Остановка сердца: причины, диагностика, особенности ренимации .

Острая остановка сердца – это остро возникшая гемодинамическая катастрофа крайних степеней без первичного и необратимого поражения других жизненно важных функций.
Причины:
1. Интракардиальные: коронарогенные, травматические, нарушение ритма, смешанные.
2. Экстракардиальные: травматические, рефлекторные, нарушения КЩС, электрические, фармокологические, токсические, гипоксические, гиповолемические, смешанные.
Чаще всего:
 - рефлекторная (из-за перевозбуждения блуждающего нерва и его тормозящего влияния на сердце);
 - коронарогенная;
 - нарушение ритма (фибрилляция желудочков).
Рефлекторная остановка в хирургии наблюдается при:
 - натяжении брыжейки,
 - отсасывания содержимого трахеи и бронхов,
 - при манипуляциях на стволе блуждающего нерва, корне легкого, сердце,
 - при сильном ударе по грудной клетке.

Диагностика:
 - Угражающие симптомы остановки сердца: уменьшение ЧДД, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цианоз, кратковременное подъём АД сменяющиеся быстрым падением, появление желудочковых экстрасистол.
 - Признаки остановки сердца: резкое ухудшение состояние больного, цианоз кожи, отсуствие пульса, судорожное дыхание, потеря сознания, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, данные ЭКГ (асистолия).
Лечение:
 - Массаж сердца, ИВЛ.
 - Восполнение ОЦК.
 - Медикаментозная терапия гипоксии.
1. Анестезиолог:
 - прекращает подачу анестезии;
 - производит интубацию трахеи после гипервентиляции кислородом;
 - обеспечивает адекватную вентиляцию легких;
 - контролирует признаки жизни (пульс, зрачки).
2. Хирург:
 - проводит массаж сердца;
 - внутрь сердца 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 10 мл физ. р-ра;
 - наружная дефибрилляция если фибрилляция желудочков.
Техника закрытого массажа сердца:
Ладонная поврехность одной руки накладывается поперёк грудины на границе средней и нижней трети. Ладонь другой помещают на первую параллельно грудине. Сжатие чтоб грудина прогибалась на 3-5см, на 2 вдоха ИВЛ 30 сжатий (90 в мин).
Критерии эффективности массажа сердца:
 - появление пульса;
 - уменьшение цианоза;
 - сужение зрачка;
 - АД не ниже 60-70 мм. рт. ст.;
 - ЭЭГ признаки активност мозга.
Если в течение 5 минут сердце не запустится – следует тонизировать атонический левый желудочек введением 10% р-ра хлористого кальция или глюконата кальция в дозе 2-4 мл.
Для снижения тонуса блуждающего нерва 0,1% р-р атропина в дозе 0,5-1,0 мл.
При вялом сокращении миокрада 0,1% адреналин 0,5 мл внутрь сердца.
Введение гормонов: преднизон 20-120 мг в сутки.
Повышение устойчивости мозга к гипоксии: оксибутират натрия 80-120 мг/кг; седуксен 0,1-0,2 мг/кг.
Постреанимационный период:
1 стадия: ранний постреанимационный период 10-24 ч.: низкий сердечный выброс, гиповолемия, нарушния регионального кровотока, нарушения КЩС.
2 стадия: стабилизация основных функций 2-3 суток.
3 стадия: при неблагоприятном течении: прогрессирующая лёгочная недостаточность 2-5 суток.
4 стадия: необратимых изменений (кома).

39, 82, 135, 138. Болезни оперированного желудка и пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности больных. Демпинг-синдром, синдром приводящей петли и «порочный круг».

Классификация постгастрорезекционных синдромов:
1. Демпинг-синдром:
1) По времени возникновения:
 - ранний (вазомоторный);
 - поздний (реактивная гипогликемия).
2) По степени тяжести:
 - лёгкая,
 - средней тяжести,
 - тяжёлая.
3) По варианту течения:
 - по типу симпато-адреналового криза;
 - по типу ваго-инсулярного криза;
 - по смешанному типу.
2. Синдром приводящей петли и «порочный круг».
3. Синдром Ру-петли.
4. Щелочной рефлюкс-гастрит.
5. Рефлюкс-эзофагит:
1) По форме эзофагита:
 - катаральная,
 - эрозивная,
 - язвенно-некротическая,
 - стенозирующая.
2) По степени тяжести (эндоскопически): 0, 1, 2, 3, 4.
6. Постваготомические синдромы:
 - рецидивы язвы;
 - гастростаз (острый, хронический);
 - постваготомическая диарея;
 - постваготомическая дисфагия.
7. Синдромы, связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения:
 - синдром мальабсорбции,
 - нарушение функциональной деятельности ПЖ, печени, ЖП.
8. Анемия.
9. Астения.
10. Метаболические расстройства и нарушения в костной ткани:
 - остеопороз,
 - остеомаляция.
11. Рубцовый стеноз желудочно-кишечного анастомоза.
12. Рецидивная или незаживающая язва после ушивания перфорации.
13. Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза.
14. Синдром малого желудка.
15. Рак культи.
16. Безоар.

1. Демпинг-синдром.
Этиология и патогенез:
Быстрая эвакуация пищевых масс из культи желудка и быстрый пассаж по тонкой кишке с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями: нарушения из-за изменений внутрисекреторной функции ПЖ, активизации симпато-адреналовой системы, выделения брадикинина и серотонина. Быстрое поступление пищевых масс с осмотически активным эффектом в тонкий кишечник приводит к пропотеванию жидкости с электролитами из сосудов в просвет кишечника (снижается ОЦК, вазомоторные эффекты).
Клиника, диагностика:
 - Возникает после резекции желудка через 6-12 месяцев.
 - Пароксизмы – после приёма пищи (ч/з 5-30 мин) возникают: резкая слабость, потливость, головокружение, головная боль, сердцебиение, шум в ушах, мышечная слабость, урчание и вздутие живота, завершается диареей (нет болей в животе).
Степень тяжести:
1) Лёгкая:
 - пароксизмы возникают только после приёма сладкой и молочной пищи, клиника слабовыражена;
 - трудоспособность не нарушается, профилактика – соблюдение диеты.
2) Средней тяжести:
 - клиника выраженная, возникает 2-4 раза в неделю;
 - провокаторы – любая пища;
 - в разгаре пароксизма вынуждены ложиться;
 - снижается трудоспособность (особенно при физической работе).
3) Тяжёлая:
 - клиника тяжёлая, пароксизмы после каждого приёма пищи;
 - приступ длится 2-3 часа, заканчивается обмороком;
 - развиваются соматические, вегетативно-сосудистые, психические нарушения, истощение больного;
 - консервативное лечение безуспешно.
Варианты течения:
I. По типу симпато-адреналового криза: бледность кожи, возбуждение, тремор конечностей, озноб, сухость во рту, головные боли, слабость, тахикардия, повышение АД, вздутие живота.
II. По типу ваго-инсулярного криза: гиперемия кожи, усиленная саливация, потливость, брадикардия, снижение АД, рвота, понос, нехватка воздуха.
III. По смешанному типу.
При R-графии с барием: быстрая эвакуация из культи желудка в тонкую кишку (ч/з 10-15 мин).
Во время приступа: гипергликемия, изменения на ЭКГ.
Лечение:
1. Консервативное (лёгкая и средняя степень тяжести):
 - частое, дробное питание (5 р/д), противопоказаны молоко и сладкое, после еды лежать в постели не менее 1 часа;
 - сандостатин за 30-60 мин до еды 200-300 мкг/д;
 - заместительная терапия: креон;
 - при тяжёлой степени – инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание;
 - при симпато-адреналовом типе: седуксен;
 - при ваго-инсулярном типе: м-холинолитики – апрофен;
 - анаболики: метилурацил.
2. Оперативное лечение:
 - цели: замедление эвакуации пищи из желудка;
 - операция выбора – редуоденизация по Henley: приводящая петля тонкой кишки пересекается вблизи желудочно-кишечного анастомоза, просвет кишки, ближайший к желудку, ушивается наглухо; отводящая петля пересекается на расстоянии 10-15 см от соустья; свободный конец образующегося кишечного трансплантата, соединённого с желудком, проводится ч/з отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки и анастомозируется с нисходящей частью ДПК по типу «конец в бок»; восстановление проходимости кишечника путём анастомозирования концов пересечённой тощей кишки по типу «конец в конец».

- лучшие результат при У-образной реконструкции гастроэнтероанастомоза по Ру.

2. Гипогликемический синдром.
Этиология, патогенез:
 - Возникает после резекции желудка по Бильрот II.
 - Возникают вегетативные кризы, аналогичные демпинг-синдрому, натощак и спустя 1,5-3 часа после приёма пищи.
Клиника:
 - Резкая слабость, головная боль, холодный пот, сердцебиение, падение АД, жар, сонливость, апатия.
 - Падение уровня сахара в крови.
Лечение – консервативное: частое дробное питание.

3. Синдром приводящей петли – попадание пищи в приводящий отдел кишки у лиц с резецированным желудком (после резекции по Бильрот II), проявляется застоем пищевых масс, желчи, пищеварительного сока в приводящей петле.
Этиология, патогенез:
1. Механические факторы:
 - заворот длинной приводящей петли;
 - ущемление приводящей петли;
 - инвагинации петли в межкишечное соустье, гастроэнтероанастомоз, отводящую петлю;
 - сдавление приводящей петли рубцами.
2. Функциональные факторы:
 - гипо- или гипермоторная дисфункция прилежащих к соустью кишечных петель;
 - атония ДПК, дуоденостаз.
Механизм развития синдрома:
 - Маятникообразный рефлюкс: маятникообразное перемещение содержимого из приводящей петли в отводящую и обратно.
 - Застой желчи, панкреатического сока и секрета кишечных желез в приводящей петле.
Клиника, диагностика:
1) Клинические формы:
 - Желчно-желудочная: рвота желчью с пищей или без неё.
 - Желчно-кишечная: сочетание рвоты желчью и поноса.
 - Болевая форма: выраженный болевой синдром, иногда рвота и понос.
Острая и хроническая формы.
2) Дополнительные симптомы: признаки интоксикации и обезвоживания.
3) R -графия с барием: приводящая петля заполняется барием лучше отводящей.
Лечение:
Консервативное – диетотерапия, при неэффективности – оперативное: повторная резекция по Ру – накладыают межкишечное соустье между приводящей и отводящей петлёй.

4. Синдром отводящей петли («порочный круг») – нарушение эвакуации содержимого и его порочная циркуляция в области анастомозированной петли.
Этиология, патогенез:
1) Технические ошибки:
 - неправильный выбор места анастомоза на желудке – не в самом низком месте;
 - неправильный выбор петли кишки;
 - неправильное расположение петель анастомоза – отводящая выше приводящей;
 - отсутствие межкишечного соустья.
2) Патологические процессы области анастомоза.
Клиника, диагностика:
 - «Порочный круг» м.б. полным (содержимое с желчью и панкреатическим соком совершает круговое движение) и неполным (совершает маятникообразное движение).
 - Периодически возникает рвота желчью и застойным желудочным содержимым, тошнота, вздутие, распирание и тяжесть в эпигастрии.
 - R-графия с барием.

Лечение: дегастроэнтеростомия и резекция желудка.

5. Ру-синдром.
Возникает после операций по Ру.
Клиника:
 - Острое течение: боли, чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, рвота желудочным содержимым без примеси крови.
 - Хроническое течение: как при остром, но легче, имеются периоды ремиссии.
Лечение:
1. Консервативное:
 - антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и антагонисты дофаминовых рецепторов (церукал);
 - пища стимулирующая моторику: отварное мясо, рыба и т.п.;
 - при необходимости энтеральное питание.
2. Хирургическое:
 - Резекция Ру-петли и субтотальная резекция желудка.
 - Если операция была неудачной – гастрэктомия.

6. Щелочной рефлюкс-гастрит.
При резекции Бильрот II – 30%, в модификации Гофмейстер-Финстерер – 100%.
Клиника: ноющие боли в эпигастрии, тошнота, горький вкус во рту, рвота с примесью желчи, похудание, анемия, неустойчивый стул.
Диагностика: ФГДС, биохимическое исследование желудочного сока.
Лечение:
Консервативное:
 - диета;
 - церукал;
 - холестирамин (связывает желчные кислоты).
При неэффективности оперативное лечение:
 - резекция желудка по Ру.

7. Рефлюкс-эзофагит.
Клиника: изжога, регургитация, загрудинные боли, дисфагия.
Диагностика:
 - R-графия – м.б. утолщение складок пищевода, м.б. спастическое сокращение.
 - ЭФГДС с прицельной биопсией.
 - pH-метрия.
Формы эзофагита: катаральная, эрозивная, язвенно-некротическая.
Лечение:
Консервативное:
 - диета;
 - лекарственная терапия – алмагель, папаверин или но-шпа, церукал, 1-2% р-р новокаина с глицерином по столовой ложке, ранитидин или фамотидин;
 - лазеропунктура.
Если нет клинического улучшения – операция:
 - фундопликация по Нисену;
 - фундопликация по методу Hill.

8. Диарея.
Степень тяжести:
 - лёгкая (2-4 раза),
 - средней тяжести (5 раз),
 - тяжёлая (более 5 раз).
Лечение:
 - бензогексоний 7-10 дней или холестирамин, или лоперамид;
 - сорбенты (уголь).

9. Постваготомические синдромы.
Гастростаз – горечь во рту, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии; диарея, дискинезия желчного пузыря и др.
Лечение: симптоматическое.

10. Синдромы связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения:
Синдром мальобсорбции – лёгкая, средней степени и тяжёлая, нарушение функциональной деятельности ПЖ, печени и ЖП.
Клиника: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, клинические признаки дефицита витаминов: парестезия, тетания, боли в костях, повышенная кровоточивость, пеллагра. Диагностика: снижение концентрации в плазме цинка, Са, железа, магния.
Лечение мальобсорбции:
 - диета с высоким содержанием белка, жиры снижены;
 - парентеральное питание;
 - ферментные препараты;
 - препараты ослабляющие кишечную перистальтику (лоперамид).

11. Анемия – нарушение всасывание В12 или железа.
Клиника: В12, железо- или фолиеводефицитной анемии.
Лечение: соответствующее соответствующей анемии.

12. Астения.
Клиника: повышенная раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, бессонница, конфликтность, апатия, бессонница, головные боли, гипохромная анемия, потеря массы тела, неустойчивый стул.
Лечение:
 - коррекция основных патологических синдромов;
 - седативные средства (элениум, седуксен).

13. Метаболические расстройства и нарушения в костной ткани: остеопороз, остеомаляция.
Лечение: нормализация Р-Са обмена.

14. Рубцовый стеноз желудочно-кишечного анастомоза.
Клиника:
 - чувство тяжести, тошнота, отрыжка;
 - наступает облегчение после искусственно вызванной рвоты;
 - снижение массы тела;
 - сухость кожных покровов, снижение тургора мягких тканей.
Классификация: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.
Оперативное лечение: повторная резекция по Ру.

15. Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза.
Клиника:
 - боли в левом подреберье, иррадиируют в спину, лопатку;
 - изжога, иногда на высоте болей – рвота;
 - осложнения: пенетрация, образование свища, кровотечение, перфорация.
Лечение – оперативное: резекция ¾ желудка, отводящей и приводящей петель и наложение нового анастомоза по Ру.

16. Рак культи желудка.
Варианты:
 - оставленный (резидуальный) рак;
 - повторный рецидивный рак.
Клиника – типичная для рака, диагностика аналогичная для верификации диагноза рак.
Лечение – оперативное:
 - Экстирпация культи вместе с приводящей и отводящей петлёй, анастомозом и абдоминальным отделом пищевода. Накладывают эзофагоеюноанастомоз и межкишечный анастомоз по Ру.
 - Если спаены соседние органы: комбинированная операция.
 - Паллиативные операции: еюностомия, обходной эзофагоеюноанастомоз.
 - В поздних стадиях операция заканчивается пробной лапаротомией.

17. Безоар – плотное образование, расположенное в культе желудка и состоящее из спаянных между собой непереваренных волокон клетчатки растительной пищи.
Клиника: тошнота, рвота, чувство переполнения и боль в эпигастрии, зловонный запах изо рта, быстрая насыщаемость при приёме пищи.
Диагностика: R-графия и ФГДС.
Лечение:
 - ферментные препараты (Креон);
 - эндоскопическое фрагментарное разрушение;
 - при неэффективности – хирургическое лечение – гастротомия, удаляют безоар.

65. Патология дивертикула Меккеля.

Дивертикул Меккеля – незаращённая часть желточно­го протока, располагающаяся у стенки подвздошной кишки: отходит от свободного края кишки на расстоя­нии до 100 см от илеоцекального клапана.
Патологии дивертикула Меккеля:
 - непроходимость кишечника,
 - пептические язвы,
 - острый дивертикулит.
1. Кишечная непроходимость: из-за заворота петли кишки вокруг припаянного к брюшной стенке или петле кишки дивертикула Меккеля, или из-за странгуляции петли этим тяжем. Клиника: типичная ОКН: схваткообразные боли в животе, рвота, нарастающая интоксикация, вздутие. Диагностика: R-графия ОБП: уровни жидкости и газ (чаши Клойбера).
2. Инвагинация кишечника: развивается у детей старше 1 года в отличие от обыч­ной инвагинации; клиника: внезапно появляются острые приступообразные боли в животе, рвота, беспокойство, в кале кровь со слизью. Диагностика: УЗИ ОБП, ирригоскопия.
3. Эктопия слизистой желудка или ткани поджелудочной железы в диверти­кул Меккеля: приводят к развитию пептической язвы слизистой диверти­кула, эрозии сосуда и кишечному кровотечению: внезапное начало, бледность кожи, боли в животе, кровь из прямой кишки; может развиться коллапс, тахикардия.
4. Перфорация язвы дивертикула – развивается перитонит: состояние резко ухудшается, повышается темпе­ратура, частая рвота, живот при пальпа­ции резко болезнен, напряжен во всех отделах, перистальтики нет. Диагностика: R-графия ОБП: свободный газ.
5. Воспаление дивертикула Меккеля: сильные боли в животе в области пупка и ниже, м.б. рвота, температура выше 38,5°, при пальпации болезненность в области пупка, ниже и правее его, мышцы передней брюшной стенки напряжены, с-м Щ-Б положительный.
Лечение: все перечисленные патологии являются показаниями к соответствующим данным патологиям операциям.

117, 147. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Осложненный дивертикулит толстой кишки, клиника, диагностика, лечение.

Дивертикул – врожденное или приобретенное, слепо заканчивающиеся выпячивание слизистой оболочки, напоминающее грыжу, в тех участках, где кишечная стенка ослаблена.
Чаще всего встречаются в толстой кишке (90% в сигме, т.к. у неё самый узкий просвет и самое высокое давление) после 45 лет (10%)
Патогенез:
↑ давления в просвете кишки → выпячивание слизистой кишки ч/з слабые места мышечной оболочки (пульсионный дивертикул; слабые места – места входа для сосудов) → повреждение стенки (при инсуффляции воздуха во время колоноскопии, при внедрении плотных копролитов) и её инфицирование → дивертикулит, пефорация дивертикула.
Классификация:
1. По происхождению:
 - врождённые;
 - приобретённые.
2. По количеству:
 - одиночные;
 - множественные.
3. По гистологическому строению:
 - истинные – стенка состоит из 3-х оболочек: слизистая, мышечная серозная;
 - ложные – стенка состоит из 2-х оболочек: слизистая, серозная.
4. По механизму развития:
 - пульсионные;
 - тракционные.
5. По клиническим проявлениям:
 - неосложнённые;
 - осложнённые.
Клиника:
Часто протекает бессимптомно, почти у всех выздоровление без хирургического вмешательства.
Клиника появляется при дивертикулите – воспалении дивертикула:
 - Постоянные боли в левом нижнем квадранте живота.
 - ↑ температуры.
 - Болезненность при пальпации в левом нижнем квадранте живота.
 - Ректальное исследование: болезненность тазовой брюшины.
 - При выраженном дивертикулите с распространением воспаления за пределы сигмы – развитие местного перитонита.
Диагностика:
 - R -графия живота: при перфорации признаки пареза тонкой кишки, толстокишечная непроходимость, свободный газ в брюшной полости.
 - Ирригография: экстренно не используют из-за риска перфорации.
 - КТ: изменения околокишечной жировой клетчатки, при перфорации – газ в брюшной полости.
 - УЗИ, колоноскопия.
Осложнения:
 - Флегмона стенки кишки, абсцесс.
 - Перфорации дивертикула с развитием перитонита.
 - Развитие ОКН.
 - Образование внутреннего кишечного свища (ободочно-пузырный, ободочно-влагалищный, ободочно-тонкокишечный).
Стадии дивертикулита, осложнённого перфорацией ободочной кишки:
1 стадия – воспаление стенки ободочной кишки с периклиническим абсцессом.
2 стадия – воспаление стенки ободочной кишки с забрюшинным или тазовым абсцессом.
3 стадия – гнойный перитонит.
4 стадия – каловый перитонит.
Дифференциальная диагностика:
Типичные признаки дивертикулита: пожилой возраст, боли в животе, лихорадка, болезненность при пальпации в левом нижнем квадранте живота, лейкоцитоз.
 - Колоректальный рак: нарушения стула, скрытая кровь в кале – диф. д-ка при колоноскопии с прицельной биопсией.
 - С острым аппендицитом при зеркальном расположении органов или при расположении верхушки аппендикса в левом нижнем квадранте.
Лечение:
1. Консервативное – при неосложнённом течении и слабовыраженной клинике:
 - функциональный покой кишечника (легкоусваиваемая диета);
 - АБ-терапия перорально.
При выраженной клинике:
 - дезинтоксикация;
 - парентеральное питание;
 - АБ в/в.
Сохранение болей или их усиление, выраженная ригидность передней брюшной стенки, лихорадка и лейкоцитоз, сохраняющиеся в течение 48-72 ч после начала лечения – показание к оперативному лечению.
2. Хирургическое:
 - сигмоидэктомия: при тяжёлом течении в 2 этапа: сперва стома, затем – анастомоз;
 - чрезкожная пункция под УЗ-наведением и дренирование при абсцессе более 2 см;
 - при развитии перитонита – широкое дренирование полости малого таза, поддиафрагмального пространства и боковых каналов брюшной полости; санация; инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), АБ-терапия (цефалоспорины 3-4, карбапенемы);
 - при свищах – иссечение, ушивание; если не исключён колоректальный рак – резекция единым блоком всех вовлечённых органов.

8. Лечение кандидоза у хирургических больных.

Этиопатогенез инвазивной грибковой инфекции:
Эндогенное инфицирование: при критических состояниях происходит транслокация Candida из ЖКТ.
Экгозенное инфицирование: руки персонала ОРИТ.
Патогенез инвазивного кандидоза: адгезия грибов и их колонизация на поверхности кожи и слизистых → инвазия в поверхностные слои с поражением сосудистой стенки → гематогенное распространение (генерализация).
Системный кандидоз – поражение одного или нескольких органов и систем.
Диссеминированные формы кандидоза: кандидозная пневмония, кандидозный менингит и энцефалит, кандидозный миокардит и эндокардит, интраабдоминальный кандидоз.
Критерии диагноза кандидозной инфекции у хирургических больных:
 - Колонизация Candida – выделение из любого биологического материала.
 - Кандидемия – положительная гемокультура с выделением Candida spp.
 - Кандидозная уроинфекция – выделение более 10⁵ колоний Candida spp. в 1мл мочи или выявление в биоптате тканей мочевыводящих органов.
 - Интраабдоминальный кандидоз: интраабдоминальные абсцессы или перитонит, вызванный Candida spp.: выделение Candida spp. из гнойного содержимого абсцессов или перитонеального экссудата.
Показания для профилактического применения противогрибковых препаратов в хирургии и ОРИТ:
 - Перфорации ЖКТ (особенно толстой кишки).
 - Несостоятельность анастомозов пищеварительного тракта.
 - Послеоперационный перитонит.
 - Хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита.
 - Любые формы деструктивного панкреатита и инфицированного панкреонекроза.
 - Состояние после спленэктомии.
 - Длительная (более 7 сут) ИВЛ.
 - Длительное парентеральное питание.
 - СПОН.
 - Иммунодепрессивные состояния (СД, ВИЧ-инфекция, длительная ГКС терапия).
Профилактика и лечение диссеминированного кандидоза:
1. Флуконазол – препарат выбора.
 - Терапия системного кандидоза – в течение 7 дней в/в, затем не менее 10 дней – перорально.
 - Профилактическая доза: 50-400 мг/сут.
 - При кандидемии: вводить флуконазол в течение 3 дней в/в в дозе 600-800 мг/сут, затем при улучшении состояния по 400 мг/сут перорально или в/в в течение 10-14 дней.
2. Амфотерицин В – используют при нечувствительности к флуконазолу и при аспергиллезе.

9. Травматический шок. Фазы течения, стадии. Лечение.

Травматический шок – патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм механических факторов (снаряды, пули, ударная волна), сопровождающийся нарушением всех жизненно важных функций организма, наблюдающийся в остром периоде травматической болезни.
Частота: во время ВОВ – у 10-12% раненых.
Патогенез:
Болевой фактор → возбуждение ЦНС → спазм сосудов микроциркуляторного русла (артерии сужаются, венулы расширяются) → открытие шунтов → децентализация кровообращения (кровопотеря в собственных капиллярах) → ↓ ОЦК → синдром малого сердечного выброса → нарушения микроциркуляции → ДВС-синдром → тканевая гипоксия → ацидоз → сгущение крови → развитие СН → в кишечнике активно развивается микрофлора → ↑ выброса токсинов → всасывание → токсемия → СПОН.

Основные факторы патогенеза:
1. Уменьшение ОЦК.
2. Афферентная импульсация из очага повреждения (болевая и не болевая).
3. Эндогенная интоксикация с развитием ацидоза.
4. Гормональные нарушения: массивный выброс гормонов коры надпочечников – стадия мобилизации; если процесс не купирован – наступает стадия сопротивления (эректильная фаза шока); если патогенный фактор продолжает действовать – наступает стадия истощения (дистресс) (торпидная стадия).
Фазы травматического шока (по Киссу):
1) Эректильная (активное приспособление):
 - двигательное и речевое возбуждение;
 - ↑ ЧСС и ↑ сАД;
 - бледность кожных покровов.
2) Торпидная (пассивное приспособление):
 - заторможенность;
 - ↑ ЧСС и ↓ сАД;
 - диспноэ, олигурия, ↑ ректально-кожного градиента температуры.
Длительность фазы от нескольких часов до 2 сут.
3) Терминальное состояние (предагональное состояние, агония, клиническая смерть):
 - Преагония: сознание отсутствует, АД не определяется, пульс нитевидный, тахикардия, кожа бледная, акроцианоз, дыхание поверхностное, частое, глазные рефлексы живые; продолжается от нескольких часов до нескольких суток.
 - Агония: сознание отсутствует, арефлексия, брадикардия; дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры, АД не определяется, могут возникать общие тонические судороги; длительность от нескольких минут до нескольких часов.
 - Клиническая смерть: с момента остановки дыхания и кровообращения; длительность 5-7 мин.
3. По степени тяжести:
Лечение.
Основа – ранняя инфузионная терапия:
На догоспитальном этапе – Гемостабил: гипертонический раствор NaCl (7,5%) + гиперонкотический компонент (декстран 40000 10%).
1. При шоке 1 степени: объем переливаемой жидкости 1-2 литра, скорость – 200 мл/ч. Переливание крови не предусмотрено.
2. При шоке 2 степени: 2-2,5 литра, включая до 1 литра крови. Соотношение кровь-коллоиды-кристаллоиды = 2:1:2.
3. При шоке 3 степени: до 6 литров. В первые 3 часа скорость не менее 600 мл/ч. Равное соотношение составляющих (1:1:1).
Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при ТШ:
 - Гипертрансфузия – объем вливаний должен превышать дефицит ОЦК (минимум в 1,5-2 раза).
 - Искусственная гемодилюция (гематокрит = 30-35%, гемоглобин = 90-100 г/л); подача увлажнённого кислорода (компенсация гипоксии).
 - САД = 90-100 мм. рт. ст.
 - Стабилизация АД, восстановление диуреза (не менее 30 мл/ч), сатурация кислорода не менее 90%.
 - Общий объем вводимых коллоидов до 1500-2000 мл.
 - Кристаллоиды можно вводить в больших количествах со скоростью до 2,5 л/ч.
 - Доля вводимой крови не более объема кровопотери; на каждые 250 мл перелитой крови в/в вводят 10 мл 10% р-ра хлорида кальция (не более 50 мл).
 - При травмах с массивным размозжением тканей инфузии сочетают с форсированным диурезом (лазикс – 2-4 мл 1% р-ра в/в).
 - Если сАД менее 70 мм. рт. ст. – внутриартериальное вливание.
 - Начало ИТ с коллоидов.
Контроль:
 - диуреза;
 - АД;
 - ЦВД (не более 6-14 см. водн. ст.).

21. Гнойный медиастинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и методы хирургического лечения.

Гнойный медиастинит – гнойное воспаление рыхлой клетчатки средостения.
Этиология:
1. Возбудители – стафилококк, стрептококк, пневмококк, смешанная гнойная и гнилостная флора, анаэробы.
2. Развивается чаще вторично, как осложнение:
 - перфорации пищевода и трахеи,
 - гнойных процессов в полости рта и зева,
 - флегмоны шеи,
 - пневмонии,
 - гнойных процессов легких и плевры,
 - остеомиелита грудины, позвоночника,
 - метастатическое распространение из др. очагов гнойной инфекции.
3. Первично – проникающие ранения груди.
Клиника, диагностика:
 - Начало острое, озноб, температура гектического характера, загрудинные боли, иррадиирующие в
межлопаточную область, спину, шею, эпигастрий.
 - Передний медиастенит: боли в грудине, усиливающиеся при перкуссии по грудине или откидывании головы назад, отёчность шеи и области грудной клетки.
 - Задний медиастенит: боли в межлопаточной области, спине, эпигастрии, при вовлечении пищевода – боль при глотании; паравертебральная отечность.
 - Больные стремятся принять сидячее положение, голова наклонена вперед для уменьшения боли.
 - При гнилостной или анаэробной инфекции – эмфизема средостения.
 - Пульс до 120 уд./мин. и ↑, АД ↓, ЦВД ↑, набухание вен головы, шеи и верхних конечностей, цианоз, одышка, м.б. выпот в перикард.
 - При перкуссии – расширение зоны притуплении в области грудины (передний медиастинит), и паравертебральной зоне (задний медиастинит).
Лечение:
1. Консервативное:
 - АБ-терапия: ЦФ 3-4 поколения, аминогликозиды и др.
 - При абсцедировании, гнилостном воспалении – медиастинотомия.
2. Хирургическое лечение – медиастинотомия:
 - Шейная медиастинотомия по Разумовскому – разрез над грудиной вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проникаем в околопищеводное пространство верхнего отдела переднего средостения. Для лучшего оттока – положение с опущенной верхней частью туловища.
 - Чрезгрудинная медиастинотомия из парастернального доступа по Маделунгу: передняя горизонтальная, передняя вертикальная медиастинотомия.
 - Дорсальная медиастинотомия – задняя экстраплевральная (к заднему средостению), трансдиафрагмальная по Савиных-Розанову (нижний задний медиастинит) с герметизацией тканей вокруг дренажа, введенного в средостение, и подведением другого дренажа к линии герметизирующих швов на диафрагме.
 - Дренирование (по Каншину) – использование силиконовых двухпрсветных дренажных трубок, вводимых ч/з внеплевральный доступ с последующей активной аспирацией гноя и одновременным промыванием полости антисептиками, протеолитическими ферментами.
 - Дренирование при расположении гнойника выше бифуркации трахеи – ч/з шейный доступ.
 - Дезинтоксикационная терапия, лечение органной недостаточности.

24, 31. Характеристика основных коллоидных и кристаллоидных препаратов, применяемых при критических состояниях в хирургии, показания к их применению.

В идеале р-ры для инфузии должны быть изотоничны, изоионичны, содержать глюкозу (3,3-5,5 ммоль/л), белки, иметь рН, соответствующий рН крови (или компоненты, стабилизирующие рН), должны быть насыщены кислородом и температура их должна соответствовать температуре крови. Но таких пока нет.

46. Показания и противопоказания к переливанию компонентов крови.

1. Показания к переливанию переносчиков газов крови (Эр-масса):
 - Острая анемия из-за массивной кровопотери: 25-30% ОЦК, снижение Hb ниже 70 г/л, Ht ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.
 - Хроническая анемия: как крайняя мера (например, при лейкозах).
2. Показания к переливанию свежезамороженной плазмы:
 - ДВС-синдром.
 - Острая массивная кровопотеря: более 30% ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.
 - Коагулопатии: дефицит плазменных антикоагулянтов.
 - Передозировки антикоагулянтов непрямого действия.
 - Дефицит факторов свертывания крови: гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты.
 - Выполнение лечебного плазмафереза: при сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.
Противопоказания к переливанию свежезамороженной плазмы:
 - отягощённый трансфузионный анамнез (реакции при переливании крови);
 - тяжёлая СС-недостаточность.
3. Показания к переливанию тромбоцитарной массы:
 - тромбоцитопения менее 20 х 10⁹/л;
 - появление мелкоточечных геморрагий, локальных кровотечений;
 - при массивных кровотечениях, операциях, в родах – в ургентных ситуациях;
 - профилактически: при сепсисе на фоне ДВС-синдрома, больным с острыми лейкозами (профилактика геморрагий).
4. Показания к переливанию криопреципитата:
 - гемофилия A;
 - острый ДВС-синдром.
5. Показания к переливанию лейкоцитарной массы (ЛМ):
 - снижение лейкоцитов менее 0,5 х 10⁹/л.
Противопоказания к переливанию крови:
 - тяжелые поражения ССС с недостаточностью кровообращения II и III стадии,
 - выраженный атеросклероз,
 - тромбоэмболическая болезнь,
 - кровоизлияние в мозг,
 - отек легких,
 - бронхиальная астма.

26, 107. Компоненты для парентерального питания хирургических больных.

Показания к парентеральному питанию:
1. Абсолютные:
 - Предоперационная подготовка больных с патологией глотки, пищевода, желудка.
 - В течение 3-7 дней после хирургических вмешательств на глотке, пищеводе, желудке.
 - Тяжелые осложнения в послеоперационном периоде (перитонит, свищи, абсцессы).
 - Острый панкреатит.
 - Тяжелые гнойно-септические процессы, травмы, ожоги.
 - Реанимационные мероприятия при терминальных состояниях.
2. Относительные показания (парентеральное питание может быть частичным):
 - Нарушения усвоения пищи при т