? Экстренная госпитализация в отделение гнойной хирургии, -> проводниковая анастезия или наркоз -> вскрытие мозоли, контрапертурные разрезы на ладони, ревизия и обнаружение затеков на предплечье -> контрапертурные разрезы на предплечье. Промываем, дренируем -> асептическая повязка, иммобилизация, возможно введение анатоксина противостолбнячного, Гемоделюция с форсированным диурезом, АБ, НПВС.

Задача №3

 

У больной 30 лет около 6 часов назад появились боли в эпигастральной области, однократная рвота желудочным содержимым. При осмотре в поликлинике состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Температура тела 37,8℃, ЧСС 80, лейкоциты крови 9,0х109/л. Гинекологический анамнез без особенностей, очередная менструация должна начаться через 2-3 дня.

 

Задание

1. Какой диагноз наиболее вероятен? Острый аппендицит

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Положительные симптомы Кохера (боль в эпигастрии с миграцией в правую подвздошную область) Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Однократная рвота, может быть жидкий стул, так же однократный. Язык, темпер и лейкоцитоз.

3. Укажите варианты расположения червеобразного отростка и особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от локализации аппендикса. Подпеченочное (иммитация печеночной колики) тазовое (имитация гинекологических болей) ретроцекальное и забрюшинное – очень похожи на МКБ с печеночной коликой – определяй Симптом Образцова.

4. С какими урологическими, гинекологическими и инфекционными заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать аппендицит? Урология: МКБ, Пиелонефрит. Гинекология – апоплексия, Сальпингит, Внематочная. Инфекции – ПТИ, сальмонеллёз, псевдотуберкулез.

5. Каким должен быть алгоритм действий врача общей практики в анализируемой клинической ситуации? Вызываем скорую и в хирургический стационар.

Задача №4

 

В хирургическую клинику по скорой помощи доставлена больная 82 лет. За 6 часов до обращения появились сильные боли по всему животу, сильная слабость, холодный липкий пот, вздутие живота, была двухкратная рвота, которая не принесла облегчения, жидкий стул с примесью темно-багрового цвета крови в небольшом количестве.. При осмотре состояние больной тяжелое. Язык сухой. Живот равномерно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность в мезо- и гипогпстрии, больше справа. На уровне пупка и в среднем гипогастрии неотчетливо пальпируется конгломерат до 15см в диаметре, ограниченно смещаемый. Передаточная пульсация абдоминального отдела аорта – сохранена. Аускультативно – перистальтические шумы прослушиваются слабо. Перитонеальные симптомы в среднем и нижнем этаже брюшной полости – сомнительные.

В анамнезе ИБС. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь.

ОАК: Hb 95 г/л, Эр.2,8´1012/л, ЦП 1,0 L 19,6´109/л, С/я 77 %, Эоз 1%, Лимф 16%, Моно 3%, СОЭ 16 мм/ч.

ОАМ: желт., сл мут., удельный вес 1015, белок 017., глюкоза отр., лейкоцит 0-1 в п/з, эпителий ед в п/з.

Биохим. ан-з крови: билирубин общий/прямой 10,6/0 мкмоль/л, альфа-амилаза 83 Е/л, креатинин 0,12 ммоль/л, глюкоза 6,9 ммоль/л, мочевина 9,1 ммоль/л, АСТ 14е/л, АЛТ 20 е/л, общий белок 70 г/л.

ССК: фибриноген общ. 3,73, МНО 1,1, ПВ 12,5, РФМК 3,0 мг%.

Обзорная рентгенография брюшной полости: определяется выраженная пневматизация петель тонкой кишки с формирующимися горизонтальными уровнями и чашами Клойбера, единичеый толстокишечный уровень справа.

УЗИ ОБП: Заключение: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. ЖКБ с признаками хронического холецистита.

 

Задание

1. Какой диагноз наиболее вероятен? Опухоль поперечной ободочной кишки (нисходящей ободочной) Осложнения – острая тонко-толстокишечная непроходимость. Перетонит?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Анемия, кровотечения, Конгломерат при пальпации, Опухоль в стадии распада Т4

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Заворот, Болезнь Гершпрунга, Аневризма брюшного отдела аорты, Опухоль какого то другого органа брюшной полости или забрюшинного пространства со сдавлением петель. Для диагностики проводим колоноскопию, Пассаж бария, УЗИ с доплером СКТ.

4. На фоне каких заболеваний обычно развивается данная патология? Предраковых) – облигатных и факультативных.

5. Какое лечение показано у данного больного?

Лапаротомия – ревизия – обращаем внимание на печень, лимфоузлы, брюшину. Если М1 – то двуствольная колостома, опухоль оставляем, ушиваемся. Если М0 – опухоль убрать, и операция Гартман – 1. Через 12 месяцев – вторым этапом наложение анастомоза и восстановление целостности кишечной трубки.

 

Задача №5

Женщина 45 лет, ранее ничем не болевшая и не обследовавшаяся, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым с примесью желчи. Заболела остро 2 суток назад - около 8 часов вечера появились довольно сильные боли, описанные выше, уменьшившиеся в интенсивности на следующее утро. В течение двух дней отмечается субфебрилитет. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается субиктеричность склер. Положителен симптом Ортнера В правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами. Перитонеальных знаков нет. Диастаза мочи 16 единиц.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Острый холецистит (флегмонозный?) Инфильтрат правого подреберья, Паравизикальный абсцесс.

2. Составьте дополнительный план дообследования пациента. УЗИ-ОБП, КТ, биохимия, ОАК, ОАМ.

3. Какова Ваша лечебная тактика? Экстренная госпитализация, после проведения диагностических мероприятий, подтверждающих острый холецистит – начинаем консервативную терапию – АБ, спазмолитики, анальгетики, дезинтоксикационная терапия. Если состояние не удалось консервативно купировать в течение 3х дней –полостная холецистэктомия (если купировалось, то можно немного выждать, но всё ровно нужно будет убирать абсцесс) – это из-за паравезикального абсцесса. Всё убрать, резецировать часть сальника принимавшего участие в формировании инфильтрата, промыть брюшную полость, дренировать правое подреберье под ложем ЖП. (применяют сигарообразный дренаж)

4. Показания к оперативному лечению при данной патологии? Деструкивный процесс, Абсцесс, Угроза развития перетонита, Угроза развития перфорации ЖП.

5. Укажите вероятные причины данного заболевания. ЖКБ, Описторхи.

 

Задача №6

Больной, 38 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, похудание, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Около года назад лечился в стационаре по поводу острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев. Амбулаторно перенес 3 отчетливых обострения. В момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Живот участвует в дыхании, мягкий, практически безболезненный. Около пупка рубец от лапароцентеза. В эпигастрии пальпируется инфильтрат, образование без четких контуров, неподвижное. Общий анализ крови и мочи, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза. щелочная фосфотаза, трансаминизы - в пределах нормы. При УЗИ - в области тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до 8 см с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Обострение хронического (калькулезного) панкреатита. Киста ПЖ. (кисты могут быть истинные или ложные, связанные с протоками или не связанные с протоками.)

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. КТ, кал на эластазу, ГЛЮ крови, РХПГ после купирования обострения.

3. Какова Ваша лечебная тактика? Начнем с консервативного лечения – спазмолитики, АБ, ИПП, антигистаминные, минимальный объем инфузии.

Если киста связанна с Версунговым протоком (и важно, нагноившаяся она или нет) то оперативное лечение в виде формирования цистоэнтероанастомоза (или цистогастроанастомоза) – создание шунта для сброса содержимого кисты. Если киста не связана с протоком и она нагноилась – наружнее дренирование. Если не нагноилась – резекция участка ПЖ.

4. Укажите возможные причины данного заболевания. Возникновение камней на протеиновых матрицах в виду хронической алкоголизации – гипертензия протоковая – формирование кисты. Панкреатит же развивается в виду активации проферментов желчными кислотами после рефлюкса желчи в систему протоков ПЖ на фоне спазма фатерова соска. Альтернативный механизм аутолиза ПЖ – активация протеолитических ферментов под действием повышенного давления в протоках ПЖ.

Варианты хирургического лечения при данной патологии. См пункт 3

Задача №7

Больной 30 лет, заболел очаговым туберкулезом легких 7 лет назад. В дальнейшем течение заболевания осложнилось кавернозным туберкулезом легких и туберкулезным медиастинитом. Через год после начала заболевания появилась дисфагия. При рентгенологическом исследовании установлено, что объем левой половины грудной клетки уменьшен из-за фиброзных сращений. В обоих легких определяются очаги затемнения. Пищевод умеренно расширен на всем протяжении, натощак содержит значительное количество содержимого. Контуры пищевода ровные, четкие, газовый пузырь желудка не выражен. Периодически порции бария проникают в желудок.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Обоснуйте Ваш диагноз. Ахалазая кардии I-II ст. Была зав кафедрой госпитальной хирургии до Дамбаева – Зивер, она занималась связью туберкулеза и хирургических заболеваний ЖКТ, и у неё была диссертация о том, что при вторичном туберкулезе возможно поражение средостения и как следствие –поражение ганглиев – нарушение расслабления кардиального жома при прохождении пищи. (поэтому это именно ахалазия а не кардиоспазм)

2. Составьте план необходимого дообследования больного. ФГДС и КТ грудной клетки на предмет взаимоотношений между органами.(сращение пищевода с ними)

Варианты хирургического лечения при данной патологии.

1 – продольное рассечение до подслизистой с замещением дефекта прядью сальника.

2 – рссечь вдоль и сшить поперек.

3 - операция Геллера

 

 

Задача№ 8

У больного 25 лет через три года после травмы грудной клетки (слева) появились резкие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо, одышка. Об-но: акроцианоз, частота дыхания 40, тахикардия 120 в мин., мерцательная аритмия. При аускультации в левой половине грудной клетки - посторонние шумы.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Посттравматическая диафрагмальная грыжа левого купола диафрагмы. ДН – 3, фибрилляция предсердий.

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. Рентген – ОГК (петельки кишечника в грудной полости) КТ, УЗИ – ОБП, ЭКГ

3. Какова Ваша лечебная тактика? Если это действительно, грыжа – срединная лапаротомия – низведение кишки – ушивание дефекта диафрагмы.

4. Перечислите рентгенологические признаки данного заболевания. Смещение органов средостения, сдавление легкого, наличие петель кишечника, желудка в грудной полости.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

 

 

Задача№ 9

Больной 53 лет, в анамнезе 10 лет назад резекция желудка, последние полгода отмечает умеренно выраженную дисфагию, проявляющуюся чувством “задевания”, “царапания” при прохождении грубой пищи по пищеводу. За неделю до госпитализации появилась осиплость голоса. При ларингоскопии - снижение тонуса голосовой складки. При рентгенологическом исследовании пищевода на уровне Th VIII-IX определяется сужение пищевода, просвет до 5 мм с неровными контурами. Газовый пузырь желудка сохранен.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Рак нижней трети пищевода Т4NxMx

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. ФГДС, Онкомаркеры (SSC, РЭА) УЗИ ОБП, R – легких, сцинтриграфия, КТ – обязательно, бронхоскопия.

3. Какова Ваша лечебная тактика? При неоперабельности – саморасправляющийся стент, гастростома. При операбельном варианте – резекция с пластикой пищевода. (доступы передне или задний торакальный, по Савиных. Пищевод замещают участком кишечника или лоскутом из стенки желудка)

4. Перечислите признаки неоперабельности при данной патологии. Отдаленные метостазы, проростание в органы средостения.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

 

 

Задача №10

Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей" и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение двух недель этому предшествовала общая слабость, неоднократный черный плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. Состояние больного средней степени тяжести, пульс 96 в мин., АД 105/75 мм рт.ст.

ФГДС: при срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3,0 х 3,0см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы.

 

Задание

1. Сформулируйте Ваш диагноз? Язвенная болезни желудка. Осложения – ЖК-кровотечение, Геморагический ШОК – 1, Forest – 1a.

2. Какова Ваша лечебная тактика?, подготовка - инфузионная терапия, введение аминокапронки, свежезамороженной плазмы, ИПП, Экстренное оперативное вмешательство.

3. Назначьте больному консервативную терапию. См выше

4. Показания к экстренной операции у данного больного? Профузное кровотечение с шоком. 2 – продолжающееся кровотечение на фоне консервативной терапии.

5. Возможные варианты хирургического лечения.

1 – можно попробовать начать с клипирования, при неэффективности – хирургическое лечение. (тут как раз вариант, мало вероятно, что получится)

2 – аргоно-плазменная коагуляция. (тут оч большой дефект, мало вероятно, что получится)

3 – лапаротомия –гастротомия – прошивание язвы вокруг (сама язва остается – вариант для тяжелых больных)

4 экономная резекция желудка (для более гемодинамически стабильных)

5 резекция по Бильрот – 1

 

 

Задача №11

Женщина 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение трех дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот аcимметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется "шум плеска". При обзорной рентгеноскопии живота определяются множественные тонкокишечные уровни.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Тонкокишечная механическая спаечная непроходимость.

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. R-гр с пассажем бария, ОАК, ОАМ, свертывающая система, ЭКГ.

3. Какова Ваша лечебная тактика? При частичной спаечной непроходимости – спазмолитики и инфузионная терапия может разрешить процесс консервативно.

При полном непроходе – хирургическое лечение

4. Основные принципы консервативной терапии? Инфузионная терапия, спазмолитики, (ни в коем случае – стимуляторы работы кишечника и анальгетики) Раньше делали паранефральную блокаду.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии. Лапаротомия – ревизия, оценка жизнеспособности кишки – при необходимости резекция нежизнеспособных петель, адгезиолизис. Заканчиваем блокадой брыжейки, дренированием в малый таз, установка зонда Миллера – Эбота.

 

 

Задача № 12

Больной 76 лет поступил в дежурный стационар с жалобами на выраженную интенсивную боль в верхнем отделе живота и околопупочной области с иррадиацией в поясницу, левое бедро, наружные половые органы, слабость, головокружение. Из анамнеза выявлено, что в течение последнего года отмечал ноющую боль в животе, неустойчивый стул со склонностью к запорам, неприятные ощущения в поясничной области, онемение стоп. В течение 30 лет страдает гипертонической болезнью, рабочее АД 140/90 мм.рт.ст., отмечаются повышения до 180 мм.рт.ст. Два года назад перенес инфаркт миокарда. При объективном обследовании артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., пульс 110 в мин. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, не напряжен, перитонеальные симптомы отрицательны. В эпигастральной области определяется пульсирующее объемное образование без четких контуров, не смещаемое, резко болезненное. Аускультативно над образованием определяется систолический шум. 

Задание

Варианты хирургического лечения при данной патологии

Тотальная срединная лапаротомия à Аневризмэктомия (сама аневризма не удаляется, она только вскрывается и отчищается изнутри à Протезирование аорты – протез устанавливается внутрь аорты и оборачивается тканью аорты à Послойное ушивание брюшной стенки

В зависимости от уровня разрыва: Если разрыв находится на бифуркации аорты (на подвздошные артерии), то производится аорто-бедренное шунтирование.

Задача № 13

Больной 54 лет трое суток назад после рыбалки стал отмечать боли за грудиной и эпигастрии с иррадиацией в спину и левую лопатку, усиливающиеся при глотании, принимал нитроглицерин, без эффекта. Состояние резко ухудшалось: боли усилились, появилась одышка, резкая слабость, головокружение. При поступлении состояние тяжелое, бледен, Ад 100/40 мм рт. ст., пульс 110 в мин., Т=39 градусов, в надключичной области слева крепитация, дыхание частое, поверхностное, сердечные тоны глухие, ритмичные. При пальпации мышечное напряжение в эпигастральной области. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки расширение и эмфизема заднего средостения.

Варианты хирургического лечения при данной патологии.

 

• Ушивание дефекта пищевода нельзя производить т.к. травма получена 3 дня назад, следовательно, швы будут не состоятельны.
• Выполняется вскрытие брюшной полости à диафрагмокркруротомия (по Савиных-Розанову) + Шейная боковая медиастинотомия (вскрытие заднего средостения через яремную ямку) по Разумовскому à установление сообщения между нижним и верхним доступом в средостении à установление проточно-промывной системы дренирования средостения.
• Выключение пищевода: Через левую надключичную область ушиваем пищевод à накладываем эзофагостому. (Обеспечивается покой пищевода) + Накладывается гастростома для питания.

Задача № 14

В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 часов назад он упал с лестницы и ударился левой реберной дугой. Вначале чувствовал себя удовлетворительно, а 2 часа назад при ходьбе внезапно наступила слабость, головокружение, обморочное состояние. Больной лежит в вынужденном положении на левом боку. Кожные покровы бледные, пульс 120 уд. в мин., АД 90/50 мм рт.ст. Пальпаторно отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки, притупление звука в левом подреберье и внизу живота.

Задание

Варианты хирургического лечения при данной патологии.

 

Лапаротомия à Спленэктомияà гемостаз à ревизия брюшной полости àдренированиеà ушивание брюшной полости.

Задача № 15

У больной 62 лет 5 часов назад внезапно появились нестерпимые боли в левой кисти и предплечье, сопровождающиеся слабостью и онемением пальцев. Три года назад пациентка перенесла ОНМК. Пульс аритмичный, ≈ 100 в мин. Аускультативно диастолический шум на верхушке сердца(митральный стеноз). Status localis: При осмотре асимметрии верхних конечностей нет, активная подвижность в лучезапястном суставе пораженной конечности ограничена, сила левой кисти значительно снижена по сравнению с правой, левая кисть холоднее правой. Бледность кожных покровов с незначительным цианотичным оттенком левой кисти, н/3 предплечья, гипостезия кожных покровов кисти. В аксиллярной области пульсация отчетливая, в области локтевого сгиба и дистальных отделах предплечья не определяется.

Задание

Задача № 16

Больная 46 лет, в возрасте 20 лет перенесла вирусный гепатит В, в последующем вплоть до настоящего времени считала себя здоровой. Поводом к настоящей госпитализации явилась внезапно возникшая общая слабость, бледность, головокружение, двукратно черный дегтеобразный стул. Об-но: состояние средней тяжести, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 96, кожные покровы бледные, склеры субиктеричные, язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот значительно увеличен в объеме. При эндоскопическом исследовании выявлено варикозное расширение вен нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода III ст., продолжающееся кровотечение из дефекта в стенке одной из вен. Ан. крови: Нb 90г/л, эр. 2.9 х 10¹²/л, L 10.6 х 10⁹/л, билирубин общий 25,5 ммоль/л, прямой 7,5 ммоль/л, АЛТ 34МЕ/л (N10-35), АСТ – 58 МЕ/л.

Задание

Задача№ 17

Больной С., 22 лет, поступил в дежурный хирургический стационар с жалобами на тупые, ноющие боли в правой подвздошной области, на повышение температуры тела до 38 С по вечерам, на слабость, тошноту, сухость во рту. Больным себя считает в течение 5 дней, когда, как ему кажется, после употребления недоброкачественной пищи появились умеренные боли в эпигастрии, которые сопровождались двухкратной рвотой, принесшей облегчение. Затем боли локализовались в правой подвздошной области. Для снятия болей принимал спазмолитики, анальгетики. Ввиду продолжающихся болей и появления температуры обратился к участковому терапевту, который направил его в дежурный хирургический стационар. Объективно: Т=38,2 С, язык густо обложен белым налетом, суховат. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено. ЧСС 88 в мин. Живот ладьевидной формы, правая нижняя половина отстает в акте дыхания, пупок смещен несколько вправо. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При глубокой пальпации определяется болезненное, размером 8х10 см, малоподвижное образование. Положительный симптом Ровзинга, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. ОАК: L- 9,4, ОАМ без патологии. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула пустая, стенки безболезненные, нависания нет.

Задание

Задача№ 19

Пациентка 58 лет поступила в приемный покой ОКБ через 6 часов от начала заболевания с жалобами на нестерпимые, опоясывающего характера боли в верхней половине живота, рвоту, не приносящую облегчения, слабость, головокружение, неотхождение газов. Заболевание связывает с употреблением жирной, пережаренной пищи. В анамнезе ЖКБ, хр. холецистит в течение 4 лет. При объективном обследовании обнаружена легкая иктеричность склер, сухой обложенный язык. Тахикардия до 100 уд. в мин. При пальпации живота отмечается выраженная ригидность мышц в эпигастрии, отсутствие пульсации аорты, вздутие поперечно-ободочной кишки.

Задание

1. Назовите наиболее вероятный диагноз.

Острый панкреатит. Отечно-болевая форма.

1. Активность каких ферментов необходимо определить в данном случае?

Билирубин, ЩФ, трансаминазы, Амилаза, Диастаза в моче, глюкоза крови.

1. Назовите УЗИ признаки данного заболевания

ПЖ отёчна, размытые контуры, неоднородная структура, панкреатический выпот в забрюшинном пространстве и в брюшной полости.

1. Какова Ваша тактика лечения?

Госпитализация
Холод+голод+покой

Инфузионная терапия
Октреотид (Сандостатин)
Цитостатики (5-фторурацил)
Спазмолитики (Но-шпа, Платифиллин)
М-холинолитики (Атропин)
Блокаторы протонной помпы (Омепразол)
Экстрокорпоральная детоксикация (Мультифильтрация, Гемофильтрация)

Холод на эпигастрий.
Голод 5 дней.

1. Развитие каких осложнений можно предполагать у данного пациента?

Абсцессы и флегмоны ПЖ с развитием перитонита
ПОН
Острая почечная недостаточность
Электроитные нарушения с нарушением ритма сердца à ИМ
Реактивный плеврит с развитием РДС синдрома

Задача№ 20

Больной П., 53 лет, поступил в дежурный хирургический стационар с жалобами: на слабость, липкий холодный пот, рвоту типа “кофейной гущи” в объеме до 1600мл, мелькание “мушек” перед глазами. В анамнезе у больного хр. гастрит с пониженной секрецией желудочного сока. Предшествующая алкоголизация. Кожные покровы бледные, язык обложен грязно-серым налетом, суховат. Пульс слабого напряжения и наполнения, ЧСС 100 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании в кардиальном отделе желудка найден линейный разрыв слизисто-подслизистого слоя, длиной до 4 см, из которого струйкой стекает алая кровь. Осмотреть желудок в других отделах не представляется возможным из-за наличия в нем пищевых масс, смешанных с бурой кровью.

Задание

Задача№ 21

Больной Х., 32 лет, был оперирован в экстренном порядке по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного местным серозным перитонитом. Рана ушивалась с микроирригатором. На 5 сутки после операции у больного появились неопределенного характера боли в области оперативного вмешательства. К вечеру боли усилились, стали носить схваткообразный характер, сопровождались рвотой. Дежурный хирург при осмотре обнаружил мягкий живот, умеренно болезненный в области оперативного вмешательства, симптомов раздражения брюшины нет.

ОАК: L - 7,4. При выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружены чаши Клойбера по ходу тонкого кишечника.

Задание

Подгон от 1319, рекомендуем дополнительно почитать классификации, виды дренажей, объемы инфузионный терапии при кровотечениях и полистать учебник.

Задача № 1

Больная 48 лет 1,5 месяца назад оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита, выполнена эндоскопическая холецистэктомия. До операции болела около 6 лет, имел место эпизод кратковременной желтухи, купировавшейся самостоятельно.

В настоящее время предъявляет жалобы на тупые умеренной интенсивности боли в правом подреберье в течение 6-7 дней, желтушность склер и обесцвечивание стула в последние 2 суток.

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин., АД 145/80 мм рт. ст., кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны. Живот не вздут, печень по краю реберной дуги, край острый, слабо болезненный при пальпации. Температура 37.2 С.

На УЗИ установлено, что печень обычной эхогенности, желчный пузырь не визуализируется, внутрипеченочные желчные ходы не расширены, холедох 12 мм в диаметре.

 

Задание