Обтурационная (механическая) желтуха. Причины, дифференциальная диагностика, лечение.

«Желтуха» - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением БР в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма.

Этиология механической желтухи. Механическая желтуха вызывается нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. 

1. Пороки развития: • атрезии желчевыводящих путей • гипоплазия желчных ходов; • кисты холедоха, • дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС, 

2. Доброкачественные заболевания желчных путей: • желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом • вколоченные камни БДС, • воспалительные стриктуры желчевыводящих путей, • острый папиллит, стеноз БДС,

3. Воспалительные заболевания: • острый холецистит с перипроцессом, • холангит, • панкреатит (особенно хронический индуративный), • альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени;

4. Опухоли: • папилломатоз желчных ходов, • рак печеночных и общего желчного протоков, • рак БДС, • рак головки поджелудочной железы, • метастазы и лимфомы в воротах печени;

5. Стриктуры магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной травмы.

Дифференцальная диагностика:

Анамнез	НАДПЕЧЕНОЧНАЯ   Присутствие данного нарушения у родственников; желтуха проявилась впервые в детстве; интенсивное проявление симптомов после нахождения в прохладном помещении или на улице в холодное время года	ПЕЧЕНОЧНАЯ   Контакт с ядохимикатами; чрезмерное употребление спиртных напитков; близкие контакты с больным желтухой; болезни инфекционной этиологии	ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ   Болезненные ощущения в животе приступообразного характера (в комплексе с желтушностью кожи или без); хирургические манипуляции на желчевыводящих протоках; значительное снижение массы тела; повторная крапивница
Кожные покровы	Бледный желто-лимонный цвет	Желтовато-оранжевый цвет	Серовато-желтый цвет, в определенных случаях зеленоватый
Характер симптомов	Слабое проявление	Умеренное проявление	От слабых до интенсивных
Зуд кожи	Нет	Периодический	Присутствует постоянно
Чувство тяжести со стороны правого подреберья подреберье	Нет	Преимущественно на начальных этапах патологического процесса	Редко
Болезненные ощущения со стороны правого подреберья	Нет	Иногда	Присутствуют при имеющемся конкременте или новообразовании
Состояние печени	Иногда увеличена в размерах	В нормальном состоянии, увеличена или уменьшена в размерах	Увеличена в размерах (при имеющемся опухолевом новообразовании можно пальпаторно определить увеличенный в объеме желчный пузырь)
Состояние селезенки	Увеличена в размерах	Увеличена в размерах	Чаще нормального размера
Моча	Естественного цвета, если имеется уробилин, становится темного оттенка	Темного оттенка (присутствует конъюгированный билирубин)	Темного оттенка (присутствует конъюгированный билирубин)
Темного оттенка (присутствует конъюгированный билирубин)	Значительно превышена	Некоторое время отсутствует, далее содержание умеренно или сильно превышено	Отсутствует в случае полной непроходимости желчных путей
Каловые массы	Естественного или темного оттенка (высокий уровень стеркобилина)	Бледного оттенка (уровень стеркобилина понижен, концентрация жира превышена)	Бледного оттенка (стеркобилин отсутствует, высокое содержание жира)
Биохимическое исследование печени	Превышена концентрация неконъюгированного билирубина в составе крови; отрицательные показатели осадочной реакции; щелочная фосфатаза; нормальной активности	Конъюгированный и неконъюгированный желтый пигмент превышен; щелочная фосфатаза и трансминазы высокой активности; положительные показатели осадочной реакции;	Превышена концентрация конъюгированного билирубина в составе крови; щелочная фосфатаза высокой активности; холестерин в составе крови превышен; отрицательные показатели осадочной реакции
Виды обследований, при помощи которых определяется вид желтухи	Проведение реакции Кумбса, выявление уровня сопротивляемости красных кровяных телец	Проведение биопсии печени, бромсульфалеиновой пробы, радиоизотопного обследования с коллоидным раствором золота, лапароскопии	Обнаружение частиц крови в каловых массах; выполнение биопсии печени, чрескожной внутрипеченочной холангиографии, лапароскопии, рентгенологического обследования пищеварительного тракта и желчевыводящих протоков, сканирования печени

Лечение.

1. Консервативная терапия На фоне диеты №5, обогащенный углеводами и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез.

2. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени - кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале. Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120- мг/сут., в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита - до 1000 мг/сут. Важный компонент лечения - профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы.

3.  Хирургические методы лечения К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

• Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дернированием протоков);

• Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием; К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

• Дренирование через холецистостомическое отверстие;

• Лапароскопическое дренирование холедоха

• Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодегистифных анастомозов (на первом этапе обычно не используются). Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:

• Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС);

• Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей;

• Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

 

 

Острый панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика. Показания к консервативному лечению. Его принципы. Показания к хирургическому лечению. Варианты операций.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза. 

Этиология и патогенез. Основной этиологический фактор — аутолиз паренхимы, возникающий обычно на фоне гиперстимуляции экзокринной функции, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюкса желчи в вирсунгов проток. Остро развивающаяся внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются условия для активизации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрации паренхимы и аутолиза ткани поджелудочной железы. У больных желчнокаменной болезнью временное затруднение оттока желчи приводит к повышению давления и рефлюксу ее в панкреатический проток. Эти изменения связывают с миграцией мелких конкрементов или песка (микролитиаз). Часто причиной острого панкреатита является чрезмерное употребление алкоголя и прием жирной пищи. Известно, что алкоголь усиливает тонус и резистентность сфинктера Одди. Это может послужить причиной затруднения оттока экзокринного секрета поджелудочной железы и повышения давления в мелких протоках. Алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию соляной кислоты, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию поджелудочной железы, создает предпосылки для повышения давления в протоках.

  Классификация.

По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют:

1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз.

В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и тотальный панкреонекроз.

По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни.

По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней.

Клиническая картина и диагностика больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту. Бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном процессе. Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое вздутие живота. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о гемор-рагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). В связи с парезом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом Воскресенского). Перистальтические шумы уже в самом начале развития панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости. При стойкой обтурации общего желчного протока возникает механическая желтуха с повышением уровня билирубина, трансаминаз, увеличением печени.

Для острого панкреатита характерно повышение амилазы и липазы в сыворотке крови. Значительно увеличивается концентрация амилазы (диастазы) в моче, в экссудате брюшной и плевральной полостей. При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Более специфичным исследованием для ранней диагностики панкреатита является определение трипсина в сыворотке крови, а-химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы и особенно фосфолипазы А, играющей ключевую роль в развитии панкреонекроза. Кислотно-основное состояние претерпевает сдвиг к ацидозу. Развивается опасная для организма гиперкалиемия. Мелкие очаги стеатонекроза возникают на сальнике, париетальной и висцеральной брюшине ("стеариновые пятна"). Содержание кальция ниже 2 ммоль/л (норма 2,10—2,65 ммоль/л, или 8,4—10,6 мг/дл) является прогностически неблагоприятным показателем. УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Признаками отека поджелудочной железы являются увеличение ее объема, снижение эхогенности ткани железы и уменьшение степени отражения сигнала. При некрозе поджелудочной железы выявляют нерезко ограниченные участки пониженной эхогенности или полного отсутствия эхосигнала. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы ("дорожки некроза"), а также абсцессы и ложные кисты. 

КТ, МРТ.

Рентгенологическое исследование.

Ретроградная панкреато-холангиография при остром панкреатите противопоказана.

Лапароскопия показана при неясном диагнозе.

Лечение. Первоочередной задачей является снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики. При твердой уверенности в диагнозе допустимо введение и наркотических анальгетиков. Применение препаратов морфинного ряда, вызывающих спазм сфинктера Одди, недопустимо. Для обезболивания вводят также внутривенно капельно глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1% раствора новокаина и 400 мл 5% раствора глюкозы). Наилучшее обезболивающее действие оказывает перидуральная анестезия.

Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для предотвращения гормональной стимуляции экзокринной функции железы необходимо полностью исключить прием пищи через рот. Показана также постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Важную роль в лечении панкреатита отводят угнетению секреторной функции желудка с помощью блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидов, антихолинергических препаратов (гастроцепин, атропин). Более эффективными средствами подавления экзокринной функции поджелудочной железы являются цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан), синтетические нейропептиды (даларгин). Для борьбы с ферментной токсемией в первой фазе острого панкреатита используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс и др.). Довольно эффективным способом уменьшения ферментной токсемии является переливание свежезамороженной плазмы, содержащей естественные антиферментные вещества, в частности, ингибиторы трипсина, химотрипсина. Для коррекции ОЦК внутривенно вводят растворы коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем уровня центрального венозного давления и почасового диуреза. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть примерно 1:1. Энергетические потребности организма больного (30 калорий в день на 1 кг массы тела с последующим повышением до 60 калорий на 1 кг массы тела в день) обеспечивают, вводя концентрированные растворы глюкозы с инсулином, белковые гидролизаты, растворы аминокислот. 

Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для лечения панкреонекроза (чаще всего, геморрагического). При этом из брюшной полости удаляют экссудат, богатый протеолитическими и липолитическими ферментами, цитокинами, кининами и другими токсичными субстанциями, продуктами расплавленных некротизированных тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на паренхиматозные органы. Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной железе, вводят реополиглюкин, небольшие дозы гепарина, применяют управляемую гемодилюцию. Устранение этиологической причины острого панкреатита возможно при билиарном панкреатите, когда развитие его связано с заболеванием желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, т. е. при билиопанкреатическом рефлюксе. Если при ультразвуковом исследовании обнаруживают желчнокаменную болезнь с расширением желчных протоков вследствие застоя желчи или конкремента в терминальном отделе общего желчного протока либо в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то необходимы срочная эндоскопическая папиллотомия и удаление конкремента из общего желчного протока и большого дуоденального сосочка.

Антибактериальную терапию Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии является введение метронидазола (флагил).

Показаниями к оперативному лечению являются:

1) неуверенность в диагнозе;

2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ);

3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лактата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям. Через установленные таким способом дренажи можно аспирировать содержимое гнойных полостей и кист, промывать полости и вводить антибактериальные препараты.

Некрэктомия, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Возможно проведение дистальной резекции железы.

 

58. Осложнения острого панкреатита. Классификация, клиника, диагностика и лечение. Осложнения острого панкреатита разделяют на ранние и поздние.

Ранние осложнения острого панкреатита обусловлены генерализованным действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных веществ. К ним относят шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, ранние острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов, психозы интоксикационного характера. Поздние осложнения острого панкреатита возникают на 10-12 сутки заболевания и обусловлены присоединением инфекции. Среди них выделяют гнойный панкреатит и парапанкреатит, флегмону забрюшинной клетчатки, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы, арозийные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты поджелудочной железы.

· Шок возникает при тяжелом течении панкреатита с развитием широкого некроза железы. Он характеризуется резким болевым синдромом, бледностью кожных покровов, акроцианозом, учащенным поверхностным дыханием, тахикардией, которая не соответствует температуре. ОЦК и ЦВТ резко снижены. На ЭКГ - ишемические изменения в миокарде. Диурез снижен. Выраженное психомоторное возбуждение.

· Печеночно-почечная недостаточность. Характерные признаки: заторможенное состояние больных, сухость кожи, желтуха, тахикардия, повышение АД, увеличение печени, олигурия, анурия. В крови - анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипергликемия, гипоальбуминемия. В моче - протеинурия, снижение удельной плотности, микрогематурия, гиалиновые цилиндры.

· Плевро-легочные осложнения возникают у 1/3 больных панкреонекрозом. Чаще всего это левосторонние плевриты и пневмонии, приводящие к дыхательной недостаточности: сложного частого поверхностного дыхания, одышка, акроцианоз. Появляются боли в грудной клетке, притупление легочного звука, тупость, ослабление дыхания, хрипы. Рентгенологически - наличие плеврального экссудата и очаговых инфильтративных затемнений в легких. Интоксикационный психоз возникает на 2-3 сутки от начала заболевания преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные дезориентированы в пространстве, появляются словесное возбуждение, галлюцинации, гипертермия.

· Гнойные осложнения в большинстве случаев характеризуются развитием резорбтивной лихорадки, сначала перемежающейся, а затем септической. Температурная реакция сопровождается лихорадкой, тахикардией, потливостью. Местная симптоматика может быть незначительной, у некоторых больных выявляют инфильтраты. Анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, появление юных форм и миелоцитов, токсической зернистости нейтрофилов. Характер других висцеральных осложнений определяет их клинические проявления.

 

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению. Варианты операций.

Хронический панкреатит - заболевание, в основе которого лежит хрони­ческий воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, ведущий к склерозу паренхимы органа со снижением его эндокринной и экзокринной фун­кции. Основными этиологическими факторами в развитии хронического пан­креатита являются заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, заболева­ния желудка, двенадцатиперстной кишки.

            Классификация.

Клиническая:

            1. Рецидивирующий.

            2. Болевой.

            3. Склерозирующий (безболевой).

            4. Псевдотуморозный (желтушный).

Патогенетическая:

            1. Холепанкреатит.

            2. Папиллопанкреатит.

            3. Дуоденопанкреатит.

            4. Автономный.

По тяжести:

1. Легкая степень (обострение 1-2 раза в год, функция железы сохра­нена) - около 32 % больных.

2. Средняя степень (обострение 3-4 раза в год, умеренное нарушение функции) - около 25 % больных.

3. Тяжелая (частые обострения, выраженные нарушения функции, вторич­ный диабет) - около 33 % больных.

            В клиническом проявлении все вышеперечисленное многообразие хронического панкреатита проявляется болями, как при остром панкреа­тите, но менее выраженном (особенно для хронического рецидивирующего).

Для других форм ХП характерны отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гни­лосным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных воло­кон. Погрессирует потеря веса, слабость, жажда.

              Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающе­го характера, с иррадиацией в лопатку, надплечье, левое подреберье, спи­ну. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-сим­птом слева. Периодически боли обостряются с приемом жирной пищи, перееда­нием и употреблением алкоголя.

              Чаще пальпация живота безболезненна, но ингда удается пропальпиро­вать поджелудочную железу в виде безболезненного тяжа. Стеаторея - обыч­ный с-м ХП.

        Функциональные методы исследования.

1.Исследование внешнесекреторной фукции поджелудочной железы. Опеределение феномена "уклонения ферментов" (трипсина, ингибитора трипси­на, липазы и др.изоферментов), исследование уровня амилазы. Сек­ретин-панкреозиминовый тест в исследование панкреатической секреции.

2.Исследование внутрисекреторной фукции поджелудочной железы.

          

 

        Инструментальные методы исследования.

        Неинвазивные методы исследования.

-     обзорная рентгенография брюшной полости (выявление калькулеза и кальциноза железы);

-     экскреторная холецистохолангиография;

-     рентгенография желудка и двеннадцатиперстной кишки (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п.к.,ускорение или замедление продвижени бариевой взвеси);

-     Ультразвуковое исследование (эхоструктура неизмененной поджелудочной железы гомомгенная, внутренние сигналы распределяются равномерно, кон­туры четкие, ровные, форма крючка с изгибом вниз в области хвоста);

-     Компьюторная томография (выявление негомогеннности железы, увеличение её плотности, варьирование размеров, кальцификаты, псевдокисты).

            Инвазивные методы.

-     Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п.к., эрозии, высыпания в виде симптома "манной крупы", воспалительные изменения большого дуоденального соска, "панкреатогенные язвы", полипы фатерого соска, м.б. варикозно рас­ширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатог­рафия: "цепи озер", расширение главного панкреатического протока, конкре­менты);

        Лечение

1. Консервативное.

2. Оперативное.

 

Задачи и методы консервативного лечения хронического панкреатита

1. Диетотерапия (ферментотерапия).

2. Заместительная терапия.

3. Противовоспалительные препараты и RG-терапия.

4. Десенсибилизирующие средства.

5. Средства повышающие неспецифицескую резистентность организма.

6. Физиотерапевтическое лечение.

7. Санаторно-курортное лечение.

 

        Показания к оперативному лечению ХП

1. Сопутствующие заболевания смежных органов (желудка, 12п.к., желчных путей)

2. Болевая форма ХП.

 

        Оперативное лечение ХП

А. Операции на желудке:

а) резекция его;

б) гастроэнтеростома.

Б. Операции на нервах:

а) тораколюмбальная симпатэктомия;

б) спланхникотомия;

в) ваготомия;

г) постганглионарная невритомия;

д) маргинальная невротомия по Напалкову-Трунину.

В) Операции на желчных путях:

а) холецистэктомия, холедохотомия;

б) билиодигестивные анастомозы;

в) папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

 

Г) Операции на поджелудочной железе:

а) панкреатикотомия;

б) резекция;

в) панкреатические анастомозы;

г) панкреатогастростомия;

д) наружное дренирование главного протока;

е) литотомия;

ж) перевязка главного панкреатического протока;

з) пломбировка Вирсунгова протока.

         

Киста поджелудочной железы

     Это осумкованное соединительно-тканной оболочкой, скопление жидкос­ти в тканях, окружающих поджелудочную железу.

Которое возникает чаще в результате воспалительного или травматического разрушения паренхимы под­желудочной железы. Сюда же относятся и паразитарные кисты. 

Панкреатичес­кая киста может быть истинной или ложной (псевдокиста).

 Истинная киста имеет стенку, выстланную эпителием,

ложная представляет собой скопление жидкости, ограниченное плотной фиброзной капсулой, лишенной эпителиально­го покрова.

Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически, тогда как псевдокисты могут находиться не только внутри, а чаще вне её.

Классификация панкреатических кист по Вилявину Г.Д. (1977г.)

I. По этиологическому признаку:

   1. После воспалительно-деструктивного панкреатита:

 а) у оперированных,

 б) у неоперированных больных.

   2. Посттравматические кисты.

   3. Паразитарные.

   4. Опухолевые (первичные и метастатические).

   5. Врожденные.

II. По клиническим признакам:

   1. По срокам кистообразования:

 а) острые формы (до 2-3 мес существования кисты);

 б) подострые формы (3-6 мес);

 в) хронические формы.

   2. По тяжести течения кист:

 а) простые;

б) осложненные (нагноение, перффорация, перитонит, кровотечение, фисту   лообразование, злокачесственное перерождение и др.)

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

         

    В клинической практике наблюдается 3 варианта локализации кист, исходящих:

   а) из головки железы: располагающиеся в сальниковой сумке, смещая пилороантральный отдел желудка вверх (желтуха и все симптомы, ас­цит);

   б) из тела железы: располагающиеся выше малой кривизны желудка, смещающие его вниз или растущие в направлении желудочно-толстокишеч­ной связки, оттесняющие желудок вверх, а поперечно-ободочную киш­ку вниз (при этой локализации показано RG-контрастное исследова­ние желудка, поперечно-ободочной кишки по смещению тени, характе­ру смещения);

в) из хвоста железы: располагающиеся между проксимальным отделом же­лудка, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки.

Для кист поджелудочной железы характерна следующая симптоматика:

1) болевой с-м;

2) пальпируемая опухоль;

3) симптомы, зависящие от давле­ния кисты на другие органы брюшной полости;

4) признаки других осложне­ний со стороны кист - перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулооб­разование и т.д.

Ренгенодиагностика кист поджелудочной железы базируется в основ­ном на выявлении ряда косвенных признаков. В рентгенологическом исследо­вании желудка, ирригография, дуоденография, пневмоперитонеография, лапа­роскопия). Значительно повышает диагностические рентгенологические воз­можности метод томографии поджелудочной железы с двойным контрастирова­нием.

   Из методов лечения в настоящее время наиболее эффективным являет­ся хирургический.

Методы операций при кистах

1. Наружное дренирование кист:

 а) пункция опорожнения и наружное дренирование

 б) наружное дренирование с тампонадой по А.В.Вишневскому

 в) марсупилизация

2. Внутренне дренирование кист

 а) цистоеюноанастомоз

 б) цистогастроанастомоз

 в) цистодуоденоанастомоз

3. Неполное удаление кисты

 а) всрытие и ушивание полости кисты

 б) цистостомия и с частичной резекцией и ушиванием оставшейся     стенки кисты

 в) мостовидная резекция по Мельникову А.В.

4. Полное удаление кисты

 а) экстирпация (цистоэктомия, энуклеация)

 б) резекция части поджелудочной железы вместе с кистой.

При благоприятном течении, часто после операций наступает

полное выздоровление.

60. Портальная гипертензия. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Портальная гипертензия — повышение давления в системе воротной вены (нормальное давление — 7 мм рт.ст.), развивающееся в результате затруднения кровотока на любом участке этой вены.

Повышение свыше 12—20 мм рт.ст. приводит к расширению воротной вены. Варикозно расширенные вены легко разрываются, что приводит к кровотечению. Симптомы портальной гипертензии:

• Спленомегалия (увеличение селезенки).

•   Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания): пищевода;кардиального отдела желудка (области входа в желудок);аноректальной зоны (в области выходного отверстия прямой кишки); околопупочной области («голова медузы»). 

• Изолированный асцит (наличие свободной жидкости только в брюшной полости). Редко в сочетании с цирротическим гидротораксом (появление свободной жидкости в плевральной полости (узком пространстве между листками плевры – оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и покрывающей легкие)).

• Портальная гастропатия, энтеропатия и колопатия, то есть образование эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и язв (глубоких дефектов слизистой оболочки) желудка, тонкого и толстого кишечника.

• Диспептические проявления (расстройства пищеварения): снижение аппетита;тошнота и рвота;вздутие живота;боль в околопупочной области; урчание в животе.

Классификация портальной гипертензии.

•   Предпеченочная портальная гипертензия (возникает при препятствиях кровотоку по портальной вене до ее вхождения в печень).

•   Внутрипеченочная портальная гипертензия (возникает при препятствиях кровотоку по портальной вене внутри печени):

· пресинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия;

· синусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия;

· постсинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия.

Различие между данными формами может быть выявлено только специалистами при помощи биопсии печени (взятие кусочка печени для исследования под микроскопом).

•   Постпеченочная портальная гипертензия (возникает при препятствиях кровотоку по венам, несущим кровь из печени в нижнюю полую вену или по самой нижней полой вене).

•   Смешанная портальная гипертензия (то есть наличие любых нескольких форм).