Этап специализированного лечения

Оценка состояния пациентки

Пациенткам с осложнённым недержанием мочи до выбора лечения необходимо провести дополнительные методы обследования:

■ цитологию;

■ цистоуретроскопию;

■ визуализирующие методы исследования мочевых путей.

Если результаты этих исследований в норме, в лечении таких пациенток используют методы, перечисленные выше (методы первоначального этапа лечения).

Пациентки, которые не смогли пройти первоначальный этап лечения или качество жизни которых ухудшается на фоне лечения, должны пройти дополнительное обследование.

До оперативного вмешательства рекомендуется выполнение уродинамического обследования, на основании результатов которого возможно изменение или определение вида лечения. Оно используется для диагностики типа недержание мочи. При проведении оценки функционального состояния уретры обязательными считают:

■ профилометрию уретры;

■ определение точки утечки мочи (LPP).

Рекомендуется системная оценка пролапса тазовых органов. Пациенток с сосуществующим пролапсом тазовых органов обследуют с целью хирургического его устранения в случае необходимости.

Лечение

Недержание мочи устраняют консервативными и оперативными методами. Неоперативные методы лечения показаны больным с лёгкой степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием мочи, обусловленным гиперактивностью детрузора, а также при сочетании стрессового и ургентного недержания мочи.

Если стрессовое недержание мочи подтверждается уродинамически, рекомендуемые варианты лечения включают полный диапазон нехирургических методов лечения, а также позадилонную или трансобтураторную слинговую операцию^А. Коррекцию пролапса органов малого таза желательно проводить одновременно с коррекцией недержания мочи.

Для пациентов с ограниченной мобильностью шейки мочевого пузыря могут быть рекомендованы слинговые операции^А, объёмообразующие парауретральные инъекции^B и установка искусственного сфинктера мочевого пузыря^B.

При ургентном недержании мочи вследствие идиопатической гиперактивности детрузора применяют нейромодуляцию^А или аугментацию мочевого пузыря^С. Использование ботулинического токсина возможно при лечении гиперактивности детрузора, если он не реагирует на другие виды лечения^С.

Рекомендации [19]	УУР
При ургентном недержании мочи, рефрактерном к м-холиноблокаторам, рекомендуют интравезикальные инъекции ботулинотоксина A	A
Перед применением препаратов ботулинотоксина следует уточнить торговую марку, так как дозы разных препаратов не эквивалентны	A
Для снижения риска задержки мочи и развития инфекции мочевых путей рекомендуется начать инъекции ботулинотоксина A с дозы 100 ЕД	A
Больных с непродолжительным ответом на терапию следует предупредить о том, что может понадобиться длительная периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря (необходимо заручиться согласием больного и обучить его методике) и что она связана с высоким риском развития инфекции	A
Больных следует также проинформировать о лицензионных препаратах ботулинотоксина A, а также о том, что отдалённые побочные эффекты, хотя и маловероятны, пока не изучены	A

Пациенты с дисфункцией нижних мочевых путей, приводящей к значительному количеству остаточной мочи (например, более 30%

общего объёма мочевого пузыря) могут иметь инфравезикальную обструкцию или гипоактивность детрузора. Урогенитальный пролапс может являться наиболее распространённой причиной развития дисфункции.

Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи

■ Медикаментозное лечение — направление первого выбора.

■ Немедикаментозная терапия:

◊ тренировка мышц тазового дна;

◊ упражнения для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи;

◊ электрическая стимуляция;

◊ хирургическое лечение. Тренировка мочевого пузыря. Заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т.е. пациент должен мочиться через определённые промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём — наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30—50 сокращений в день длительностью от 1 до 15—20 с. Задача метода биологической обратной связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем. Недостатки поведенческой терапии:

■ существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии;

■ лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться (т.е. ценность данного метода может быть ограничена у пациентов с психическими дефектами, а также при отсутствии мотивации к лечению).

Электрическая стимуляция:

■ уретрального и анального сфинктеров;

■ мышц тазового дна;

■ волокон n. pudendus и n. tibialis;

■ корешков сакрального отдела спинного мозга.

Стимуляция афферентных нервных волокон способствует увеличению ёмкости мочевого пузыря, так как снижает его чувствительность. Длительность лечения должна быть не менее 3 мес. Побочные реакции (редкие) включают болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия.

Хирургическое лечение:

■ сближение седалищно-пещеристых мышц;

■ сакральная и пудендальная невротомия;

■ разрушающие спиртовые блокады;

■ цистолизис;

■ длительное растяжение или охлаждение мочевого пузыря (эндовезикально);

■ блокада крестцовых и половых нервов лидокаином;

■ отведение мочи через надлобковый свищ или пиелостому;

■ миэктомия;

■ кишечная пластика.