Д. Система пищеварения и органы брюшной полости.

 

Полость рта. Язык нормальной величины, без отпечатков зубов, влажный, без налета, трещин, язв нет. Состояние зубов имеется 16 зубов, прорезываются задние моляры. Зубная формула   

1 1 2	2 1 1
1 1 2	2 1 1

 

Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски без налета, кровоизлияний, язв, кровоточивости. Задняя стенка глотки и небные дужки гиперемированы без налета. Миндалины, не увеличены.

Живот.

Форма живота обычная, симметричная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания свободно, равномерно. Состояние пупка, паховых областей в норме – выпячиваний, грыж, гиперемии нет, пупок сухой. Расширенных подкожных вен на животе нет. Окраска кожи физиологическая. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не выражены.

Перкуссия живота.

В положении стоя и лежа свободная жидкость не определяется, местных притуплений, болезненности нет, симптом Образцова отрицательный, симптом Менделя – отрицательный.

Пальпация живота.

Поверхностная. Брюшная стенка не напряжена, местной резистентности, болезненности не выявлено.Уплотнений, узлов, опухолевидных образований в брюшной стенке нет, грыжевые отверстия не выявляются, расхождения прямых мышц живота нет. Флюктуация, грубое увеличение внутренних органов не определяются.

Глубокая по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра толщиной 2см плотноватой консистенции с гладкими стенками не урчит, подвижность 1 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра мягкой консистенции, толщиной 1,5 см, урчащая, безболезненная с гладкой, ровной поверхностью; подвижность 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде тяжа толщиной 1см, безболезненная, гладкая, урчащая. Аппендикс не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется в виде умеренно болезненной складки толщиной 1 см на уровне пупка. Пилорический отдел в виде тяжа толщиной 1см, урчащий, подвижный на 2см. Поперечно- ободочная кишка на 2 см ниже пупка в виде безболезненного тяжа диаметром 2см с ровной поверхностью легко перемещается вверх и вниз на 2см, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в области правого и левого фланков, безболезненные, толщиной 2 см с ровной поверхностью. Мезентериальные узлы не пальпируются, перекрестный симптом Штернберга отрицательный.

Печень: пальпируется нижний край на 1,5см ниже края правой реберной дуги, он мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные симптомы: Мерфи, Кера, Ортнера, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зонах Шофара, Скульского – Губергрица нет.

Селезенка не пальпируется.

Верхняя граница печени при перкуссии:

по правой передней подмышечной – VII ребро

по правой среднеключичной – VI ребро

по правой парастернальной – V ребро.

Перкуторные размеры селезенки:

продольный - 5см

поперечный – 4см.

Аускультация живота.

Выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.

Мочеполовые органы.

Припухлости, гиперемии кожных покровов, рубцов в поясничной области нет. Выпячивания над лобком нет.

Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночном углу, реберно-поясничной точке, передней подреберной точке нет. Мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются, болезненности в местах пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В области мочевого пузыря – тимпанический звук. Над почечными артериями шумы не выслушиваются. Развитие наружных половых органов правильное, соответствует возрасту. Мочеиспускание 5 раз в сутки, без затруднений и болезненности. Моча соломенно-желтого цвета без примесей, при стоянии осадка не образует, запах обычный.

IV. Предварительный диагноз.

 

На основании жалоб, истории развития заболевания, анамнеза и физикального исследования:

Основные синдромы:

· Болевой: умеренные диффузные головные боли, боли при глотании, ноющие боли в ушах.

· Гипертермический: повышение температуры тела до 38⁰ в течение 3 дней, до 37 – 37,5 4 дня, общая слабость, потливость.

· Синдром поражения дыхательных путей: сухой кашель, больше беспокоящий по утрам, затем кашель с отделение слизистой мокроты, насморк со слизистым отделяемым в небольшом количестве, заложенность носа, затруднение носового дыхания, гиперемия задней стенки глотки и небных дужек.

· Астенический: общая слабость, снижение аппетита, отсутствие прибавки массы тела.

 

На основании выделенных синдромов ставлю предварительный диагноз.

Основное заболевание: ОРВИ, острый ринофарингит легкой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения основного заболевания: острый средний отит средней степени тяжести.

 

V. План обследования.

1. Полный анализ крови.

2. Полный анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (общий белой, белковые фракции, ЛДГ, ЩФ, фибриноген, СРБ, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор).

4. Серологические реакции: ИФА, РНГА, ПИФ смыва из носоглотки.

5. Исследование мокроты.

6. Электрокардиография.

7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

8. Консультация оториноляринголога.