Определение смерти мозга и компоненты клинического обследования (таблицы 2.1 и 2.3)

Смерть мозга – клинический диагноз, основанный на отсутствии неврологической функции при наличии диагностированного заболевания, приведшего к необратимой коме. Кома и апноэ должны сочетаться для постановки диагноза смерть мозга. Полное неврологическое обследование, которое включает в себя все компоненты, описанные в таблице 2.3, обязательно для постановки диагноза смерть мозга. Необходимо четко документировать все компоненты обследования.

Что необходимо сделать, перед тем как начать обследование ребенка (таблица 2.1)

Неврологический осмотр для подтверждения диагноза смерть мозга должен проводиться при наличии соответствующих возрасту ребенка физиологических параметров. Факторы, которые могут повлиять на оценку неврологической функции и на проведение апноэ‑теста должны быть корригированы. К ним относятся:

1) Шок или персистирующая гипотензия (снижение систолического или среднего артериального давления по сравнению с возрастными нормами). Систолическое АД или САД должны быть в допустимых пределах (систолическое АД не менее чем 2 стандартных отклонения от возрастной нормы).

2) Гипотермия.

3) Тяжелые метаболические нарушения, способные вызвать кому, потенциально обратимую (электролитные нарушения, нарушения обмена глюкозы).

4) Недавнее назначение нейромышечных блокаторов.

5) Лекарственная интоксикация (не ограниченная только лишь барбитуратами, опиоидами, седативными препаратами, анестетиками, алкоголем). Рекомендуется поставить постоянный артериальный катетер для того, чтобы быть уверенным, что АД остается нормальным в ходе обследования, а также для точного измерения РаCO2 в ходе апноэ‑теста.

Гипотермия все чаще и чаще используется как дополнительный метод лечения пациентов с острым поражением мозга. Гипотермия также может применяться после остановки сердца с целью защиты мозга путем снижения скорости метаболических процессов в нем. Доктора, ведущие реанимационных детей, должны знать о возможном влиянии таких терапевтических воздействий как гипотермия на диагностику смерти мозга. Известно, что гипотермия угнетает функцию центральной нервной системы и может привести к ошибкам в постановке диагноза: смерть мозга. Также гипотермия может изменять метаболизм и клиренс лекарственных препаратов, которые способны оказывать влияние на диагностические тесты при постановке диагноза смерти мозга. Для выполнения неврологического обследования необходимо согревание и поддержание температуры тела на протяжении всего периода наблюдения. В рекомендациях 1987 года отмечено, что пациент не должен быть значимо охлажден, однако точного определения температуры больного не приводится. Оптимально иметь центральную температуру тела приближенной к температуре в физиологическом состоянии. Центральная температура > 35 °C (95 °F) должна быть достигнута и поддерживаться во время обследования. Такая же температура предложена в последнем руководстве о смерти мозга у взрослых. Относительно легко достичь и поддерживать температуру на данном уровне у детей.

Серьезные метаболические нарушения могут быть причиной обратимой комы и влиять на постановку диагноза смерть мозга. Такие обратимые нарушения как электролитный дисбаланс, гипо– и гипернатриемия, гипо‑и гипергликемия, выраженные нарушения КЩР, тяжелая дисфункция почек и печени или врожденные метаболические нарушения могут приводить к коме у новорожденных и детей более старшего возраста. Такие нарушения должны выявляться и лечиться до начала обследования ребенка, особенно в тех случаях, когда причины нарушений неврологического статуса ребенка остаются окончательно не ясными и не имеют разумного объяснения.

Интоксикация лекарственными препаратами (барбитуратами, опиоидами, седативными, внутривенными и ингаляционными анестетиками, противоэпилептическими препаратами, алкоголем) может вызывать выраженную депрессию центральной нервной системы и приводить к ошибкам в оценке неврологического статуса. Тестирование на наличие данных препаратов в организме необходимо проводить при отсутствии точных данных о времени их последнего введения. По возможности определяют концентрацию препаратов с седативным эффектом (также, если этот эффект является побочным действием) в сыворотке крови. Затем обязательно документируют, что концентрация препарата находится в пределах от низкой до средней терапевтической. Это должно быть проведено до проведения тестов у пациента, определяющих смерть мозга. Введение препаратов длительного действия или продленная инфузия седативных веществ также должна учитываться при проведении неврологического обследования. Введение таких препаратов должно быть прекращено. Адекватный клиренс (на основании возраста ребенка, наличия нарушений функций органов, общее количество введенного препарата, период выведения препарата и его активных метаболитов) должен быть обеспечен перед проведением обследования. В ряде случаев необходимо подождать время, равное периоду полураспада препарата, а затем переопределить уровень вещества в плазме. При использовании нейромышечных блокаторов необходимо прекратить их введение и убедиться в их адекватном клиренсе, задокументировав нейромышечную активность. Другие необычные причины комы, такие как нейротоксины и химические вещества (органофосфаты, карбаматы) должны быть исследованы, если причина комы остается неуточненной. Рекомендуемые интервалы, которые необходимо выждать перед проведением обследования ребенка на смерть мозга, после введения наиболее часто используемых препаратов приведены в приложении 2.2.

Клинические критерии смерти мозга могут отсутствовать при поступлении, и клиническая картина может разворачиваться во время нахождения ребенка в стационаре. Потеря неврологических функций может быть обратимой, если обследование проводится сразу после проведения сердечно‑легочной реанимации (остановка сердца) или серьезных повреждений головного мозга. Поэтому для определения смерти мозга необходима последовательная серия неврологических осмотров. К тому же стабилизация жизненных функций может занять несколько часов. В течение этого времени необходимо скорригировать метаболические нарушения и купировать обратимые состояния, которые могут имитировать смерть мозга. Если это необходимо, то лечащий врач может отложить проведение неврологического обследования для решения вопроса о смерти мозга на 24 часа и более при определенных обстоятельствах. В тех случаях, когда данные объективного осмотра спорны (атония или отсутствие движений у больного с высокой травмой спинного мозга или тяжелым нейромышечным заболеванием), если нет возможности провести специфические компоненты обследования (например, апноэ‑тест у пациентов с повреждением легких, гемодинамической нестабильностью, высоким повреждением спинного мозга), а также, если мнения врачей не совпадают, необходимо продлить период наблюдения до тех пор, пока диагноз смерть мозга будет бесспорным. В тех случаях, когда некоторые компоненты неврологического обследования не могут быть выполнены или закончены, следует применять дополнительные методы исследования.

Компьютерная томография или магнитно‑резонансная томография могут демонстрировать признаки повреждения центральной нервной системы, сочетающиеся с глубокой потерей функции мозга. Признано, что исследование, выполненное через небольшое время после повреждения, может не давать картины серьезного повреждения структур ЦНС. В таких случаях повторные исследования помогут задокументировать тяжелые повреждения ЦНС. КТ и МРТ не считаются дополнительными методами исследования, и на них не стоит опираться при постановке диагноза смерть мозга.

Количество обследований, обследующих и периоды наблюдения (таблица 2.1)

Количество обследований и обследующих

В рекомендациях 1987 года предложенные периоды наблюдения основаны на возрасте ребенка и результатах неврологического тестирования. Два обследования и ЭЭГ, разделенные как минимум 48‑часовым интервалом, рекомендовались для детей от 7 дней до 2 месяцев. У детей от 2 месяцев до 1 года данный интервал составлял как минимум 24 часа. Повторное ЭЭГ не рекомендовалось в тех случаях, когда при радионуклидном сканировании головного мозга или церебральной ангиографии не обнаруживалось мозгового кровотока или центральная мозговая артерия не визуализировалась. Для детей старше 1 года рекомендованный период наблюдения составлял 12 часов, и дополнительные методы обследования не были показаны при наличии необратимой причины, приведшей к нарушению неврологических функций. В этой возрастной группе период наблюдения мог быть уменьшен, если было задокументировано отсутствие биоэлектрической активности мозга или мозгового кровотока. В общем, период наблюдения был тем длительнее, чем младше ребенок. Если же дополнительные методы исследования подтверждали данные неврологического осмотра, свидетельствующие о смерти мозга, то период наблюдения мог быть сокращен.

В данных рекомендациях поддерживается необходимость проведения двух экспертных обследований, разделенных периодом наблюдения. Рекомендуется проведение данных исследований разными врачами, участвующими в лечении ребенка. Дети, у которых заподозрена смерть мозга, должны быть обследованы различными специалистами, в том числе и хирургического профиля. Комитетом указывается, что заключительные рекомендации, учитывая интересы ребенка и семьи, должны быть подтверждены двумя разными специалистами, для того, чтобы быть уверенным в том, что:

1) Диагноз поставлен на основании установленных критериев.

2) Нет противоречий и конфликта интересов в постановке диагноза.

3) Два врача, участвующих в лечении ребенка, пришли к консенсусу о наличии у ребенка смерти мозга. Также, по мнению комитета, апноэ‑тест, являясь объективными методом обследования, может быть выполнен любым врачом, но преимущество отдается специалисту, занимающемуся дыхательной поддержкой ребенка. Длительность периода наблюдения

В литературном обзоре, включавшем 171 ребенка со смертью мозга, было показано, что 47 % детей были отключены от аппарата ИВЛ в среднем через 1,7 дней после постановки диагноза смерть мозга. У 46 % детей ИВЛ продолжалась, и остановка сердца произошла в среднем через 22,7 дней после постановки диагноза смерть мозга. Из оставшихся детей у 5 % механизм смерти остался неизвестным, у 1 % – отмечалось частичное восстановление, а у 0,5 % – полное выздоровление. Факт наличия выживших детей говорит о том, что диагноз смерти мозга ставился не в соответствии с имеющимися медицинскими стандартами. В данное исследование были включены доношенные и недоношенные новорожденные, а также более старшие дети (до 18 лет). Эти данные, а также данные более поздних исследований позволили предположить, что нет биологической связи между длительностью периода наблюдения и возрастом у детей старше 1 месяца. Фактически, не было случаев восстановления неврологической функции у детей, которым смерть мозга была поставлена в соответствии с критериями смерти мозга у взрослых. Хотя некоторые авторы сообщали об обратимости изменений после констатированной смерти мозга, однако более поздние разборы тех случаев показали, что при постановке диагноза не соблюдались имеющиеся в США стандарты «смерти мозга».

Основываясь на имеющихся литературных данных и клиническом опыте, комитет рекомендует выдерживать период наблюдения между обследованиями – 24 часа у новорожденных (от 37 недель до 30 дней) и 12 часов у более старших детей (от 30 дней до 18 лет). Первое исследование определяет: имеются ли у ребенка неврологические критерии смерти мозга. Второе исследование на основании отсутствия изменений, подтверждает смерть мозга. Время первого обследования, уменьшение периода наблюдения и использование дополнительных методов обсуждается в отдельном разделе.

Апноэ‑тест (таблица 1)

Тест с апноэ должен быть обязательно включен в осмотр, проводящийся для диагностики смерти мозга, при отсутствии медицинских противопоказаний. Противопоказания включают в себя состояния, при которых невозможно оценить результаты теста (например, высокий уровень повреждения шейного отдела позвоночника), или в случае угрозы жизни пациента (потребности в высоких концентрациях кислорода или жестких параметрах вентиляции). При невозможности провести тест с апноэ, необходимо провести дополнительные исследования, являющиеся вспомогательными при диагностике смерти мозга.

Считается, что нормальный физиологический порог для апноэ (минимальное напряжение углекислого газа, стимулирующее дыхательный центр) у детей не отличается от такового у взрослых. Показано, что обычные значения РаCO2 (24–38 мм рт. ст.) могут быть достаточными для стимуляции дыхательного усилия у детей с остаточной (резидуальной) функцией мозга. Хотя при проведении теста с апноэ у взрослых рекомендуется ориентироваться на уровень РаCO2 в пределах от 44 до 60 мм рт. ст., у детей принято считать пороговым уровнем 60 мм рт. ст. В приложении 3 суммированы данные четырех исследований (3 из них проспективные) с общим количеством 106 проб при проведении апноэ‑теста у 76 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с предполагаемой смертью мозга. 73 из 76 детей не имели самостоятельных дыхательных усилий. В трех исследованиях, полученные средние значения РаCO2 составляли 59,5 ± 10,2, 68,1 ±17,7, 63,9±21,5 мм рт. ст.; в четвертом исследовании средние значения РаCO2 не указаны, колебания составили 60‑116 мм рт. ст. Три ребенка продемонстрировали самостоятельные дыхательные усилия при уровне РаCO2 < 40 мм рт. ст. В большинстве исследований проводились серии измерений РаCO2, и тест обычно заканчивался через 15 минут, хотя пациенты могли находиться в апноэ и дольше. Максимальный рост РаCO2 обычно происходил в первые 5 минут. У 65 детей не отмечено самостоятельных дыхательных усилий при проведении теста с апноэ. После завершения теста с апноэ поддержание жизни было прекращено у всех этих пациентов. Данные об исходе отсутствуют в одном исследовании; у 9 детей, включенных в это исследование, отсутствовали стволовые рефлексы в течение >72 часов. В одном из исследований у 4 из 9 пациентов, были обнаружены в крови концентрации фенобарбитала, которые расценены, как не влияющие на результаты апноэ‑теста.

Имеются 3 описания клинических случаев появления нерегулярного дыхания или минимальных дыхательных усилий при уровне РаCO2 > 60 мм рт. ст. у детей, отвечающих другим критериям смерти мозга. Два ребенка умерли, один из них после появления всех признаков смерти мозга, включая повторный тест с апноэ. Третий ребенок выжил и находился в хосписе с наложенной трахеостомой, «хронической» ИВЛ и гастростомой. Еще одно сообщение описывает трехмесячного ребенка, который соответствовал всем критериям смерти мозга, включая результаты двух тестов с апноэ, с РаCO269,3 мм рт. ст. и 62,1 мм рт. ст. На 5‑й день госпитализации была диагностирована смерть мозга. Через 38 дней у ребенка появились нерегулярные спонтанные дыхательные усилия с частотой 2–3 в минуту, которые сохранялись до момента смерти на 71‑й день. Эти и другие случаи напоминают нам об осторожности при применении критериев смерти мозга у детей раннего возраста. Тем не менее, эти случаи не говорят о недостаточности или несостоятельности принятых критериев смерти мозга.