Тромбооблитерирующие заболевания периферических артерий. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

· К тромбоблитерирующим заболеваниям относятся:

· облитерирующий атеросклероз,

· облитерирующий эндартериит

· облитерирующий тромбангиит.

Атеросклероз - это хроническое заболевание, при котором уплотняются и теряют свою эластичность стенки артерий. Сужается их просвет, тем самым приводя к нарушению кровоснабжения органов.

Облитерирующий эндартериит - это спонтанная гангрена, хроническое заболевание периферических кровеносных сосудов человека, с преимущественным поражением артерий стоп и голеней, уменьшением их просвета и нарушением кровоснабжения тканей.

Облитерирующий тромбангиит — системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии.

По течению патологического процесса этих заболеваний существует классификация, по которой различают четыре стадии:

I стадия - начальная, ангиоспастическая,

II стадия - тромботическая,

  III стадия - некротическая,

IV стадия - гангренозная.

Классификации облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий,

1. Клинические формы: - атеросклероз; - тромбангиит; - аортоартериит.

2. Стадии для всех форм заболеваний:

I стадия - начальная; 

II стадия - перемежающейся хромоты;

III стадия - прегангренозная;

IV стадия - гангренозная.

3. По степени компенсации коллатерального кровообращения: компенсированная; субкомпенсированная; декомпенсированная.

4. По фазам заболевания: ремиссии; обострения.

Для I стадии облитерирующего атеросклероза характерно ощущение зябкости, похолодания стоп даже в теплую погоду, появление парестезии в виде легкого преходящего чувства жжения, покалывания, тяжесть в ногах, бледность кожи стопы и пальцев, периодически сменяющаяся ярко-розовой окраской.

II стадия характеризуется перемежающейся хромотой и более ранним уставанием одной конечности, неприятными ощущениями в икроножных мышцах, появлением стойкого цианоза пальцев, ангидрозом, огрублением и ломкостью ногтей, гиперкератозом. Имеет место нечеткий симптом плантарной ишемии. Отмечается снижение или отсутствие пульсации на сосудах стоп.

III стадия - усиливается перемежающаяся хромота, укорачивается расстояние, которое больной может пройти без остановки, удлиняются остановки, появляются боли в покое в пальцах стопы и в стопе («прегангренозная стадия»). Мышцы голени атрофируются, кожа истончается, волосы выпадают, появляются трещины на пальцах и в межпальцевых промежутках стоп. Кожа дистальных отделов конечностей принимает мраморную окраску.

IV стадия - перемежающаяся хромота прогрессирует, остановки делаются через каждые 40-50 шагов. Дистальные отделы стопы становятся медно-красного цвета. Появляются отек стопы и трофические язвы. Боли нестерпимые, особенно по ночам. Повышается температура, иногда наступает септическое состояние. Появление гангрены свидетельствует о необратимости процесса, о его распространении за пределы видимого некроза. В этой стадии ради спасения жизни больного необходимо своевременно произвести ампутацию конечности.

    Для атеросклероза характерно постепенное развитие симптомов. На первое место выступает симптом перемежающейся хромоты. Именно боли, возникающие при движении, заставляют больного обратиться к врачу. Характерным для облитерирующего атеросклероза в I—II стадии являются отсутствие или незначительные боли в покое. Наиболее ранние признаки заболевания - это повышенная чувствительность к холоду, зябкость и онемение пальцев стоп. Иногда облитерирующий атеросклероз с мало выраженной симптоматикой вдруг проявляет себя бурной картиной с тромбозом магистрального ствола. Для облитерирующего атеросклероза характерно раннее исчезновение пульса на артериях стоп, появление перемежающейся хромоты. С течением времени пульс исчезает и на бедренных артериях.

При I стадии боли в нижних конечностях появляются при большой физической нагрузке, т.е. при ходьбе на расстояние больше 1 км.

При II стадии боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние в 200 м принято за условный критерий.

При III стадии больной без боли может проходить менее 25 м и появляются боли в покое.

IV стадия ишемии характеризуется язвенно-некротическими изменениями тканей конечности.

В диагностическом плане следует помнить об облитерирующем тромбангиите, или болезни Бюргера. Это заболевание наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Одним из основных симптомов, отличающим его от других заболеваний периферических артерией, является мигрирующий тромбофлебит, при котором поражение поверхностных вен сопровождается всеми признаками воспаления: болезненностью, гиперемией, инфильтрацией тканей.

Второй симптом характеризуется наличием пастозности и отека конечности, что свидетельствует о нарушении оттока крови в системе не только поверхностных, но и глубоких вен. Нередко наблюдается острая ишемия в том или ином отделе конечности, особенно в пальцах стоп. Развивающаяся в таких случаях гангрена конечности часто протекает по типу влажной. Именно при этом заболевании наиболее четко на первый план выступают изменения в стенках сосудов воспалительного характера. При облитерирующем тромбангиите процесс начинается с воспаления стенок вен и образования здесь тромбов. Оба эти процесса через центральную нервную систему вызывают спазм периферических артерий.

Диагностика.

o осмотр и сбор анамнеза;

o общие лабораторные анализы;

o ультразвуковое сканирование сосудистого русла с допплерографией.

 

Лечебная тактика.

Лечение тромбооблитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей включает в себя использование сосудорасширяющих средств, препаратов, улуч- шающих реологические свойства крови, физиотерапевтическое, санаторно- курортное лечение

Консервативное лечение показано на ранних стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к операции или отсутствии технических условий для ее выполнения. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию развития коллатералей. Популярным препаратом при лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий является трентал (пентоксифиллин) в дозе до 1200 мг/сут при пероральном и до 500 мг – при внутривенном введении.

У пациентов с критической ишемией нижних конечностей наиболее эффективен вазапростан (препарат простагландина Е1) в дозе до 60 мкг/сут. Консервативное лечение поражений артерий головного мозга требует специфической терапии в зависимости от симптомов поражения. В комплексной терапии необходимо предусмотреть коррекцию гиперлипидемии, углеводного обмена, иммунологических расстройств.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Хроническая критическая ишемия конечности с проходимыми артериями голени.

2. Аневризма с угрозой разрыва.

3. Гемодинамически значимый (> 60%) стеноз внутренней сонной артерии или изъязвленная бляшка при наличии симптомов ишемии головного мозга.

4. Эмболия, тромбоз или травма сосудов с декомпенсацией кровообращения в конечности.

Другие показания к операции, такие, как перемежающаяся хромота, соответствующая IIб стадии, резко снижающая качество жизни и не корригируемая другими методами лечения, асимптомные стенозы сонных артерий более 60%, аневризмы брюшной аорты малых размеров и др., считаются относительными и определяются общим состоянием пациента и возможностями лечебного учреждения.

Противопоказаниями к оперативному лечению служат влажная гангрена с септическим состоянием, наличие тяжелых нарушений функции жизненно важных органов, делающих невозможным хирургическое вмешательство, например: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, низкий резерв коронарного кровообращения, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность.

Все классические реконструктивные оперативные вмешательства условно можно разделить на шунтирование, протезирование и операции с проведением эндартерэктомии.

94. Тромбоэмболия периферических артерий. Клиника, диагностика, лечение. Тромбоэмболическая болезнь — это тромбоз кровеносных сосудов или полостей сердца с заносом оторвавшихся частей тромба (тромбоэмболов) в другие участки сердечно-сосудистой системы.

Тромбоз при тромбоэмболической болезни надо отличать от тромбоза, являющегося физиологической реакцией, например при травмах, ранениях сосудов, когда тромб способствует прекращению кровотечения.

Первичная локализация тромботического процесса может быть различной: полости сердца, аорта и ее крупные ветви, вены, преимущественно периферические.

Тромбоэмболическая болезнь может сопровождать пороки сердца, тромбоэндокардит, инфаркт миокарда, аневризму сердца, атеросклероз аорты и другие заболевания кровеносных сосудов. Существенную роль в возникновении тромбоэмболической болезни играет изменение свертывающей системы крови, возникающее в результате инфекции и ряда других заболеваний, травмирование кровеносных сосудов во время операции, длительный постельный режим, эмоциональное перенапряжение и др.
Клиническая картина и лечение тромбоэмболии.

Клиническая картина зависит от того, какой сосуд и на каком уровне подвергся обтурации; в основном преобладают симптомы, связанные с нарушением кровообращения.

Различают:

· тромбоэмболию сосудов большого круга кровообращения

· тромбоэмболию сосудов малого круга кровообращения (легочной артерии).

При острой закупорке (тромбоэмболия) брюшной аорты клинические проявления развиваются быстро: появляются ишемические боли в ногах, кожа на которых становится бледной, пульсация на периферических артериях отсутствует; активные движения ног невозможны; чувствительность отсутствует. Если не обеспечены срочные лечебные мероприятия, общее состояние больного быстро ухудшается, учащается пульс и резко снижается артериальное давление; сознание заторможено. Быстро нарастает общая интоксикация; кожа нижних конечностей становится мраморной с цианозом, развивается влажная гангрена конечностей.

Возникновение тромбоэмболии подвздошной или бедренной артерии сопровождается внезапным появлением сильных болей в соответствующей конечности, состоянием коллапса, исчезновением пульсации ниже места закупорки и усиленной пульсацией выше этого места. Без срочных лечебных мероприятий быстро, на различном уровне, в зависимости от локализации тромба, развивается гангрена конечности.

Сравнительно нередко встречаются тромбоз и тромбоэмболия брыжеечных сосудов. Обычно обтурации подвергается верхняя брыжеечная артерия. Клиническая картина характеризуется признаками острого живота. Если не предпринимается срочное хирургическое лечение, развивается некроз кишечника. Хирургическое лечение в этой стадии заболевания редко сопровождается успехом.

Тромбоз вен кишечника сопровождается постепенным нарастанием нарушения кровообращения кишечника и также может привести к некрозу кишки.

При тромбоэмболии почечных артерий внезапно появляется боль в поясничной области, кровь в моче, стойкое повышение артериального давления.

Тромбоэмболия селезеночной артерии проявляется внезапной болью в левом подреберье, увеличением селезенки.

При заносе эмбола в мозговые артерии клинические явления могут быть во многом сходны с тромбозом этих артерий и не всегда отличимы от кровоизлияния в мозг.

Дифференциальный диагноз очень важен в отношении специальной терапии: антикоагулянты и фибринолитические препараты, показанные при тромбоэмболии, категорически противопоказаны при кровоизлияниях в мозг.

Эмболия легочной артерии проявляется внезапной болью в области сердца, резкой бледностью, затем цианозом лица, вздутием шейных вен, возбуждением больного и потерей сознания. При закрытии легочного ствола, правой или левой легочной артерии смерть может наступить в течение нескольких минут. Тромбоэмболия более мелких ветвей легочной артерии проявляется появлением болей в боку, кровохарканьем— симптомы характерные для инфаркта легкого.

Диагностика. Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей:

ультразвуковая допплерография,

дуплексное сканирование,

 флебография,

КТ–флебография,

фотоплетизмография,

флебо­сцинтиография,

флебоманометрия.

· ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока.

Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики.

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы - наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия.

Лечение. Больного с подозрением на тромбоэмболию любых сосудов необходимо срочно госпитализировать.

При тромбоэмболической болезни и тромбозе глубоких вен конечностей, особенно нижних, больного следует уложить так, чтобы пораженная конечность находилась в возвышенном положении

вставать на ноги и двигать конечностью запрещается.

При эмболии крупного артериального сосуда, вызвавшей внезапные расстройства кровообращения в конечности или в жизненно важном органе, необходима экстренная операция с целью удаления эмбола и восстановления кровообращения.

При консервативном лечении тромбоэмболии врач назначает средства, понижающие свертываемость крови и фибринолизин под контролем протромбинового индекса в плазме крови (норма 90—100%)и времени свертывания крови, так как при передозировке антикоагулянтов могут возникнуть кровотечения (носовые, маточные, кишечные и др.).

Назначают также обезболивающие средства.