Различают несколько классификаций гнойного плеврита:

1) по воз­будителю — стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.;

2) по расположению гноя: а) свободные — тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междо­левые, верхушечные);

3) по патологоанатомической характеристи­ке: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные;

4) по тя­жести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие. Некоторые авторы выделяют двусторонние плевриты. Они встреча­ются чрезвычайно редко, главным образом при туберкулезе. Симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), ослож­нением которого он является. Заболевание начинается с сильных колю­щих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле. Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих бо­лей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении ко­личества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка. При осмотре больного отмеча­ются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расшире­ние межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на сто­роне поражения ослаблено. В нижнем отделе легочного поля — приглу­шение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого огра­ничены.

При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура дер­жится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появ­ляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит. При перкуссии отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо), выше и медиальнее тупости — яс­ный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам. Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треуголь­ное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная ту­пость смещается экссудатом в здоровую сторону. При левосторонних плевритах с большим количеством выпота диафрагма опускается, в связи с чем исчезает пространство Траубе. При аускультации в зоне притупле­ния полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения крови характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорени­ем СОЭ. Нередко острые гнойные плевриты развиваются с самого начала болез­ни как осумкованные, что объясняется наличием плевральных сращений и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. Локализация, сочетание полостей и размеры их могут быть самыми разнообразными.

Диагностика. Большое значение для уточнения диа­гноза имеет рентгенологическое исследование. Особенно важно динамическое рентгенологическое наблюдение. Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости. Аускультативно при абсцессе довольно пестрая картина: местами бронхиальное, местами ос­лабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При плеврите дыхательные шумы ослаблены или отсутствуют. Отличительной чертой клиники поддиафрагмального абсцесса является значительная выраженность боли и напряжения мышц в правом подре­берье, нередко увеличение печени, появление желтухи. В анамнезе — указания на грипп, пневмонию или какое-либо гнойное заболевание. При рентгенологическом исследовании отмечается просветление реберно-диафрагмального синуса, над уровнем жидкости иногда виден газовый пузырь.

Лечение

а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (па­рентерально и местно при повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением чувствительности флоры. Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства.

б) Оперативное лечение. Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба метода преследуют цель — создание неблаго­приятных условий для развития инфекции путем удаления гноя и созда­ние благоприятных условий для регенерации тканей.

1. При закрытом оперативном методе дренаж вводят в плевру через межреберье, соединяют наружный конец дренажа с аппаратом для по­стоянной активной аспирации гноя (водоструйный насос, трехскляночный отсасывающий аппарат и др.). Дренаж можно ввести в плевру и через ложе резецированного ребра. При этом мягкие ткани вокруг дренажа зашивают, фиксируют его к коже, а наружный конец присоединяют аппарату для активной аспирации. Если нет аппарата для активной аспирации, то на конец дренажа на­девают вентильный клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки, и опускают его в бутылку с антисептической жидкостью, подвешенную ниже больного.

2. При открытом оперативном методе плевру широко вскрывают через ложе резецированного ребра. В плевральную полость вводят широкий дренаж, не соединяя его с аспирирующим аппаратом. Этот метод в настоя­щее время применяют редко. Закрытые методы лечения имеют то преимущество, что после удале­ния гноя в плевральной полости образуется отрицательное давление. Это содействует быстрому расправлению легкого, спаянию висцеральной и париетальной плевры и ликвидации гнойного воспаления.

Однако при наличии в полости плевры больших сгустков фибрина, секвестров легочной ткани и пр. открытое опорожне­ние полости имеет преимущества. После широкой торакотомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с мно­жественными полостями. Выбор методики эвакуации гноя должен быть индивидуальным с учетом преимуществ и недостатков каждой из них.

в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде обеспечивается постоянный отток гноя из полости, ведется борь­ба с инфекцией, принимаются меры к увеличению сопротивляемости орга­низма и к быстрейшему расправлению легкого. Антибиотикотерапия осуществляется при учете чувствительности микрофлоры, в первые сутки после операции дозы антибиотиков должны быть большие. Они вводятся как внутримышечно, так и местно при по­мощи пункции в верхней точке гнойной полости. Для уменьшения интоксикации, повышения иммунобиологических сил производится переливание крови, плазмы, введение глюкозы, вита­минов, обеспечивается высококалорийное питание. Большое значение для раннего расправления легкого имеет лечебная дыхательная гимнас­тика.

 

25. Свернувшийся гемоторакса. Клиника, диагностика, лечение. По данным литературы, у 30-35% больных закрытая травма грудной клетки сопровождается гемотораксом. При несвоевременном удалении крови из плев­ральной полости последняя сворачивается, образуя сгусток крови.

При неболь­шом и медленном кровотечении излившаяся кровь гемолизируется и сгустка не образуется. Свернувшийся гемоторакс может нагнаиваться, что приводит в ко­нечном счете к эмпиеме плевры. Но чаще всего свернувшийся сгусток крови под­вергается фиброзированию, что сопровождается формированием фиброторакса. При этом наблюдается утолщение плевры с развитием в ней грубой соединитель­ной ткани, сдавливающей легкое в виде панциря, с явлениями пневмосклероза с резким снижением дыхательной функции легкого.

Диагностика свернувшегося гемоторакса основывалась на данных анамнеза, клинических, физикальных данных и данных рентгенологиче­ского исследования, при котором определялась массивная тень, иногда в виде ко­сой линии с более интенсивным затемнением над диафрагмой, контуры которой не дифференцировались. У части больных на фоне затемнения определялись один или несколько уровней жидкости.

При пункции плевральной полости из несколь­ких точек удавалось эвакуировать не более 400-200 мл темной гемолизированной крови или жидкости соломенно-желтого цвета. При промывании через толстую иглу из нее вымывались маленькие сгустки крови (симптом «кровяных червяч­ков»).

Лечение свернувшегося гемоторакса должно быть направлено на удаление сгустков крови из плевральной полости. По нашим данным, применение фибри-нолитических препаратов с введением их в плевральную полость не дает желаемо­го эффекта.

В сроки 10-12 дней, когда идет прорастание сгустка соединительной тканью, единственным методом лечения является операция с удалением свернув­шегося сгустки крови. Операция показана и в случаях инфицирования гемоторак­са с развитием эмпиемы плевры. Во время операции производились удаление организовавшихся сгу­стков крови и пневмолиз с последующим дренированием и активной аспирацией плевральной полости. У 90 пациентов произведена переднебоковая торакотомия с санацией плев­ральной полости и декортикацией легкого. Во время операции стремились полно­стью убрать шварты с париентальной и висцеральной плевры с расправлением легкого. Полностью расправить легкое оперативным способом удалось у 162 больных, у 17 пациентов в послеоперационном периоде сформировалась остаточ­ная полость с образованием хронической эмпиемы, потребовавшей повторных реторакотомий у 8 больных. У 9 пациентов удалось добиться санации остаточной полости консервативным лечением с постоянным промыванием и активной аспи­рацией. Умер 1 больной 72 лет в результате гнойной интоксикации и развившейся легочно-сердечной недостаточности. Резюмируя вышеизложенное, следует сказать, что при травме грудной клет­ки с развитием гемоторакса необходимы своевременное удаление крови из плев­ральной полости, ранняя диагностика свернувшегося гемоторакса, которая по­зволит выполнить радикальное лечение малотравматичным способом с помощью видеоторакоскопии до начала развития осложнений (нагноения и фиброторакса), что дает возможность сократить сроки лечения больных и добиться более благо­приятных исходов

 

26. Диафрагмальные грыжи. Классификация, диагностика, лечение. Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. Классификация.

Диафрагмальные грыжи представляют собой неоднородную патологию. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу. По происхождению диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка их подразделяют на грыжи истинные и ложные. Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности (Б.В. Петровский, 1966): • Ложные врожденные грыжи.

• Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

• Истинные грыжи атипичной локализации.

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Ложные врожденные грыжи являются пороком развития - следствием незаращения существующих в эмбриональном периоде сооб­ щений между грудной и, брюшной полостями. Это патология грудного возраста, требующая оперативного вмешательства, как правило, по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Местом возникновения этих грыж являются известные из анатомии «слабые пространства» диафрагмы - щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы. В эту группу входят грыжи пищеводного отверстия и других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены и аорты). Наиболее распространены из них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По своим анатомическим и клиническим особенностям, принципам лечения они занимают особое место Другие грыжи естественных отверстий диафрагмы встречаются крайне редко и практического значения не имеют.

Клиническая картина. Больные жалуются на боли в эпигастрии, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. Сравнительно часто после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке, а также резкое усиление одышки после еды при принятии больным горизонтального положения тела. Заподозрить диафрагмальную грыжу у больного, наряду с перечисленными выше жалобами, позволяют и некоторые физикальные данные:

1) уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков;

2) западение живота (при больших грыжах);

3) определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью;

4) выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска;

5) определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании больного.

Осложнения. Как и при других грыжах живота грозным осложнением диафрагмальной грыжи является ее ущемление.

Лечение. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению (исключением являются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Операция может быть произведена трансторакальным и абдоминальным путем. При парастернальных грыжах лучшим доступом является срединная лапаротомия; при правосторонней локализации грыжи операцию производят торакальным доступом справа в 4-м межреберье; при левосторонних грыжах применяются как трансторакальный доступ (в 7-м межреберье слева), так и абдоминальный. Сущность самой операции заключается в осторожном низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме отдельными узловыми швами с созданием дупликатуры.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (хиатальные грыжи) являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии.

Классификация. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

1) скользящие (аксиальные);

2) параэзофагеальные (околопищеводные).

 В зависимости от того, какая часть органа (желудка) участвует в формировании скользящей хиатальной грыжи выделяют следующие его виды (по Б.В. Петровскому): 1) кардиальную;

2) кардиофундальную;

3) субтотальную желудочную;

4) тотальную желудочную.

Скользящие грыжи характеризуются еще одной особенностью: они могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае грыжа самостоятельно вправляется при вертикальном поло жении больного.

Клиническая картина Основная локализация болей - эпигастрий, мечевидный отросток и загрудинная область. Боли могут быть различной интенсивности, но, как правило, они усиливаются после еды, в положении лежа и при физической нагрузке. Боли при этих грыжах нередко иррадиируют в спину, в левое плечо и руку, как при стенокардии, что может быть причиной диагностических ошибок.Как и боли, изжога появляется после еды, а также при перемещениях тела, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Боли и изжога ослабевают при переходе больного в вертикальное положение, при ходьбе, после приема соды, молока.Дисфагия при этом заболевании отличается непостоянством. Она проявляется в основном при обострении эзофагита и имеет доброкачественный характер на протяжении многих лет.Кроме указанных характерных признаков заболевания могут наблюдаться и такие симптомы, как рвота и тошнота, икота, повышенное слюноотделение, горечь во рту, охриплость голоса и др.

Диагностика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы базируется на анамнестических, клинических, рентгено логических и эндоскопических данных. Решающее значение в установлении точного диагноза принадлежит рентгенологическому исследованию. Применяют обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном, на боку, в положении Тренделенбурга. Лечение. Основными направлениями консервативной тера­пии этой патологии являются:

• меры по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса;

• подавление кислотно-пептического фактора желудочного сока;

• устранение нарушений моторики пищевода и желудка;

• лечение рефлюкс-эзофагита.

Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрющное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5-6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях:

1)при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания;

2) при тяжелом рефлюкс-эзофагите, сопровождающемся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом;

3) при пептической стриктуре пищевода;

4) при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже;

5) при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь и др.).

 

Параэзофагальные грыжи.

Классификация. В зависимости от того, какой орган или часть органа участвуют в формировании параэзофагеальной грыжи выделяют следующие его виды (по Б.В.Петровскому):

1)фундальную;

 2) антральную;

 3) кишечную;

4) кишечно-желудочную;

5) сальниковую.

Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от характера содержимого и степени смещения органов грудной полости. Поскольку в плевральную полость чаще всего смещается желудок, то возникающий симптомокомплекс во многом аналогичен тому, который характерен и для скользящих грыж (боли в эпигастральной области и за грудиной, появляющиеся после еды, отрыжка, дисфагия). Однако желудочно-пищеводного рефлюкса не бывает, так как механизм замыкания кардии при этой разновидности грыж не нарушен.

Диагноз. Ведущая роль в диагностике параэзофагеальных грыж принадлежит рентгенологическому обследованию. Эзофагогастроскопия применяется для исключения других заболеваний пищевода и желудка.

Лечение. Ввиду склонности к увеличению размеров грыжи и реальной угрозы ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат опе­ ративному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших грыжах и наличии признаков недостаточности кардии выполняют, кроме того, антирефлюксную операцию - фундопликацию по Ниссену.