Симптомы задержки внутриутробного развития плода

· Часто протекает бессимптомно.

· Несоответствие прибавки веса беременной той, которая положена при данном сроке беременности.

· Незначительное увеличение окружности живота беременной женщины.

· Увеличение или уменьшение двигательной активности плода.

· Недостаточное увеличение размеров плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода.

Классификация:

Выделяют симметричную, асимметричную и смешанную формы задержки роста плода.

· Симметричная задержка роста плода характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности. Чаще возникает со второго триместра беременности.

· Асимметричная задержка роста плода диагностируется, если размер живота плода меньше положенного для данного срока беременности (отставание более, чем на 2 недели при соответствии остальных размеров норме. Осложняет течение третьего триместра беременности).

· Смешанная задержка роста плода характеризуется преимущественным отставанием от нормы размеров живота плода (несоответствие положенным размерам более, чем на 2 недели) при незначительном уменьшении других размеров плода.

Также выделяют 3 степени задержки роста плода:

· первая степень – отставание размеров плода от нормативных на 2 недели;

· вторая степень – задержка показателей плода на 3-4 недели;

· третья степень – отставание плода от нормы более, чем на 4 недели.

Причины

Непосредственной причиной задержки внутриутробного роста плода является плацентарная недостаточность (нарушение работы системы «матка-плацента-плод»), приводящая к недостаточному поступлению крови к плоду, а вместе с ней и кислорода, и питательных веществ, необходимых для нормального развития плода.

Патогенез и классификация:

Многообразие причин обусловливает и гетерогенность патогенеза ЗВУР у разных детей. ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Установлено, что если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его внутриутробного развития, действовал в последние 2—3 мес. беременности, но если же у него одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля), то неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре беременности. Первый вариант ЗВУР называют гипотрофическим, второй — гипопластическим. Имеется определенная взаимосвязь между выраженностью патологических изменений у матери или в плаценте, продолжительностью их действия и степенью дефицита массы и длины тела ребенка при рождении. Наиболее частой причиной ЗВУР по гипотрофическому типу являются тяжелый гестоз  второй половины беременности, синдром недостаточности плаценты, а по гипопластическому типу — многоплодие, семейная маловесность при рождении, проживание в высокогорье, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов. Важно подчеркнуть, что зачастую дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантом ЗВУР даже более зрелые, чем дети без ЗВУР аналогичного срока гестации: у них редко бывает синдром дыхательных расстройств, эпизоды апноэ, менее выражена транзиторная олигурия, а поэтому раньше развиваются дефициты электролитов — натрия, кальция. В середине 80-х годов даже возник вопрос, а не является ли рождение детей с массой, меньше должной для срока гестации, приспособительной реакцией к умеренным пищевым дефицитам у матери, патологии плаценты и др., всегда ли это является патологией. Более того, не всегда рождение ребенка с массой тела, меньшей должной по сроку гестационного возраста, является ЗВУР.

Пищевые дефициты беременной, безусловно, могут оказывать влияние на темпы прироста массы тела плода, что доказано в многочисленных экспериментах на животных. Масса тела новорожденных во время блокады Ленинграда, когда беременные голодали, была на 400—600 г ниже, чем обычно (Антонов А.Н., 1947). Аналогичные данные получены и в Нидерландах.

Питание беременной существенно влияет на активность синтеза плодом инсулиноподобного фактора роста-1. Установлена связь между массой тела при рождении и уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 в крови новорожденного.

ЗВУР может сопровождаться и извращением развития плода — формированием пороков развития, дизэмбриогенетических стигм, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР — диспластический — бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при профессиональных вредностях у матери, действии тератогенных факторов на плод (мать, страдающая алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, применение во время беременности антиметаболитов, антикоагулянтов — антагонистов витамина К, противосудорожных средств и др.). Среди хромосомных аномалий при ЗВУР по диспластическому типу наиболее часто обнаруживают трисомию по 13-й, 18-й или 21-й, 22-й парам аутосом, синдром Шерешевского—Тернера (45, Х0), триплоидию (тройной набор хромосом), добавочные X или Υ хромосомы, кольцевую 1-ю или 9-ю, 18-ю, 21-ю хромосомы, дополнительные фрагменты или отсутствие фрагментов 4-й и 5-й хромосом. ЗВУР по диспластическому типу может сочетаться с дефектами нервной трубки, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, примордиальным нанизмом и др.

Социальные факторы, помимо перечисленного выше, могут приводить и к хроническому стрессу плода, сопровождающемуся дефицитом массы тела.

Классификация

При диагностике ЗВУР выделяют: 

1) этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные);  

2) клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический);   

3) степень тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая);  

4) течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующими состояниями - указать какими).

При гипотрофическом варианте ЗВУР можно ставить также диагноз внутриутробной (пренатальной) гипотрофии. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР  определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая — дефицит 1,5—2 сигмы, средней тяжести — более 2, но менее 3 сигм, и тяжелая — более 3 сигм. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дисэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР.

В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют понятие «асимметричная», а гипопластический и диспластический варианты объединяют понятием «симметричная ЗВУР». Предлагается обязательно оценивать соотношение окружностей головы и груди, ибо если они равны или окружность груди превышает окружность головы (у детей без ЗВУР окружность головы при рождении на 2—3 см превышает окружность груди), то необходимо искать болезни либо органов брюшной  полости, либо головы.

Типичными осложнениями раннего неонатального периода у детей со ЗВУР являются: асфиксия при рождении и признаки внутриутробной хронической гипоксии, синдром аспирации мекония, персистирующая легочная гипертензия (синдром персистирующей фетальной циркуляции), гипотермия, полицитемия, гипогликемия, гипокальциемия, геморрагическая болезнь новорожденных, гипербилирубинемия, наслоение вторичных приобретенных инфекций. В то же время у детей со ЗВУР достоверно реже встречается СДР первого типа по сравнению с детьми без ЗВУР того же гестационного возраста. В позднем неонатальном периоде они также склонны к развитию анемии, повторным инфекциям, геморрагическим расстройствам, дисбактериозу с признаками мальабсорбции, метаболическим нарушениям, у них нередко выявляют признаки постгипоксической энцефалопатии.

Клиника:

Диагностика задержки роста плода возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода.

Более объективную информацию даёт ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода. Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.

Симметричная задержка роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречается у 10–30% беременных с синдромом задержки развития плода.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70–90% беременных с синдромом задержки роста плода. Диагностика асимметричной формы задержки роста плода не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым является отношение окружности головки к окружности живота плода. При асимметричной форме задержки внутриутробного развития плода это отношение превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение до 32 нед превышает 1,0; на 32–34 нед оно приближается к 1,0; после 34 нед — ниже 1,0).

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода коррелирует с такими проявлениями хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение её толщины, а также маловодие.

При задержке внутриутробного развития плода независимо от её формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. Задержка роста плода (чаще асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которую выявляют при КТГ, допплерометрии плодовоплацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.

При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.

Характеристика особенностей внутриутробного развития при симметричной и ассиметричной форме задержки роста плода представлена в табл. 28-1. Отставание фетометрических параметров при симметричной форме задержки внутриутробного развития плода происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения. При выявлении симметричной формы задержки роста плода существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.

Таблица 28-1. Факторы, характерные для различных форм задержки развития плода

Формы ЗРП	Факторы
	симметричная	асимметричная
Начало проявлений	II триместр	III триместр
Фетометрия	пропорциональное отставание всех размеров	отставание только размеров живота
Нарушения плацентарногокровообращения	начиная с 20-й недели	после 30-й недели
Объём ОВ	маловодие или многоводие	маловодие или нормальноеколичество вод
Пороки развития	часто	редко
Пренатальная диагностика	в любом возрасте при отсутствиипротивопоказаний	индивидуально по сочетаннымпоказаниям

 

Дифференциальный диагноз:

В акушерской практике при оценке срока беременности принимают во внимание дату последней менструации, ощущение женщиной первых шевелений плода — примерно к 18-й неделе первой беременности (к 16-й неделе — при последующих беременностях), сердцебиения плода (можно выслушать между 19-й и 20-й неделями беременности, определить при помощи допплеровской аппаратуры — к 12-й неделе), достижение дном матки пупка к 20-й неделе и т.д. Особое значение придают ультрасонографическим данным, допплеровскому изучению маточно-плацентарного кровотока.

Масса тела не может быть точным критерием гестационного возраста (ГВ), так как приблизительно 1/3 детей с массой тела при рождении менее 2500 г являются доношенными, имеющими ЗВУР.

Из многочисленных методов определения ГВ после рождения наиболее распространен морфологический. Для выявления  истощения (гипотрофии) высчитывают массо-ростовой индекс (в зарубежной литературе его называют индексом Пондерала): массу тела в граммах делят на длину тела в сантиметрах. В норме у доношенных детей он равен 60—70.

Обследование детей со ЗВУР в неонатальном периоде направлено на выявление: 

1) заболеваний, симптомом которых может быть ЗВУР; 

2) наиболее типичных осложнений.  

В связи с этим необходимо: уже через 2 ч после рождения произвести клинический анализ крови, определить кислотно-основное состояние (КОС), гематокритное число, уровень глюкозы в крови, а в дальнейшем — билирубина и его фракций, уровень общего белка и белковых фракций, мочевины, калия, натрия, кальция, магния в сыворотке крови; провести клинический анализ мочи; осуществить скрининг на наиболее распространенные наследственные аномалии обмена веществ, эхоэнцефалографию. В родильном доме ребенка должны осмотреть окулист, невропатолог, ортопед.

Оптимально определение КОС, уровня глюкозы в крови, гематокритного числа в первый день жизни проводить не менее 4 раз (в сутки). Клинический анализ крови производят в первые сутки жизни и далее по показаниям. Анализ на билирубин необходим всем детям с желтухой. Важно помнить, что у детей со ЗВУР, так же как и у недоношенных, из-за малых запасов подкожной жировой клетчатки выраженность иктеричности кожи не всегда напрямую коррелирует со степенью гипербилирубинемии.
Факторами риска развития задержки роста плода являются:

· социально-биологические особенности матери:

o возраст менее 18 и более 30 лет;

o недостаточное питание;

o курение;

o употребление алкоголя и наркотиков;

o прием некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных (для лечения судорог), ингибиторов АПФ (для снижения артериального давления) и других);

o профессиональные вредности (контакт с вредными химическими веществами, с рентгеновскими лучами, вибрацией, экстремальными температурами);

o чрезмерные физические и/или психоэмоциональные нагрузки.

· Хронические заболевания матери (заболевания сердца и сосудов, болезни почек, сахарный диабет (нарушении регулирования уровня глюкозы крови), заболевания крови и другие).

· Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

o нарушения менструальной функции;

o бесплодие;

o невынашивание беременности (самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш), преждевременные роды.

o пороки развития матки (двурогая, седловидная матка);

o миома матки;

o наличие очагов хронической инфекции в органах малого таза (воспаление придатков, хронический эндометрит, пиелонефрит).

· Осложнения течения данной беременности:

o аномалии расположения и прикрепления плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь и взаимодействие матери и плода) — низкое прикрепление,предлежание плаценты;

o инфекционные заболевания во время беременности (грипп, ОРВИ и пр.);

o многоплодная беременность (наличие более 1 плода в матке);

o гестоз (тяжелое течение беременности с повышением артериального давления и нарушением функций почек);

o несовместимость крови матери и плода по:

§ резус-фактору (белок на поверхности эритроцитов (красных клеток крови);

§ группе крови (по системе АВ0).

· Генетические аномалии плода (синдром Дауна, синдром Патау). Приводят к несимметричной задержке роста плода.

· Пороки развития плода (пороки развития почек, центральной нервной системы).

Диагностика:

· Анализ анамнеза жизни: перенесенные инфекционные и хронические заболевания матери, оперативные вмешательства и т.д.

· Анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, особенности их течения, исходы.

· Физикальное обследование беременной — рост, вес, анализ прибавки веса.

· Наружное акушерское исследование:

o измерение окружности живота;

o пальпация (ощупывание) плода через переднюю брюшную стенку для определения его размеров;

o измерение высоты стояния дна матки и определение ее соответствия нормам для данного срока.

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь и взаимодействие матери и плода) — определение ее зрелости, размеров, положения в матке.

· Ультразвуковая фетометрия — определение размеров частей плода, их соотношения и соответствие сроку беременности с помощью УЗИ.

· Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений) — позволяет определить состояние плода, наличие гипоксии (недостаточного уровня кислорода в тканях плода).

· Оценка биофизического профиля плода — анализ двигательной активности и тонуса плода (мышечной напряженности), количества его дыхательных движений, объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты.

· Допплерометрия — исследование кровотока в артериях и венах системы «матка-плацента-плод».

· Лабораторные исследования — определение уровней гормонов и специфических белков беременности в крови матери.

Лечение задержки внутриутробного развития плода:

Для определения тактики ведения беременности с признаками задержки развития плода учитываются причины ее возникновения, форма и степень заболевания, срок беременности. Основные принципы лечения направлены на улучшение кровотока в системе «матка-плацента-плод».
Элементом лечения является также контроль за состоянием и развитием плода в виде:

· ультразвукового исследования (УЗИ) плода каждые 7-14 дней;

· допплерометрии кровотока (измерение скорости, направления) в основных сосудах плаценты (детское место, орган, осуществляющий связь и взаимодействие матери и плода), пуповины плода каждые 3-5 дней;

· кардиотокографии (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений для оценки состояния плода) ежедневно.

Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов:

· улучшающих реологические (текучие) свойства крови;

· ангиопротекторов (препаратов, защищающих сосуды);

· токолитиков (препаратов, снижающих мышечное напряжение матки);

· общеукрепляющих препаратов (стимулирующих синтез (производство) белков, стабилизирующих мембраны клеток (делающих клетки более устойчивыми к внешней среде);

· уменьшающих нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).

Досрочное родоразрешение вне зависимости от срока беременности показано при:

· отсутствии прироста показателей плода в течение 2 недель;

· ухудшении состояния плода (замедление кровотока в основных его сосудах, отрицательные изменения его сердечной деятельности).

· Родоразрешение путем кесарева сечения показано при критических резких нарушениях кровообращения в системе «матка-плацента-плод» по данным допплерографии.

Осложнения и последствия:

· Внутриутробная гибель плода.

· Повреждения плода в процессе родов.

· Асфиксия плода во время родов.

· Аспирация мекония плодом (попадание околоплодных вод, содержащих кал плода, в его легкие. Приводит к развитию тяжелого повреждения легких у новорожденного).

· Нарушение развития центральной нервной системы плода, приводящее к неврологическим нарушения у ребенка в будущем.

· Транзиторный гипотиреоз новорожденного (временная недостаточность гормонов щитовидной железы).

· Активация внутриутробной инфекции у новорожденного (возникает на фоне снижения иммунитета).

 

Профилактика задержки внутриутробного развития плода:

· Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, своевременное выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности).

· Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

· Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

· Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).

· Полноценный сон.

· Прием витаминов и успокаивающих средств (при необходимости).

· Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.

· Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.

· Регулярные занятия гимнастикой для беременных.

 

2)Классификация ВПС. Алгоритм диагностики и тактика ведения детей с подозрением на ВПС.

Врожденными пороками сердца называют аномалии строения крупных сосудов и сердца, которые формируются на 2-8 неделе беременности.

Классификация

Существует множество классификаций врождённых пороков.
ВПС условно делят на 2 группы:

1. Белые (бледные, с лево-правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови). Включают 4 группы:

· С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д.).

· С обеднением малого круга кровообращения (изолированный пульмональный стеноз и т. д.).

· С обеднением большого круга кровообращения (изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д.)

· Без существенного нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная).

2. Синие (с право-левым сбросом крови, со смешиванием артериальной и венозной крови). Включают 2 группы:

· С обогащением малого круга кровообращения (полная транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и т. д.).

· С обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и т. д.).

 

Диагностика ВПС

 1. Пренатальная диагностика: • подробный сбор анамнеза у беременной женщины и выявление факторов риска рождения ребенка с аномалиями развития • пренатальный ультразвуковой скрининг в декретированные сроки беременности • при подозрении на порок развития проводится прицельное УЗИ плода на аппрате экспертного класса • проведение пренатального консилиума, целью которого является определение сроков и места родоразрешения, информирование родителей о имеющемся пороке развития, предполагаемой тактике ведения ребенка после рождения, возможной кардиохирургической коррекции, формирование предварительного прогноза

2. Анамнез: При рождении ребенка с подозрением на ВПС собирается подробный анамнез: материнский, семейный, наследственность, пренатально диагностированная сердечная аномалия

3. Объективное обследование новорожденного: • внешний осмотр новорожденного: выявление стигм эмбриогенеза, оценка цвета кожных покровов, характера крика, активности ребенка, наличие отеков • подсчет ЧСС и ЧД • определение наличия и оценка пульсации периферических артерий: a. radialis, a. femoralis • перкуссия: определение границ сердечной тупости, оценить расположение сердца в грудной полости и печени в брюшной полости • аускультация сердца и легких: наличие сердечных шумов, хрипов в легких • пальпация органов брюшной полости: определение размеров печени, селезенки • выявление синдромальной патологии или других врожденных пороков развития

 4. Лабораторное обследование: • клинический анализ крови, • биохимический анализ крови • КОС

 5. Инструментальное обследование: • пульсокиметрия: измерение предуктальной и постдуктальной сатурации: измерение сатурации на правой руке и любой ноге, лучше одномоментно • измерение АД: на правой руке и любой ноге • ЭКГ: положение электрической оси сердца, перегрузка отделов сердца, коронарные изменения, аритмии • рентгенография органов грудной клетки: определение размеров сердца, состояние легочного сосудистого рисунка • ЭХО-КГ: детализация порока, определение тактики лечения

6. Неональный скрининг на ВПС по приказу (осмотр, пульсоксиметрия) Место проведения: родильные дома, отделения физиологии новорожденных, отделения патологии новорожденных при раннем переводе ребенка. Метод: пульсоксиметрия (измерение насыщения крови кислородом на правой руке и ноге, оптимально одномоментно, при наличии одного пульсокисметра последовательно друг за другом) Сроки проведения: после 24 часов жизни но не позже 48 часов жизни, или при ухудшении состояния, если ребенку менее 24 часов жизни.

7.если у ребенка выявился жизнеугрожающий порок то он переходит на 2 этап в кардиохирургическое отделение, а если нет то выписывается и наблюдается на участке педиатром и кардиологом с обязательным осмотром каждые 6 мес.

 

3) Органические и функциональные причины синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных детей. Лечебно-диагностическая тактика.

Рвота — непроизвольное стремительное выбрасывание содержимого пищеварительного тракта, в основном желудка, через рот (иногда и через нос), которое является результатом активного сокращения брюшных мышц, диафрагмы и, в меньшей степени, самого желудка. Рвота часто является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание или образование в организме токсических или других вредных веществ. Она представляет собой сложный рефлекторный акт, осуществляющийся с участием рвотного центра

Срыгивания отличаются от рвоты тем, что рефлюкс пищи идет лишь за счет сокращений мышц желудка. При этом съеденная пища выделяется без усилий, без выраженных сокращений мускулатуры брюшной стенки. Общее состояние ребенка не нарушается, выброс желудочного содержимого менее энергичен, ребенок как бы «сливает» молоко изо рта сразу или через небольшой промежуток времени после кормления. Срыгивания не сопровождаются вегетативными симптомами, не отражаются на поведении, аппетите, настроении ребенка.

Классификация
Первичные – причиной рвоты является патология ЖКТ.

1.
Функциональные причины
Нарушение режима кормления

• 
  Аэрофагия
• 
  Перекорм
• 
  Кардиоспазм
• 
  Гастроэзофагальный рефлюкс
• 
  Пилороспазм
• 
  Эзофагит, гастрит, дуоденит
• 
  Метеоризм, запоры
• 
  Перинатальная энцефалопатия

2.
Органические причины рвоты

o
Атрезия пищевода

o
Стеноз пищевода

o
Халазия (недостаточность) кардии

o
Ахалазия кардии

o
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

o
Короткий пищевод

o
Пилоростеноз

o
Диафрагмальная грыжа

o
Атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки

o
Кольцевидная поджелудочная железа

o
Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки

o
Незавершенный поворот кишечника

o
Болезнь Гиршпрунга

Вторичные

 

• 
  Инфекционно-токсические
• 
  Церебральные
• 
  Обменные

 

Функциональные:

1) Пилороспазм

Патогенез. При совершенно правильном кормлении, отсутствии перекорма у возбудимых детей с момента рождения наблюдаются рвота и срыгивания створоженным молоком. Резкое сокращение пилорического сфинктера создает препятствие для эвакуации пищи из желудка. Возникают антиперистальтика и гипотония мышц кардиального отдела, что способствует развитию рвоты.

Клиника. При пилороспазме рвота отмечается вскоре после рождения, повторяется часто, но носит нерегулярный характер. Объем рвотных масс не превышает количество пищи, принятой в последнее кормление. Перистальтические волны в области желудка отсутствуют, нет опухолевидного образования, пальпируемого в области привратника. Чаще запоров не отмечается, но иногда бывает склонность к спастическим запорам. Масса тела у этих детей в пределах возрастной нормы или несколько снижена, и хотя ребенок плохо прибавляет в весе, тургор кожи сохранен, олигурии нет. Следует отметить, что все эти признаки относительны. И при пилороспазме иногда встречаются видимая перистальтика и значительная потеря массы тела. Очень часто у таких детей отмечаются сильное беспокойство, крикливость, вздрагивания. В анамнезе могут отмечатся осложненное течение беременности и родов у матери, асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар ниже 8 баллов). Со стороны нервной системы часто наблюдаются синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: беспокойный поверхностный сон, удлинение периодов бодрствования, немотивированный плач, мышечная дистония, гипертонус приводящих мышц бедра, тремор конечностей и подбородка, повышенные сухожильные рефлексы. Различают атоническую форму пилороспазма, при которой содержимое желудка медленно и постепенно вытекает изо рта, и его спастическую форму - пища выделяется прерывисто, резкими толчками. Последняя форма наблюдается чаще. Лечение частое дробное кормление.

2) Халазия пищевода

Патогенез. Халазию пищевода относят к дисфункциям созревания нервной системы новорожденных. В основе процесса лежит нарушенное гетерохронное развитие иннервации кардиального отдела пищевода и желудка. При рождении ребенка с недоразвитием на этом участке симпатических ганглиев вход в желудок зияет, возникает пищеводно-желудочная недостаточность или собственно халазия, в случае дефицита парасимпатических образований - кардиоспазм новорожденных.

Клиника. Клинические симптомы халазии пищевода наблюдаются с конца 1-й недели жизни. У ребенка после кормления появляются обильные срыгивания, особенно в горизонтальном положении. Дозированное кормление и пребывание ребенка в вертикальном положении 20-30 минут после кормления содействует улучшению усвоения молока. При прогрессировании заболевания развивается эзофагит, в рвотных массах появляется примесь крови, состояние ребенка ухудшается. При высоком рефлюкс-эзофагите возможна аспирация желудочного содержимого в трахею. Может возникнуть аспирационная пневмония, евстахеит, отит.

Диагностику пищеводно-желудочной недостаточности проводят рентгенологическим и эндоскопическим методами. Задачей рентгенологического исследования является выявление причин постоянных срыгиваний и рвоты. При халазии контрастное вещество свободно поступает в желудок, а при повышении внутрибрюшного давления забрасывается обратно в пищевод. Эзофагоскопия позволяет также оценить степень вторичных изменений в пищеводе.

3)Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода (врожденный кардиоспазм, мегаэзофагус) вызывается недостатком нейронов в ганглиях межмышечного сплетения пищевода. Характеризуется ахалазия нарушением открытия кардиального сфинктера и атонией пищевода. Пища не проходит в желудок, накапливается в нижней части пищевода, способствуя его расширению. Типичными симптомами являются рвота во время кормления неизмененным молоком, увеличение времени кормления, затрудненное глотание, отказ от еды, быстрое прогрессирование гипотрофии, анемия. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического и эндоскопического исследований

 

Органические:

1) Пилоростеноз

Врожденный гипертрофический пилоростеноз - генетически обусловленный порок развития пилорического отдела желудка, который приводит к появлению рвоты у детей. Патогенез: при заболевании развивается резкое сужение просвета пилорического канала. В результате этого появляются постоянная рвота и метаболические нарушения. Проксимальнее обструкции желудок расширяется, стенки его гипертрофируются, в слизистой оболочке могут возникнуть эрозии.

Клиника: все проявления заболевания со временем усиливаются. Обычно до 3-4-й недели жизни ребенка родители не обращаются к врачу, так как симптомы заболевания бывают нечеткими. Раньше диагноз ставился в более поздние сроки, когда симптомы заболевания становились наиболее выраженными, поэтому клиническая характеристика довольно хорошо описана у детей старшего возраста.

Рвотные массы в ранние сроки иногда могут содержать примесь желчи, но со временем нарастает степень сужения привратника, и желчь в рвотных массах отсутствует, далее появляется рвота фонтаном. Объем рвотных масс превышает объем последнего кормления. В результате формируется симптомокомплекс клинических, биохимических и морфологических особенностей ребенка. Пища не поступает в кишечник, масса ребенка не увеличивается. Появляется и неуклонно прогрессирует дистрофия с типичной клинической картиной. Возникает дефицит микроэлементов (железо, кальций, фосфор) и поливитаминов, ребенок также теряет хлор и соляную кислоту. Развивается анемия, происходит нарушение водно-электролитного обмена, которое проявляется сгущением крови. Характерным для этого заболевания является алкалоз. Особое внимание при пилоростенозе уделяют осмотру живота, при этом можно обнаружить увеличение эпигастральной области по сравнению с запавшими нижними отделами, выявить характерный симптом "песочных часов", обусловленный видимой перистальтикой растянутого желудка. Иногда у детей с выраженной гипотрофией удается пропальпировать привратник. Стул скудный, темно-зеленого цвета из-за малого содержания молока и преобладания желчи и секрета кишечных желез. Количество выделяемой мочи и частота мочеиспусканий уменьшены. Моча концентрированная, интенсивно окрашивает пеленки. Лечение хирургическое.

Лечебно-диагностическая тактика:

1)Анамнез, жалобы, осмотр, клинический минимум,

2)обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, рентгенконтрастное исследование, ирригография,

Лечение:

При органических –хирургическое

При физиологических- режим питания, антирефлюксные смеси с крахмалом (Семпер Лемолак; - Селиа АР; - НАН антирефлюкс; - Энфамил АР; - Симилак Антирефлюкс; - Нутрилон комфорт.), казеином (Нутрилон антирефлюкс) и камедью (Бабушкино лукошко АР; - Нутрилон антирефлюкс; - Фрисовом; - Беллакт АР; - Хипп Антирефлюкс (содержит лактобактерии); - Нутрилак антирефлюкс; - Хумана АР.)

 

БИЛЕТ 5

1)Врачебный контроль состояния здоровья новорожденных в условия детской поликлиники. Организация патронажного наблюдения в период новорожденности на участке. Прогноз, профилактика, и лечение гипогалактии.

После выписки из роддома на участок до 1 мес жизни проводятся патронажи участковым-педиатром.

После 1 мес жизни осмотр ребенка в поликлинике проводятся по приказу №1346 от 21.12.12г. о прохождении медицинского осмотра несовершеннолетними.

Новорожде