Предположите наиболее вероятный диагноз.

Варианты формулировок:

А) ПХС. Холедохолитиаз.

Б) ЖКБ. Холедохолитиаз

ПХС возник в результате стратегической погрешности на этапе оперативного лечения, возможно, была оставлена слишком длинная культя, которая в свою очередь с течением времени колбообразно расширилась, что предрасположило к стазу желчи и последующему камнеобразованию. Однако, более вероятно, что данный камень был оставлен во время оперативного вмешательства. (новые большие камни вырастают +- за 2 года.)

2. Какое необходимо провести дополнительное обследование, предположите результаты. РХПГ – но нужно быть внимательным и не проводит его в острый период развития холецистита, гепатита и панкреатита.

3. Составьте дифференциально-диагностический ряд – Опухоль, панкреатит, описторхоз, стриктуры.

4. Определите дальнейшую тактику ведения пациента От результатов РХПГ будет выстраиваться лечебная тактика. Вероятнее всего начнем с ЭПСТ, если камень в холедохе, то он оттуда вывалится. Второй вариант – лапаротомия -> холедохотомия -> извлечение камня. -> Интраоперационная холангиография, проходимя пуговчатым зондом, пальпируем протоки. Убедившись, что камней не осталось – ушиваем с формированием временного наружнего дренажа на 10 дней. (дренажи по Кохеру – Т-образный, по Холмтеду, по Вишневскому)

5. Перечислите возможные осложнения в случае неадекватного лечения – Обострение хронических заболеваний ЖП, ПЖ, печени при РХПГ, после и во время ЭПСТ – кровотечения, перфорации холедоха. Забытые камни после проведения оперативного пособия. Несостоятельность шва холедоха, выпадения катетера с развитием перитонита. Стриктуры холедоха

Задача №2

Молодой человек, 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение недели. После физической работы на ладони в области подушечки 3-4 межпальцевого промежутка появилась мозоль,которая нагноилась, выраженный отек тыльной поверхности кисти. Три дня назад мозольный абсцесс пациент самостоятельно вскрыл в домашних условиях, выделилось скудное количество гноя, однако через несколько часов боли в кисти усилились, распространилась на всю ладонь, стала нарастать припухлость тыла кисти.

Объективно: пальцы правой кисти равномерно отечны, находятся в полусогнутом положении, несколько разведены в стороны друг от друга, болезненно как сгибание, так и разгибания 3-4 пальцев. В области межпальцевого промежутка 3-4 пальцев – лишенная эпидермиса раневая поверхность 1х0,5см со скудным отделяемым. Ладонная ямка кисти сглажена, болезненна при пальпации. Отмечается болезненность передней поверхности дистальных отделов предплечья, отек на тыльной поверхности кисти. Зондовая пальпация тыла кисти, а также по ходу сухожилий сгибателей на уровне основной и средней фаланг всех пальцев - слабо болезненна, в проекции ладонного апоневроза – резко болезненна. Температура тела повышена до 39°С. В подмышечной области пальпируются болезненные увеличенные лимфатические узлы.

 

Задание

1. Сформулируйте диагноз. – Флегмона подапоневротического пространства с возможным распростронением на пространство пирогова (дитальная треть предплечья) Подмышечный лимфаденит.

2. Обоснуйте поставленный диагноз – патологический процесс лежит достаточно глубоко, переходя на тыл кисти и предплечье. Хочешь больше – чекни топочку.

3. Опишите последовательность развития осложнений и путь распространения гнойно-воспалительного процесса в анализируемой клинической ситуации. Инфицированная мозоль -> подапоневротическое пространство -> предплечье через пространство Пирогова

4. Перечислите, какие еще осложнения возможны у данного больного и почему? Местные –Флегмона тыла кисти, остеомиелит, Миозит. Системные – ССВО, ДВС, ПОН

5. Где и какое лечение показано пациенту? Экстренная госпитализация в отделение гнойной хирургии, -> проводниковая анастезия или наркоз -> вскрытие мозоли, контрапертурные разрезы на ладони, ревизия и обнаружение затеков на предплечье -> контрапертурные разрезы на предплечье. Промываем, дренируем -> асептическая повязка, иммобилизация, возможно введение анатоксина противостолбнячного, Гемоделюция с форсированным диурезом, АБ, НПВС.

Задача №3

 

У больной 30 лет около 6 часов назад появились боли в эпигастральной области, однократная рвота желудочным содержимым. При осмотре в поликлинике состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Температура тела 37,8℃, ЧСС 80, лейкоциты крови 9,0х109/л. Гинекологический анамнез без особенностей, очередная менструация должна начаться через 2-3 дня.

 

Задание

1. Какой диагноз наиболее вероятен? Острый аппендицит

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Положительные симптомы Кохера (боль в эпигастрии с миграцией в правую подвздошную область) Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Однократная рвота, может быть жидкий стул, так же однократный. Язык, темпер и лейкоцитоз.

3. Укажите варианты расположения червеобразного отростка и особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от локализации аппендикса. Подпеченочное (иммитация печеночной колики) тазовое (имитация гинекологических болей) ретроцекальное и забрюшинное – очень похожи на МКБ с печеночной коликой – определяй Симптом Образцова.

4. С какими урологическими, гинекологическими и инфекционными заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать аппендицит? Урология: МКБ, Пиелонефрит. Гинекология – апоплексия, Сальпингит, Внематочная. Инфекции – ПТИ, сальмонеллёз, псевдотуберкулез.

5. Каким должен быть алгоритм действий врача общей практики в анализируемой клинической ситуации? Вызываем скорую и в хирургический стационар.

Задача №4

 

В хирургическую клинику по скорой помощи доставлена больная 82 лет. За 6 часов до обращения появились сильные боли по всему животу, сильная слабость, холодный липкий пот, вздутие живота, была двухкратная рвота, которая не принесла облегчения, жидкий стул с примесью темно-багрового цвета крови в небольшом количестве.. При осмотре состояние больной тяжелое. Язык сухой. Живот равномерно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность в мезо- и гипогпстрии, больше справа. На уровне пупка и в среднем гипогастрии неотчетливо пальпируется конгломерат до 15см в диаметре, ограниченно смещаемый. Передаточная пульсация абдоминального отдела аорта – сохранена. Аускультативно – перистальтические шумы прослушиваются слабо. Перитонеальные симптомы в среднем и нижнем этаже брюшной полости – сомнительные.

В анамнезе ИБС. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь.

ОАК: Hb 95 г/л, Эр.2,8´1012/л, ЦП 1,0 L 19,6´109/л, С/я 77 %, Эоз 1%, Лимф 16%, Моно 3%, СОЭ 16 мм/ч.

ОАМ: желт., сл мут., удельный вес 1015, белок 017., глюкоза отр., лейкоцит 0-1 в п/з, эпителий ед в п/з.

Биохим. ан-з крови: билирубин общий/прямой 10,6/0 мкмоль/л, альфа-амилаза 83 Е/л, креатинин 0,12 ммоль/л, глюкоза 6,9 ммоль/л, мочевина 9,1 ммоль/л, АСТ 14е/л, АЛТ 20 е/л, общий белок 70 г/л.

ССК: фибриноген общ. 3,73, МНО 1,1, ПВ 12,5, РФМК 3,0 мг%.

Обзорная рентгенография брюшной полости: определяется выраженная пневматизация петель тонкой кишки с формирующимися горизонтальными уровнями и чашами Клойбера, единичеый толстокишечный уровень справа.

УЗИ ОБП: Заключение: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. ЖКБ с признаками хронического холецистита.

 

Задание

1. Какой диагноз наиболее вероятен? Опухоль поперечной ободочной кишки (нисходящей ободочной) Осложнения – острая тонко-толстокишечная непроходимость. Перетонит?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Анемия, кровотечения, Конгломерат при пальпации, Опухоль в стадии распада Т4

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Заворот, Болезнь Гершпрунга, Аневризма брюшного отдела аорты, Опухоль какого то другого органа брюшной полости или забрюшинного пространства со сдавлением петель. Для диагностики проводим колоноскопию, Пассаж бария, УЗИ с доплером СКТ.

4. На фоне каких заболеваний обычно развивается данная патология? Предраковых) – облигатных и факультативных.

5. Какое лечение показано у данного больного?

Лапаротомия – ревизия – обращаем внимание на печень, лимфоузлы, брюшину. Если М1 – то двуствольная колостома, опухоль оставляем, ушиваемся. Если М0 – опухоль убрать, и операция Гартман – 1. Через 12 месяцев – вторым этапом наложение анастомоза и восстановление целостности кишечной трубки.

 

Задача №5

Женщина 45 лет, ранее ничем не болевшая и не обследовавшаяся, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым с примесью желчи. Заболела остро 2 суток назад - около 8 часов вечера появились довольно сильные боли, описанные выше, уменьшившиеся в интенсивности на следующее утро. В течение двух дней отмечается субфебрилитет. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается субиктеричность склер. Положителен симптом Ортнера В правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами. Перитонеальных знаков нет. Диастаза мочи 16 единиц.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Острый холецистит (флегмонозный?) Инфильтрат правого подреберья, Паравизикальный абсцесс.

2. Составьте дополнительный план дообследования пациента. УЗИ-ОБП, КТ, биохимия, ОАК, ОАМ.

3. Какова Ваша лечебная тактика? Экстренная госпитализация, после проведения диагностических мероприятий, подтверждающих острый холецистит – начинаем консервативную терапию – АБ, спазмолитики, анальгетики, дезинтоксикационная терапия. Если состояние не удалось консервативно купировать в течение 3х дней –полостная холецистэктомия (если купировалось, то можно немного выждать, но всё ровно нужно будет убирать абсцесс) – это из-за паравезикального абсцесса. Всё убрать, резецировать часть сальника принимавшего участие в формировании инфильтрата, промыть брюшную полость, дренировать правое подреберье под ложем ЖП. (применяют сигарообразный дренаж)

4. Показания к оперативному лечению при данной патологии? Деструкивный процесс, Абсцесс, Угроза развития перетонита, Угроза развития перфорации ЖП.

5. Укажите вероятные причины данного заболевания. ЖКБ, Описторхи.

 

Задача №6

Больной, 38 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, похудание, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Около года назад лечился в стационаре по поводу острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев. Амбулаторно перенес 3 отчетливых обострения. В момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Живот участвует в дыхании, мягкий, практически безболезненный. Около пупка рубец от лапароцентеза. В эпигастрии пальпируется инфильтрат, образование без четких контуров, неподвижное. Общий анализ крови и мочи, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза. щелочная фосфотаза, трансаминизы - в пределах нормы. При УЗИ - в области тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до 8 см с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Обострение хронического (калькулезного) панкреатита. Киста ПЖ. (кисты могут быть истинные или ложные, связанные с протоками или не связанные с протоками.)

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. КТ, кал на эластазу, ГЛЮ крови, РХПГ после купирования обострения.

3. Какова Ваша лечебная тактика? Начнем с консервативного лечения – спазмолитики, АБ, ИПП, антигистаминные, минимальный объем инфузии.

Если киста связанна с Версунговым протоком (и важно, нагноившаяся она или нет) то оперативное лечение в виде формирования цистоэнтероанастомоза (или цистогастроанастомоза) – создание шунта для сброса содержимого кисты. Если киста не связана с протоком и она нагноилась – наружнее дренирование. Если не нагноилась – резекция участка ПЖ.

4. Укажите возможные причины данного заболевания. Возникновение камней на протеиновых матрицах в виду хронической алкоголизации – гипертензия протоковая – формирование кисты. Панкреатит же развивается в виду активации проферментов желчными кислотами после рефлюкса желчи в систему протоков ПЖ на фоне спазма фатерова соска. Альтернативный механизм аутолиза ПЖ – активация протеолитических ферментов под действием повышенного давления в протоках ПЖ.

Варианты хирургического лечения при данной патологии. См пункт 3

Задача №7

Больной 30 лет, заболел очаговым туберкулезом легких 7 лет назад. В дальнейшем течение заболевания осложнилось кавернозным туберкулезом легких и туберкулезным медиастинитом. Через год после начала заболевания появилась дисфагия. При рентгенологическом исследовании установлено, что объем левой половины грудной клетки уменьшен из-за фиброзных сращений. В обоих легких определяются очаги затемнения. Пищевод умеренно расширен на всем протяжении, натощак содержит значительное количество содержимого. Контуры пищевода ровные, четкие, газовый пузырь желудка не выражен. Периодически порции бария проникают в желудок.

 

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Обоснуйте Ваш диагноз. Ахалазая кардии I-II ст. Была зав кафедрой госпитальной хирургии до Дамбаева – Зивер, она занималась связью туберкулеза и хирургических заболеваний ЖКТ, и у неё была диссертация о том, что при вторичном туберкулезе возможно поражение средостения и как следствие –поражение ганглиев – нарушение расслабления кардиального жома при прохождении пищи. (поэтому это именно ахалазия а не кардиоспазм)

2. Составьте план необходимого дообследования больного. ФГДС и КТ грудной клетки на предмет взаимоотношений между органами.(сращение пищевода с ними)