Биполярное аффективное расстройство и маниакально-депрессивный психоз

БАР – это расстройство с повторными эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. В некоторых случаях отмечаются подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания), а в других – снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте. Интермиссии – периоды полного выздоровления, укорачиваются с возрастом. В интермиссиях отсутствуют какие-либо психические нарушения и изменения личности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, но оно зна­чительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвиже­нию по службе, является причиной распада семьи.

Ø Биполярное течение – чередование маниакальных и депрессивных фаз (маниакально-депрессивный психоз).

Ø Монополярное течение – у большей части больных заболевание выражается чередованием только депрессивных приступов, в 10% наблюдаются только маниакальные фазы.

Депрессивные эпизоды длятся около 6 месяцев, редко более 1-го года. Удлиняются с возрастом.

1. Подавленное настроение – состояние постепенно ухудшается, все воспринимается в мрачном свете, больным овладевает безысходная тоска, моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла. Прошлое расценивается как цепь ошибок. Этот период является опасным суицидальными попытками. Помимо тоски наблюдается anaestesia dolorosa psyhica (чувство собственного бесчувствия), что усиливает риск суицида. Патогномоничным для депрессивной фазы МДП является суточное колебание настроения, выраженная в ночное время и ранние утренние часы.

2. Двигательная заторможенность – вялость, медлительность, неловкость при движениях. В тяжелых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсутствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности практически исключает реализацию суицидальных тенденций. Снижается биотонус, нарастает общая слабость, больные худеют, снижаются потребности, в первую очередь ослабевают половой и пищевой инстинкты. Наблюдается стойкая бессонница, поверхностный сон не приносит чувства отдыха. Для депрессивного эпизода характерна триада Протопопова: расширение зрачков – мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Больные выглядят постаревшими, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Все физиологические функции находятся под прессом — нет слез, нет слюны, сухость во рту, нет аппетита, запоры, исчезает менструация.

3. Ассоциативная заторможенность – замедленная тихая речь, гипомнезия, невозможность сосредоточиться на требуемой информации, краткость, конкретность ответов. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения, самоуничижения, греховности.

Выход из депрессии происходит постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, отмечается прибавление массы тела, уменьшается сухость во рту. Затем больные становятся двигательно более активными, облегчается процесс общения, но идеи самообвинения, подавленное настроение остаются. Этот период вновь становится опасным в плане совершения суицида. Через 4-6 мес процесса постепенно наступает ремиссия.

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2-х недель до 4-5 месяцев.

До начала очередного приступа снижается масса тела. Еще в субклинической фазе наблюдаются уменьшение времени ночного сна, усиление полового и пищевого влечений, повышение общего биотонуса, больные отмечают прилив необыкновенной бодрости и сил. Далее повышается настроение.

1. Приподнятое настроение –положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений.

2. Ассоциативная расторможенность – тон высказываний громкий, шумный, голос охрипший. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процессов.

3. Двигательная расторможенность – усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. Появляются новые, до сих пор не проявлявшиеся интересы, многообразные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями.

Клиническая картина может быть очень разнообразной. Наряду с классическим маниакальным состоянием выделяют:

Ø гневливую манию с дисфорией,

Ø экспансивную манию с бредоподобными идеями величия и значительным повышением активности,

Ø маниакальный ступор,

Ø непродуктивную манию.

Выход из маниакальной фазы медленный, постепенный. Первыми признаками выздоровления являются то, что больные начинают набирать массу тела, снижается двигательная активность, ослабевает скачка идей, мышление становится более последовательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью редуцируются. Выравнивается эмоциональное состояние больных, нормализуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон.

ИНТЕЛЛЕКТ

 

Интеллект – совокупный умственный потенциал человека, комплекс его способностей и путей их реализации для наиболее полной адаптации к жизни. Ясперс при анализе интеллекта предлагал различать предпосылки интеллекта, багаж знаний, интеллект в собственном смысле.

1. Предпосылки интеллекта – психические процессы, позволяющие осуществлять получение, накопление информации и анализ приобретенного опыта. Это такие пси­хические функции, как память, речь, способность восприни­мать окружающее, возможность длительное время удерживать внимание и сохранять работоспособность ума. Нарушение пе­речисленных функций закономерно ведет к невозможности полноценно использовать разум, хотя не свидетельствует о низком интеллекте как таковом. Необходимо избегать попы­ток оценить интеллект человека во время острого психоза (деп­рессия, делирий, острый бредовый приступ), поскольку бес­помощное состояние может отражать временное бездействие предпосылок интеллекта.

2. Багаж знаний – с одной стороны, база для обшир­ной деятельности рассудка; а с другой, отражает богат­ство интеллектуального опыта, демонстрирует способность че­ловека к быстрому накоплению информации. Многие методи­ки исследования интеллекта включают задания на оценку ба­гажа знаний, однако понятно, что он не выражает непосред­ственно индивидуальных особенностей мышления человека, хотя во многом отражает условия его воспитания и реальные возможности при получении образования.

3. Интеллект в собственном смысле – развивающаяся па­раллельно с формированием ЦНС способность находить суще­ственные для максимальной адаптации связи между предмета­ми и явлениями, умение понимать и предвидеть действитель­ность. Генетические исследования показывают существенную роль наследственности в формировании умственных способно­стей, однако понятно, что потенциал, заложенный генетичес­ки, реализуется в зависимости от условий, способствующих последовательному развитию психики.

В процессе становления человека постоянно обогащаются способности его мышления.

Ø Наглядно-действенное мышление – ребенок еще до формирова­ния полноценной речи, наблюдая и копируя действия взрос­лых, научается действовать в своих интересах: доставать спря­танные игрушки, есть ложкой без помощи взрослых, одеваться.

Ø Конкретно-образное мышление – развитие речи и на­копление чувственного опыта позволяют делать выводы о ве­щах, не наблюдаемых в данный момент непосредственно, а лишь представляемых человеком. Такое основанное на представлениях мышление называется.

Ø Абстрактное (понятийное) мышление – посту­пая в школу, ребенок постепенно знакомится с миром абстрактных понятий и символов, которые иногда невозможно представить: математическими действиями, физическими законами, философскими категориями.

Таким образом, интеллект взрослого человека пред­полагает сосуществование и взаимодействие практических на­выков, конкретно-ситуационных представлений и способнос­ти к абстрагированию. Недоразвитие каждой из этих способ­ностей ухудшает адаптацию человека. Однако именно способность к абстрактному мышлению как свидетельство завершенности естественного развития нервной системы — наиболее важный показатель уровня ин­теллекта.

 

Уровень интеллекта можно охарактеризовать количественно с помощью индекса IQ, однако в клиничес­кой практике формальный подход не всегда позволяет правиль­но оценить особенности конкретного человека. Сопоставляя уровень образования, степень нарушения предпосылок интел­лекта, динамику способностей в течение жизни и их измене­ние за годы болезни, врач может составить более детальное заключение о состоянии интеллекта, чем при простом тести­ровании.

При беседе с больным следует обратить внимание на самые различные его способности. Не нужно ожидать, что снижение интеллекта будет заметно из первых же высказыва­ний пациента. Необходимо учитывать, что при слабоумии больные могут обладать достаточным словарным запасом и сохранять многие практические навыки. Даже в процессе дли­тельной беседы можно не заметить расстройств абстрактного мышления, если темы разговора в основном конкретно-ситуационные. Поэтому для оценки такого мышления необходимо специально поставить перед больным ряд логических задач, с которыми он не сталкивался ранее.

Невозможно оценить абстрактное мышление по вопросам, которые больной многократно решал в прошлом, и хорошо за­учил ответ. Даже имеющие очень глубокое нарушение интел­лекта больные могут назвать месяца года по порядку, расска­зать таблицу умножения. Однако стоит несколько изменить условия задания, и расстройства логики станут очевидны. Так, неумение перечислить месяцы года и дни недели в об­ратном порядке, оценить простейшие отношения родственников («Кем приходится мне сын моего родного отца?»), выпол­нить задания на сравнение предметов («Чем отличается трол­лейбус от трамвая?»), объяснить смысл картинок пословиц и поговоро) позволяют выявить преоб­ладание конкретно-ситуационного мышления и снижение спо­собности к абстрагированию.

При некоторых заболеваниях с признаками слабоумия па­раллельно с разрушением интеллекта наблюдается заметное по­ражение праксиса, поэтому одновременно с интеллектом все­гда следует оценивать двигательные навыки: артикуляцию, умение пользоваться предметами, способность к письму и кон­струированию простейших фигур на бумаге.

Расстройства интеллекта могут быть представлены синдро­мами недоразвития интеллекта (олигофренией 19) или снижения интеллекта (деменцией 20).

Зависимости

 

Зависимость – форма поведения, патологическая приверженность к форме деятельности или определенному веществу. Ведет к социальным последствиям. Фиксация на повторение

 

· Химическая – от алкоголя, от наркотиков

- Токсикомания – психоактивное вещество не внесено в реестр

- Наркомания – наркотическое вещество внесено в реестр

· Не химическая – игромания, трудоголизм, созависимые отношения

 

Полинаркомания – зависит от 2 и более веществ

Осложненная – на фоне одного стал принимать еще одно

 

Классификация ПАВ:

· Стимулирующий эффект

· Седативный эффект

· Психоделические

 

Большой наркоманический синдром

1. Синдром измененной реактивности – увеличение кратности и дозировки употребления, толерантность растет. Исчезновение защитных рефлексов.

2. Синдром психической зависимости

3. Синдром физической зависимости – абстинентный синдром. Сразу вторая стадия, сформировавшийся алкоголизм.

 

Постинтоксикационный синдром – нет влечения, в отличие от абстинентного синдрома.

Банка пива с утра приносит бодрость, потом идет покрепче, и человек уходит в запой.

 

Героин – ингаляционный, интраназальный, в/в. Посиневшие кончики пальцев, сужение зрачков, следы инъекций, сниженное ЧДД, астеничное телосложение, бледные влажные кожные покровы, коматозное состояние. Абстинентный синдром через

 

Марихуна – широкие зрачки, красные глаза, жар, тахикардия, аппетит, жажда,

 

Кокаин – инфаркт миокарда, разрушение носовой перегородки

 

 

Алкоголизм

 

Алкоголизм – это прогрессирующее заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, которое проявляется непреодолимым влечением к спиртному, фор­мированием психической и физичес­кой зависимости, изменением толерантности организма к алкоголю, что вле­чет за собой социальную дезадаптацию и морально-этичес­кую деградацию.

 

1. Начальная невротическая стадия – психическая зависимость от алкоголя в форме навязчивого обсессивного влечения, что ведет к нарушению количественного контроля потребления алкоголя. Наблюдается резкий рост толерант­ности к спиртному. Пропадает рвотный рефлекс, явля­ющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение карти­ны опьянения. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются блэкауты – палимпсесты, прояв­ляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется

 

2. Развернутая наркоманическая стадия – уси­ление влечения к алкоголю в форме непреодолимого компульсивного влечения. Через 8-20 ч после прекращения бухича возникает абстинентный синдром как проявление физичес­кой зависимости от алкоголя. Он проявляется ком­плексом:

- Эмоциональные расстройства – подавленность, тоска, раздражительность, склонность к дисфории, тревоге и страху. Больные жалуются на бессон­ницу, кошмарные сновидения, головные боли

- Неврологичес­кие расстройства – тремор, нарушение коорди­нации движений, нистагм

- Соматовегетативные расстройства – гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­ных покровов. Больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тош­нота, нередко рвота.

Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы: делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абсти­ненция сопровождается эпилептиформными припадками

 

3. Заключительная энцефалопатическая стадия – снижение толерантности к алкоголю, опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употребляемым количеством. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому по­вторному приему небольших доз спиртных напитков. Прояв­ления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью: грубые психоорганические изменения личности, от­четливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижа­ется профессиональная компетентность. Отмечаются необратимые изменения во внут­ренних органах: поражение печени может достигать степени цирроза, у сердца тяжелая кардиомиопатия, у нервов - полинейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, боля­ми и чувством онемения, иногда атрофией мышц.

 

 

Степени алкогольного опьянения

Ø Легкая – 0,5-1,5 г/л – ощущение тепла, гипертермией кожи, учащение пульса, усиление аппетита. Повышается настроение, появляется чувство бодрости. Психический комфорт, желание говорить, стремление к деятельности. Речь громче, движения порывистые. Внимание – легко отвлекаемо, мышление ускоряется. Нарушение координации движений. Веселье может смениться раздражительностью, а двигательная активность - расслабленностью.

Ø Средняя – 1,5-3 г/л – движения неуверенные, падает возможность совершать простые координированные действия. Мимика скудная. Дизартрия. Замедление ассоциативного процесса. Снижение способности критической оценки действий. Расторможенность. Сон. Тяжелый отходняк. Воспоминания потом смутные.

Ø Тяжелая – 3-5 г/л – нарушение сознания, вплоть до комы. Непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Полное выпадение из памяти периода опьянения – наркотическая амнезия. После опьянения – атаксия, дизартрия, адинамия.

 

 

Патологическое опьянение отличается от типичных ал­когольных психозов. Оно встречается редко и не зависит от предшествующего злоупотребления алкогольными напитками. Предпосылками, способствующими возникновению патологического опьянения, являются бессонница, утомление, переживания по поводу конфликтных ситуаций. Патологическое опьянение возникает внезапно. У лица, у которого были явные призна­ки опьянения, после возникновения патологического опьяне­ния они проходят. Он теряет контакт с окружающим, выгля­дит странным, необычным, часто не реагирует на обращения к нему.

- Эпилептиформный вариант про­текает с сумеречным расстройством сознания, аффектом стра­ха, гнева и агрессивным поведением. Выход из психотичес­кого состояния обычно внезапный. По миновании психоза наступает выраженное истощение (иногда сон) и наблюдается полная амнезия.

- Параноидный вариант – в клинической картине преобладает бредовая оценка окружающе­го, проявляющаяся в угрожающих высказываниях. Нередко наблюдаются галлюцинаторные переживания. По миновании данного психоза возможны отдельные фрагментарные воспоми­нания о перенесенном состоянии.

 

Алкогольный делирий – белая горячка - возникает на фоне рез­кого прекращения приема спиртного после длительного запоя.

1. Продромальный период ачи­нается с лабильности настроения: больные становятся тре­вожными, беспокойными, которые сменяются восторженностью и эйфорией. Возникают яркие зрительные иллюзии парэйдолии: ри­сунок обоев превращается в фантастические картины, сцены. Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие гипнагогические галлюцинации. Больные утрачи­вают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 суток, обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения.

2. Развернутая стадия – наплыв истинных сценоподобных галлюцинаций. Сначала возникают видения в виде полос, лент, серпантина, стружки, паутины, а позже – мелких животных и насекомых, часто появляются устрашающие галлюцинации в виде фантастичес­ких животных, угрожающие жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством и во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, опас­ные для окружающих.

3. Соматоневрологические расстройства — та­хикардия, одышка, повышение температуры тела, тремор, гипергидроз или обезвоживание и др. Признаки помрачения сознания: нарушение ориентировки в месте и времени. Результаты анализов крови и мочи указывают на наличие у больных с алкогольным делирием выраженного токсикоза. Продол­жительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней.

 

Осложнения: сердечно-сосудистая не­достаточность, отек мозга, гипостатическая пневмония, невриты. Возможен летальный исход. На высокую вероят­ность осложнений указывают глубокие расстройства со­знания — профессиональный и мусситирующий делирий, пе­реход в аментивное состояние, сопор и кому. Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, повторяются.

Алкогольный галлюциноз проявляется в первую оче­редь слуховыми галлюцинациями неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий характер: обвиняют больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного действия, на­пример покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюциноз развивается остро, дальнейшее его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение, галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель (острый галлюциноз). У части больных на­блюдается более длительное, иногда пожизненное существова­ние симптомов (хронический галлюциноз). В этом случае при­ходится проводить дифференциальную диагностику со спрово­цированной алкоголем шизофренией.

При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не нарушена. При хроническом гал­люцинозе с течением времени нередко формируется критичес­кое отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления. Однако при вре­менном усилении галлюцинаторных переживаний критика утрачивается.

 

 

Корсаковский психоз – хроническая энцефалопатия, часто развивается после завершения тя­желого алкогольного делирия, но иногда возникает на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности. Фик­сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезо­риентировка, парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно сни­жена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымыс­ла. Неврологические расстройства проявляются полинейропатией, расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемени­ем и болями. При прекращении злоупотребления психоорга­нические и неврологические расстройства могут регрессировать, особенно у больных молодого возраста, однако полного вос­становления прежнего состояния здоровья обычно не наблю­дается

 

 

Сенсибилизирующая противоалкогольнаятерапия проводится с применением антабуса, метронидазола, фурадонина и фуразолидона.

Антабус (тетурам) задерживает метаболизм ал­коголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне тетурамотерапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опас­ной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявле­ниях с тяжелым абстинентным синдромом. Имеет также распространение видоизмененный вариант сен­сибилизирующей терапии — создание в организме депо анта­буса. Для этого подкожно или внутримышечно имплантирует­ся 10 стерильных специально приготовленных таблеток анта­буса (эспераля) по 0,1 г. Трудно определить количество тету­рама, поступающего из этого депо в организм, но бесспор­но, что эта имплантация также является мощным психотера­певтическим фактором.

 

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

 

Кластеры

A. Кластер А – странные и эксцентричные

Ø Паранойяльное – диффузно подозрительные, люди вокруг являются источниками злого умысла. Высокое самомнение, ощущение правости, сверхценные идеи, нет возможности переубедить. Будут судиться с врачами!

Ø Шизоидное – эмоциональный дефицит, замкнутость. Сенситивные VS Экспансивные.

Ø Шизотипическое. Патологическая открытость.

B. В – не думать о последствиях

Ø Истерическое – театральная личность

Ø Нарциссическое – завистливость

Ø Диссоциальное -

Ø Пограничное – на грани между расстройством личности и патологией (например, БАР). Эмоциональная нестабильность. Склонность к самоповреждениям суицидального характера. Чувство внутренней пустоты, которые больные заполняют отношениями, экстремальными ощущениями, зависимостями. Стабильны в своей нестабильности.

C. С – тревожные избегающие страшно общаться

Ø Избегающее

Ø Зависимое

Ø Обсесссивно-компульсивное

 

ДЕПРЕССИЯ

 

Депрессия – психическое расстройство

1. Эндогенная депрессия – генетически обусловленное. Первый раз – минимум 2 недели.

- Патогномоничный симптом – тоска, камень или дыра в груди.

- Ритмика и фазность – сезонные и суточные колебания – пик приходится на утро

- Бессонница и ранние пробуждения

- Снижение аппетита, ем на автомате, значительная потеря массы тела до нескольких килограмм в неделю. На этом фоне обостряются хронические заболевания и развиваются соматические патологии.

- Присоединение чувства вины или бреда