Анамнез заболевания и оценка общего состояния

Обследование и лечение таких заболеваний, как недержание мочи, требует комплексного подхода. Многие факторы могут влиять на проявление заболевания у конкретного человека, некоторые из них могут вызвать недержание мочи, повлиять на выбор метода и успех лечения.

Наиболее значимы следующие пункты в истории болезни пациентов.

■ Оценка общего состояния

◊ Наличие симптомов со стороны мочевых путей и толстой кишки или урогенитального пролапса, степень тяжести, продолжительность и степень беспокойства. Выявление симптомов в соответствующих органах и системах имеет решающее значение для эффективного планирования лечения. Для оценки симптомов целесообразно использовать проверенные анкеты.

◊ Влияние каких-либо симптомов на половую функцию: подтверждение данными анкеты, включая воздействие на качество жизни, помогает адекватно оценить состояния больного.

◊ Наличие и тяжесть симптомов, включая неврологическое заболевание.

■ История болезни

◊ Сбор данных о предыдущем консервативном, медикаментозном и хирургическом лечении, в частности, того, как они влияют на мочеполовой тракт и толстую кишку. Следует отметить эффективность и побочные эффекты предыдущего лечения.

◊ Выявление сопутствующих заболеваний, которые могут иметь огромное влияние на развитие недержания мочи или кала и урогенитальный пролапс. Например, больные бронхиальной астмой во время приступов будут страдать стрессовым недержанием мочи. Некоторые болезни также могут приводить к изменениям в анализе мочи, особенно у ослабленных пожилых людей.

◊ Выявление медикаментозных препаратов, которые принимает пациент по поводу других заболеваний, так как важно понимать, способствуют ли эти препараты возникновению недержания мочи.

◊ Акушерский и менструальный анамнез.

◊ Выявление физических повреждений, травм.

■ Оценка образа жизни

◊ Вопросы охраны окружающей среды: они могут включать в себя социальную, культурную и физическую среду.

◊ Стиль жизни (в том числе физические упражнения, курение, количество и тип принимаемой пищи/жидкости).

■ Другие вопросы, влияющие на выбор лечения

◊ Необходимо учитывать желание пациента лечиться и продолжать лечение.

◊ Цели лечения и ожидаемые результаты.

◊ Системы поддержки пациентов (в том числе опекунов).

◊ Когнитивные функции: все пациенты должны быть оценены на предмет их способности в полной мере описать свои симптомы — в отношении беспокойства, влияния на качество жизни, их предпочтения и цели по уходу, а также понимании предложенных планов обследования и лечения, обсуждения, где это уместно, альтернативных вариантов лечения.

В некоторых группах пациентов важно формальное тестирование. Например, тестирование когнитивных функций у пациентов с возможным нарушениями памяти и/или внимания, которые могут повлиять на ответы (табл. 6.1). Если пациент не может принять решение о лечении самостоятельно, в обсуждении истории болезни пациента, целей лечения и ухода за ним могут участвовать члены семьи и лица, осуществляющие уход.

Таблица 6.1. Дифференциальная диагностика ургентного (обусловленного гиперактивным мочевым пузырём) и стрессового недержания мочи на основании субъективных проявлений заболевания

Симптомы	Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь)	Стрессовое недержание мочи
Ургентные позывы	Да	Нет
Неоднократные прерывания ночного сна, вызванные позывами к мочеиспусканию	Часто	Редко
Способность вовремя добраться до туалета после позыва	Нет	Да
Количество мочи при каждом эпизоде недержания	Большое	Малое
Недержание при кашле, смехе, чиханье и т.д.	Нет	Да

Медицинский осмотр

Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. В зависимости от симптомов пациентов и их тяжести, есть целый ряд компонентов в обследовании больных с недержанием мочи и/или пролапса тазовых органов.

■ Общее состояние:

◊ психическое состояние;

◊ ожирение: индекс массы тела;

◊ физическая активность и подвижность.

■ Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов.

■ Гинекологический осмотр:

◊ оценка состояния промежности и наружных половых органов, в том числе качества тканей и ощущений, эстрогенового статуса;

◊ вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения половых органов или прямой кишки. При влагалищном исследовании необходимо обратить внимание на размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений (видимые признаки кольпита или атрофические изменения слизистой оболочки), рубцовую деформацию влагалища и уретры (вследствие

оперативных пособий или лучевой терапии), наличие и форму цистоцеле и уретероцеле (сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% случаев). Особое значение имеют размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки (часто выявляется опущение матки или элонгация её шейки). Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (даёт основание для предварительного диагноза недержания мочи при напряжении), гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии первого симптома);

◊ бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оценка функции мышц тазового дна и т.д.;

◊ стресс-тест для выявления недержания мочи при напряжении (кашлевая проба). ■ Неврологическое обследование. Следует проводить независимо

от пола, возраста и наличия выявленных ранее неврологических

заболеваний.

Анализ мочи

По данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевых путей, которая служит причиной симптомов нижних мочевых путей. Такие пациенты легко поддаются лечению. Проведение анализа мочи может варьировать от использования тест-полосок до микроскопии мочи и бактериологического исследования (при наличии показаний).

Рекомендации [19]	УУР
Первичное обследование больного с недержанием мочи должно включать анализ мочи	А
У больных с недержанием мочи и сопутствующей мочевой инфекцией необходимо устранить проявления инфекции	А
Попытки лечения бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов в надежде устранить недержание мочи не оправданы	В