Д.м.н., профессор Гришкин И. Г.

Министерство здравоохранения

И социального развития РФ

Ижевская государственная

медицинская академия

Кафедра детских инфекций

С курсом педиатрии

Заведующий кафедрой:

Д.м.н., профессор Гришкин И. Г.

Преподаватель: клинический

Ординатор Ермилов Е. А.

Куратор: студент 501Л группы

Сумин К.Н.

 

История болезни

 

Двинянина Артура Юрьевича, 2 лет

Основное заболевание:  ОРВИ, острый ринофарингит легкой степени тяжести

Осложнения основного заболевания:  острый средний отит средней степени тяжести

 

 

 

Ижевск – 2004

 

 

I. Общие сведения.

 

1 Двинянин Артур Юрьевич

2 Дата рождения 16 сентября 2002г.

3 Возраст – 2 года

4 Пол – мужской

5 Национальность - удмурт

6 Домашний адрес - г. Ижевск, ул. Молодежная 76 - 36

7 Место работы матери – концерн «Ижмаш», цех 438 монтажница, отца – ЖРП, слесарь.

8 Адрес детского коллектива – ясли-сад №46

9 Дата поступления - 5 октября 2004 года

10  Дата выписки 12 октября 2004г.

11  Клинический диагноз. Основное заболевание:ОРВИ, острый ринофарингит легкой степени тяжести. Осложнения основного заболевания: острый средний отит средней степени тяжести.

 

II. Анамнез настоящего заболевания.

 

III. Объективное исследование.

 

А. Общий вид больного.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Больной контактен. Выражение лица обычное.

Температура тела 36,7⁰ С.

Физическое развитие. Вес 14,5 кг, рост 80см, окружность грудной клетки 49 см, окружность головы 48 см.

Оценка развития.

По формулам. Должный вес по Левиант 14кг. Должный рост 84см. Окружность головы 47см, окружность грудной клетки 51см. Индекс Чулицкой 22см (в норме 20-30см). Индекс Эрисмана 9см (в норме 6-9см). Учитывая данные результаты физическое развитие ребенка по большинству признаков среднее, гармоничное.

Кожа: Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет. Влажность физиологическая, эластичность, тургор в норме.

Развитие волосяного покрова типичное, состояние ногтей в норме, форма обычная, не крошатся, повышенной ломкости нет. Слизистые оболочки в области задней стенки глотки и небных дужек гиперемированы.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и активных движениях безболезненные. Сила симметричных мышц одинаковая.

Форма головы физиологическая. Роднички, швы не пальпируются.

Кости не искривлены, при ощупывании и перкуссии безболезненны. Форма суставов обычная, кожа не гиперемирована, движения в суставах свободные, не ограничены, при пальпации безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, подвижность не ограничена.

 

Б. Нервная система.

Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Настроение ребенка ровное, спокойное. Положение активное. Физическое развитие соответствует росту. Патологических симптомов со стороны черепно-мозговых нервов нет. Патологических кожных и сухожильных рефлексов нет, рефлексы соответствуют возрасту, средней живости. Менингеальные симптомы отрицательные. Дермографизм умеренный красный.

 

В. Органы дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая Местных выпячиваний, западений, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания равномерно участвуют обе половины; надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол ближе к прямому, гарриссонова борозда не выражена. Тип дыхания – смешанный, глубина дыхательных движений средняя, частота - 30 в минуту, ритм правильный. Одышки нет.

Пальпация. Болезненности межреберных мышц и нервов нет, резистентность грудной клетки не снижена. Межреберные промежутки не расширены, реберных «четок» нет. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках тела, шум трения плевры не обнаруживается.

Перкуссия грудной клетки.

 

 

А). Топографическая. Нижняя граница легких.

Линии	Правое легкое	Левое легкое
	ребра
Окологрудинная	V	-
Срединнно – ключичная	VI	-
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Активная подвижность легких.

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	3см	3см
Лопаточная	3см	3см

 

Высота стояния верхушек

	Правое легкое	Левое легкое
Спереди	На 3см выше ключицы	На 3см выше ключицы
Сзади	На уровне VII шейного позвонка	На уровне VII шейного позвонка

 

Ширина полей Кренига правого и левого легких – 4см.

Полулунное пространство Траубе свободно.

Б). Сравнительная:

Над всей поверхностью легких определяется ясный легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.

 

Аускультация.

Дыхание везикулярное, ослабленное над нижним отделом легкого справа. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не усилена.

 

 

Г. Система кровообращения.

Осмотр.

Выпячиваний в области сердца, сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется, эпигастральная пульсация на выдохе.

Пульсации крупных сосудов на шее, пляски каротид нет, височные, подключичные артерии не пульсируют. Воротника Стокса нет, набухлости шейных вен и положительного венного пульса нет. Расширенных подкожных вен на грудной клетке нет. Симптом «ползучего червячка» отрицательный, псевдокапиллярный пульс Квинке, симптом Альфреда Мюссе отрицательные.

Пальпация.

Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1см кнаружи от среднеключичной линии, ритмичный, площадью 1,5 см², достаточной силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Смещаемость верхушечного толчка на левом боку – 2,5см, на правом – 2см. Диастолический сердечный толчок не выявляется, ретростернальной пульсации аорты нет.

Перкуссия сердца.

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 0,5см кнутри от правой парастернальной линии	У левого края грудины
Левая	На 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии	На 1 см кнутри от среднеключичной линии по 5 межреберью
Верхняя	2 межреберье по левой парастернальной линии	3 межреберье по левой парастернальной линии

Ширина сосудистого пучка 3,5см во 2 межреберье – не выходит за края грудины.

 

Аускультация.

В первой и второй точках выслушиваются 2 тона: I совпадает с верхушечным толчком, громче II в 1 и 2 точках. В третьей, четвертой и пятой точках слышны два тона: II громче I. При сравнении в 3, 4, 5 точках II тон одинаковый. Тоны ритмичные. Акцентов второго тона не выслушивается. Тембр и конфигурация тонов сердца не изменены. Шум трения перикарда не выслушивается. Внутри и внесердечные патологические шумы не выслушиваются. На аорте, сонных, подключичных артериях слышны 2 тона, патологические шумы не выслушиваются.

Свойства артериального пульса на лучевых артериях: одинакового напряжения и наполнения на обеих руках, ритмичный, частота 120 ударов в минуту, полный, удовлетворительного напряжения, нормальной величины и формы. Дыхательно - пульсовой коэффициент 1: 4.

 

Артериальное давление по Короткову 110\70 мм рт ст.

 

IV. Предварительный диагноз.

 

На основании жалоб, истории развития заболевания, анамнеза и физикального исследования:

Основные синдромы:

· Болевой: умеренные диффузные головные боли, боли при глотании, ноющие боли в ушах.

· Гипертермический: повышение температуры тела до 38⁰ в течение 3 дней, до 37 – 37,5 4 дня, общая слабость, потливость.

· Синдром поражения дыхательных путей: сухой кашель, больше беспокоящий по утрам, затем кашель с отделение слизистой мокроты, насморк со слизистым отделяемым в небольшом количестве, заложенность носа, затруднение носового дыхания, гиперемия задней стенки глотки и небных дужек.

· Астенический: общая слабость, снижение аппетита, отсутствие прибавки массы тела.

 

На основании выделенных синдромов ставлю предварительный диагноз.

Основное заболевание: ОРВИ, острый ринофарингит легкой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения основного заболевания: острый средний отит средней степени тяжести.

 

V. План обследования.

1. Полный анализ крови.

2. Полный анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (общий белой, белковые фракции, ЛДГ, ЩФ, фибриноген, СРБ, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор).

4. Серологические реакции: ИФА, РНГА, ПИФ смыва из носоглотки.

5. Исследование мокроты.

6. Электрокардиография.

7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

8. Консультация оториноляринголога.

 

IX. Лечение.

 

Режим – стационарный, боксированный.

Диета - стол № 2в.

Меню:

9-00 Хлеб пшеничный 30г, сыр 15г

каша кукурузная 150г

напиток шиповника 120г

11-00 Тертая морковь 100г, компот 120г

13-30 суп-пюре мясной 150г

рис с фруктами 100г

клюквенный кисель 150г

17-00 чай с концентратом шиповника 120г

булочка 60г

19-00 гречневая каша с курагой 120г

биокефир 150г

 

Медикаментозные назначения:

Tab. Arbidoli 0,1 N 20

D. S. По 1 таблетке 4 раза в день внутрь.

Подавляет слияние липидной оболочки вируса с клеточной мембраной, обладает интерфероногенными свойствами, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, повышает фагоцитарную функцию макрофагов.

Supp. cum Viferoni N6

D. S. По 1 свече в прямую кишку 2 раза в день.

Обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, препятствует развитию и размножению вирусов в тканях, ингибируя процессы репродукции аминокислот и белков нуклеокапсида вируса.

Tab. Acetilcisteini 0,01 N 10

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день внутрь.

Снижает вязкость мокроты, облегчая ее откашливание.

Cefuroximi natrii 0,5

D. t. d. N 10

S. развести в физиологическом растворе, вводить внутримышечно по 500мг 3 раза в сутки.

Обладает антибактериальной активностью в отношении грамположительной флоры и грамотрицательной (H. Influenzae, M. Cataralis и др.).

Sol. Rifamycini 10ml

D. S. Ушные капли по 3 капли 3 раза в день в оба уха.

Подавляет рост и развитие бактериальной флоры.

Физиотерапия.

УФО носа и зева N 5.

 

Х. Профилактика и прогноз.

 

Профилактика. Санация очагов инфекции, в первую очередь в ЛОР органах, соблюдение правильного режима для ребенка, избегать переохлаждений. Повышение сопротивляемости организма – водные процедуры, солнечные, воздушные ванны, гигиеническая гимнастика, занятия физкультурой, соблюдение правил гигиены в быту, тщательное и регулярное проветривание помещений, раннее выявление и изоляция больных. Реконвалесцентов допускать в детские коллективы не ранее 7 дней от начала болезни. Из медикаментозных методов - закапывание в нос интерферона 4-5 раз в день, таблетки арбидол по 0,2 г в день.

Прогноз в отношении жизни благоприятный. В отношении выздоровления, при полноценном прохождении лечения, соблюдении режима, профилактических мероприятий - благоприятный.

 

XI. Эпикриз.

Больной Двинянин Артур Юрьевич, 2 лет находился в детском инфекционном отделении МСЧ «Ижмаш» с 5 по 12 октября 2004 года. Заболел 20 сентября, при прохождении амбулаторного лечения клиническая динамика незначительная, лабораторные показатели без динамики. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 градусов, снижение аппетита, боли при глотании, общее состояние средней степени тяжести. За время пребывания проведены дополнительные исследования: анализы крови, мочи, мокроты, кала, копрологическое исследование, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, консультация оториноляринголога. В соответствии с анамнезом, физикальными данными, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: болевой, астенический, синдром дыхательных расстройств, гипертермический. Установлен клинический диагноз: основное заболевание – ОРВИ, острый ринофарингит легкой степени тяжести; осложнения основного заболевания: острый средний отит средней степени тяжести. Проведено лечение – режим боксированный, диета стол 2в, противовирусная терапия (арбидол, виферон) в течение 5 дней, отхаркивающая (ацетилцистеин) в течение 7дней, антибактериальная (цефуроксим) 5 дней, местная антибактериальная (рифамицин) 7дней, физиотерапия. В ходе лечения отмечалась положительная динамика изменения в лабораторно-инструментальных показателях свидетельствовали о регрессе воспалительного процесса, лейкоцитоз, СОЭ, с тенденцией к снижению, к моменту выписки угас болевой синдром и синдром поражения дыхательных путей, улучшилось общее самочувствие, уменьшилась слабость, лабораторные показатели в пределах нормы. Ближайший прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный, отдаленный прогноз благоприятный при соблюдении режима, проведении мероприятий для повышения сопротивляемости организма ребенка. Выписывается с улучшением. При выписке рекомендовано соблюдение мер профилактики, наблюдение у педиатра в поликлинике.

 

Дневник курации.

8.10.2004 ЧСС 120 уд\мин ЧДД 28\мин t0тела 37,1		Жалобы на незначительные боли ноющего характера в обоих ушах, на сухой кашель беспокоящий в течение дня. Самочувствие больного страдает незначительно. Ночь спал спокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы физиологической окраски. Задняя стенка глотки и небные дужки умеренно гиперемированы, остальные слизистые розовые. Дыхание с жестким оттенком над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5см из-под реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.		Режим стационарный, боксированный. Диета – стол 2в. Назначения: 1.Грудной эликсир 150мл по 1 ч\л 3 раза в день. 2. Ушные капли «Отофа» 10мл по 5 капель в оба уха 3 раза в день. 3. Цефазолин по 400мг 3 раза в день вн\м. УФО носа и зева
11.10.2004 ЧСС 115 уд\мин ЧДД 26\мин t0тела 36,7		Сохраняются жалобы на незначительные боли ноющего характера в обоих ушах, кашель уменьшился. Самочувствие больного не страдает. Ночь спал спокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Гиперемия задней стенка глотки и небных дужек уменьшилась, остальные слизистые розовые. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5см из-под реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.		Режим стационарный, боксированный. Диета – стол 2в. Назначения: 1.Грудной эликсир 150мл по 1 ч\л 3 раза в день. 2. Ушные капли «Отофа» 10мл по 5 капель в оба уха 3 раза в день. УФО носа и зева
Больной Коротаев Александр, 7 месяцев. Диагноз: ОРВИ, острый бронхит средней степени тяжести ДНI, острый ринофарингит средней степени тяжести.
12.10. 2004 ЧСС 135 уд\мин ЧДД 70\мин t0тела 36,7	Жалобы на насморк с гнойным отделяемым, незначительные боли ноющего характера в обоих ушах, на кашель беспокоящий в течение дня и ночью с отделением серо-желтой мокроты в умеренном количестве. Самочувствие больного нарушено. Ночь спал беспокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледноваты. Задняя стенка глотки и небные дужки умеренно гиперемированы. Дыхание с жестким оттенком, сухие грубые рассеянные хрипы с обеих сторон на выдохе. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5см из-под реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.		Режим стационарный, боксированный. Диета: 8-00 Смесь Малыш 180,0 12-00 фруктовое пюре 120,0 16-00 каша кукурузная120,0 18-30 овощное пюре с черносливом, 130,0 20-00 смесь 150,0 Назначения: лазольван по 1\4 ч\л 2 раза в жень цефазолин по 300мг 3 р\д вн\м беродуал по 2 дозы 3 р\д фурациллин по 5 капель в оба уха 4 р\д протаргол по 2 капли в нос 3 р\д
13.10.2004 ЧСС 140 уд\мин ЧДД 66\мин t0тела 36,8		Сохраняются жалобы на насморк с гнойным отделяемым, незначительные боли ноющего характера в обоих ушах, на кашель беспокоящий в течение дня с отделением серо-желтой мокроты в умеренном количестве. Самочувствие больного нарушено. Ночь спал беспокойно. Аппетит хороший. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледноваты. Задняя стенка глотки и небные дужки умеренно гиперемированы. Дыхание с жестким оттенком, сухие грубые рассеянные хрипы с обеих сторон на выдохе. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5см из-под реберной дуги, безболезненный. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.		Режим стационарный, боксированный. Питание по той же схеме. Назначения: лазольван по 1\4 ч\л 2 раза в жень цефазолин по 300мг 3 р\д вн\м беродуал по 2 дозы 3 р\д фурациллин по 5 капель в оба уха 4 р\д протаргол по 2 капли в нос 3 р\д

Министерство здравоохранения

И социального развития РФ

Ижевская государственная

медицинская академия

Кафедра детских инфекций

С курсом педиатрии

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Гришкин И. Г.

Преподаватель: клинический

Ординатор Ермилов Е. А.

Куратор: студент 501Л группы

Сумин К.Н.

 

История болезни