VIII . Обоснование окончательного клинического диагноза.

 

На основании жалоб больного на общую слабость, умеренные головные боли, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38⁰С, боли при глотании, сухой кашель, больше беспокоящий по утрам, на насморк со слизистым отделяемым в небольшом количестве.

На основании данных анамнеза - проходил амбулаторное лечение в течение 15 дней, получал антибактериальную, противовоспалительную, местную антисептическую терапию, общее состояние значительно не улучшалось, жалобы продолжали беспокоить. Температура тела держалась 38⁰ 3 дня, 37 – 37,5⁰ 4 дня, отсутствовала прибавка в весе больного.

На основании данных объективного исследования: перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких, активная подвижность сохранена, дыхание ясное везикулярное с ослаблением над правым нижним отделом, частота дыхания 30 в минуту, одышки нет. Гиперемия задней стенки глотки и небных дужек. Со стороны других систем без патологии.

На основании выделенных синдромов – болевого, гипертермического, поражения дыхательных путей, астенического.

На основании лабораторных данных – в анализе крови лейкоциты в пределах нормы, повышено СОЭ, в формуле относительный лимфоцитоз, данных рентгенографии органов грудной клетки: легочные поля чистые, легочной рисунок диффузно обогащен за счет сосудистого компонента, корни не расширены, синусы свободные.

Ставлю окончательный клинический диагноз.

Основное заболевание: ОРВИ, острый ринофарингит легкой степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: острый средний отит средней степени тяжести.

 

IX. Лечение.

 

Режим – стационарный, боксированный.

Диета - стол № 2в.

Меню:

9-00 Хлеб пшеничный 30г, сыр 15г

каша кукурузная 150г

напиток шиповника 120г

11-00 Тертая морковь 100г, компот 120г

13-30 суп-пюре мясной 150г

рис с фруктами 100г

клюквенный кисель 150г

17-00 чай с концентратом шиповника 120г

булочка 60г

19-00 гречневая каша с курагой 120г

биокефир 150г

 

Медикаментозные назначения:

Tab. Arbidoli 0,1 N 20

D. S. По 1 таблетке 4 раза в день внутрь.

Подавляет слияние липидной оболочки вируса с клеточной мембраной, обладает интерфероногенными свойствами, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, повышает фагоцитарную функцию макрофагов.

Supp. cum Viferoni N6

D. S. По 1 свече в прямую кишку 2 раза в день.

Обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, препятствует развитию и размножению вирусов в тканях, ингибируя процессы репродукции аминокислот и белков нуклеокапсида вируса.

Tab. Acetilcisteini 0,01 N 10

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день внутрь.

Снижает вязкость мокроты, облегчая ее откашливание.

Cefuroximi natrii 0,5

D. t. d. N 10

S. развести в физиологическом растворе, вводить внутримышечно по 500мг 3 раза в сутки.

Обладает антибактериальной активностью в отношении грамположительной флоры и грамотрицательной (H. Influenzae, M. Cataralis и др.).

Sol. Rifamycini 10ml

D. S. Ушные капли по 3 капли 3 раза в день в оба уха.

Подавляет рост и развитие бактериальной флоры.

Физиотерапия.

УФО носа и зева N 5.

 

Х. Профилактика и прогноз.

 

Профилактика. Санация очагов инфекции, в первую очередь в ЛОР органах, соблюдение правильного режима для ребенка, избегать переохлаждений. Повышение сопротивляемости организма – водные процедуры, солнечные, воздушные ванны, гигиеническая гимнастика, занятия физкультурой, соблюдение правил гигиены в быту, тщательное и регулярное проветривание помещений, раннее выявление и изоляция больных. Реконвалесцентов допускать в детские коллективы не ранее 7 дней от начала болезни. Из медикаментозных методов - закапывание в нос интерферона 4-5 раз в день, таблетки арбидол по 0,2 г в день.

Прогноз в отношении жизни благоприятный. В отношении выздоровления, при полноценном прохождении лечения, соблюдении режима, профилактических мероприятий - благоприятный.

 

XI. Эпикриз.

Больной Двинянин Артур Юрьевич, 2 лет находился в детском инфекционном отделении МСЧ «Ижмаш» с 5 по 12 октября 2004 года. Заболел 20 сентября, при прохождении амбулаторного лечения клиническая динамика незначительная, лабораторные показатели без динамики. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 градусов, снижение аппетита, боли при глотании, общее состояние средней степени тяжести. За время пребывания проведены дополнительные исследования: анализы крови, мочи, мокроты, кала, копрологическое исследование, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, консультация оториноляринголога. В соответствии с анамнезом, физикальными данными, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: болевой, астенический, синдром дыхательных расстройств, гипертермический. Установлен клинический диагноз: основное заболевание – ОРВИ, острый ринофарингит легкой степени тяжести; осложнения основного заболевания: острый средний отит средней степени тяжести. Проведено лечение – режим боксированный, диета стол 2в, противовирусная терапия (арбидол, виферон) в течение 5 дней, отхаркивающая (ацетилцистеин) в течение 7дней, антибактериальная (цефуроксим) 5 дней, местная антибактериальная (рифамицин) 7дней, физиотерапия. В ходе лечения отмечалась положительная динамика изменения в лабораторно-инструментальных показателях свидетельствовали о регрессе воспалительного процесса, лейкоцитоз, СОЭ, с тенденцией к снижению, к моменту выписки угас болевой синдром и синдром поражения дыхательных путей, улучшилось общее самочувствие, уменьшилась слабость, лабораторные показатели в пределах нормы. Ближайший прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный, отдаленный прогноз благоприятный при соблюдении режима, проведении мероприятий для повышения сопротивляемости организма ребенка. Выписывается с улучшением. При выписке рекомендовано соблюдение мер профилактики, наблюдение у педиатра в поликлинике.

 

Дневник курации.

8.10.2004 ЧСС 120 уд\мин ЧДД 28\мин t0тела 37,1		Жалобы на незначительные боли ноющего характера в обоих ушах, на сухой кашель беспокоящий в течение дня. Самочувствие больного страдает незначительно. Ночь спал спокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы физиологической окраски. Задняя стенка глотки и небные дужки умеренно гиперемированы, остальные слизистые розовые. Дыхание с жестким оттенком над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5см из-под реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.		Режим стационарный, боксированный. Диета – стол 2в. Назначения: 1.Грудной эликсир 150мл по 1 ч\л 3 раза в день. 2. Ушные капли «Отофа» 10мл по 5 капель в оба уха 3 раза в день. 3. Цефазолин по 400мг 3 раза в день вн\м. УФО носа и зева
11.10.2004 ЧСС 115 уд\мин ЧДД 26\мин t0тела 36,7		Сохраняются жалобы на незначительные боли ноющего характера в обоих ушах, кашель уменьшился. Самочувствие больного не страдает. Ночь спал спокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Гиперемия задней стенка глотки и небных дужек уменьшилась, остальные слизистые розовые. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5см из-под реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.		Режим стационарный, боксированный. Диета – стол 2в. Назначения: 1.Грудной эликсир 150мл по 1 ч\л 3 раза в день. 2. Ушные капли «Отофа» 10мл по 5 капель в оба уха 3 раза в день. УФО носа и зева
Больной Коротаев Александр, 7 месяцев. Диагноз: ОРВИ, острый бронхит средней степени тяжести ДНI, острый ринофарингит средней степени тяжести.
12.10. 2004 ЧСС 135 уд\мин ЧДД 70\мин t0тела 36,7	Жалобы на насморк с гнойным отделяемым, незначительные боли ноющего характера в обоих ушах, на кашель беспокоящий в течение дня и ночью с отделением серо-желтой мокроты в умеренном количестве. Самочувствие больного нарушено. Ночь спал беспокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледноваты. Задняя стенка глотки и небные дужки умеренно гиперемированы. Дыхание с жестким оттенком, сухие грубые рассеянные хрипы с обеих сторон на выдохе. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5см из-под реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.		Режим стационарный, боксированный. Диета: 8-00 Смесь Малыш 180,0 12-00 фруктовое пюре 120,0 16-00 каша кукурузная120,0 18-30 овощное пюре с черносливом, 130,0 20-00 смесь 150,0 Назначения: лазольван по 1\4 ч\л 2 раза в жень цефазолин по 300мг 3 р\д вн\м беродуал по 2 дозы 3 р\д фурациллин по 5 капель в оба уха 4 р\д протаргол по 2 капли в нос 3 р\д
13.10.2004 ЧСС 140 уд\мин ЧДД 66\мин t0тела 36,8		Сохраняются жалобы на насморк с гнойным отделяемым, незначительные боли ноющего характера в обоих ушах, на кашель беспокоящий в течение дня с отделением серо-желтой мокроты в умеренном количестве. Самочувствие больного нарушено. Ночь спал беспокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледноваты. Задняя стенка глотки и небные дужки умеренно гиперемированы. Дыхание с жестким оттенком, сухие грубые рассеянные хрипы с обеих сторон на выдохе. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5см из-под реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.		Режим стационарный, боксированный. Питание по той же схеме. Назначения: лазольван по 1\4 ч\л 2 раза в жень цефазолин по 300мг 3 р\д вн\м беродуал по 2 дозы 3 р\д фурациллин по 5 капель в оба уха 4 р\д протаргол по 2 капли в нос 3 р\д