Способы поддержания теплового баланса у новорожденных

В клинической практике применяются различные методы обогрева новорожденных детей. Конечно, у конкретного ребенка выбор метода обогрева должен решаться строго индивидуально с учетом гестационного возраста, массы тела, нозологической формы, возраста и т. д. Так, дети переносящие постгипоксический синдром, СДР или сепсис больше нуждаются в теплой окружающей среде, чем дети с таким же весом, но без каких‑либо проблем. Температура у детей из групп повышенного риска по развитию гипотермии должна быть измерена в течение 30 минут после рождения, измеряться каждый час и поддерживаться на уровне 36,5‑37,0 °C.

Считаем необходимым обратить внимание, что дети, находящиеся в кувезе, могут терять с излучением до 50 % всех потерь тепла, потому что степень теплоотдачи холодным стенкам кувеза зависит от температуры в комнате. Если комнатная температура менее 18 °C, потери тепла излучением почти невозможно компенсировать повышением температуры внутри кувеза. Если температура окружающего воздуха менее 15 °C, кувезы применять нельзя, поскольку достижение рабочего режима инкубатора практически невозможно.

Во избежание перегревания ребенка температура поверхности, на которую он помещается, не должна быть больше 39 °C.

Таким образом, различные методы обогрева ребенка имеют не только достоинства, но и недостатки (табл. 17).

В настоящее время в клинической практике применяются следующие способы поддержания теплового баланса у новорожденных детей:

• использование кроваток с подогревом, лучистых источников тепла, инкубаторов с двойными стенками;

• использование «экранов» – дополнительных изолирующих пластиковых пленок черного цвета или металлизированных (фольга), шапочек на голову, сухого белья;

• увлажнение и подогрев окружающего воздуха (в некоторых клиниках используют дополнительный поток влажного и подогретого воздуха под пластиковое одеяло);

• подогрев и увлажнение вдыхаемого воздуха;

Таблица 17 Методы обогрева детей с очень малой массой тела при рождении

(Н. П. Шабалов, 2009, с изменениями)

• подогрев вводимых растворов до температуры тела; • предварительный обогрев белья;

• использование обогреваемого матрасика;

• обогрев палаты с контролем микроклимата отделения.

Как видно из данных, приведенных в таблице 17, основным недостатком большинства методов обогрева является возможность перегрева ребенка. Хотелось бы отметить, что этот факт также известен уже около 100 лет. Так, в уже цитируемой книге Salge В. (1912) «Введение в современную педиатрию» впервые в мире указывается на важность поддержания «термонейтральной зоны»: «Необходимо еще заметить, что при содержании ребенка в тепле, в том числе и в кювезе или с помощью термофора, следует тщательно следить за тем, чтобы оно не превышало известного предела. Если ребенка держать при слишком высокой температуре, то происходит застой тепла, выражающийся в значительном поднятии температуры тела, в желудочно‑кишечных расстройствах, в судорогах, могущих повлечь за собой смерть, наконец, в тяжелом упадке сердечной деятельности и сильной потере веса. Особенно молодые неопытные сиделки из опасения, что дети содержатся недостаточно тепло, часто вызывают у них застой тепла, забывая, что регуляция и при высокой температуре происходит очень несовершенно». Поэтому при лечении новорожденных важно создание так называемого «нейтрального температурного режима».

«Нейтральный температурный режим» предназначен для поддержания температуры тела в норме с минимальными затратами на обмен веществ, снижение потребления кислорода и снижение потерь жидкости и тепла (влажность в первые сутки – 90 %, остальные дни до 60 %). Конечно, параметры, устанавливаемые в кувезе, зависят от массы тела ребенка. При отсутствии сервоконтроля кувеза, что, к сожалению, еще встречается, можно ориентироваться на данные температуры и влажности, представленные в таблицах 18 и 19.

Подчеркнем, что данные представленные в таблицах 18 и 19 носят в некоторой степени достаточно «условный» характер, поскольку термонейтральная зона у новорожденных детей зависит не только от массы тела и возраста ребенка, но и состояния микроциркуляции, а, следовательно, заболевания, которым болеет ребенок. Особую сложность в этом отношении составляют дети с экстремальнонизкой массой тела при рождении, поскольку дли них, как мы уже указывали, нормативных данных не существует. По мнению некоторых исследователей, для достижения у данной группы детей «термонейтральных зон», температура в кувезе может достигать 39 °C при влажности более 80 %. В последние годы научные исследования, проводимые при выхаживании детей с экстремально низкой массой тела, привели к созданию новой концепции. Считают (Хазанов А. П., 2009), что у детей с ЭНМТ должна достигаться не «термонейтральная зона», а «температура или зона комфорта». Под этой температурой подразумевают, что выхаживание детей с ЭНМТ должно проводится при температуре близкой к фетальной, приближающейся к 38–38,5 °C.

Таблица 18 Рекомендуемая температура окружающего воздуха в инкубаторе (°С) в зависимости от массы тела

Таблица 19 Рекомендуемая влажность (%) окружающего воздуха в инкубаторе

Заметим, что проведенные в последние годы исследования (Lewis D. A. et al., 2011) установили, что применение только одного метода (способа) обогрева ребенка, редко бывает достаточным. Как правило, требуется комбинация этих методов для полноценного согревания ребенка, особенно недоношенного, например, увеличение температуры в родильном зале и использование подогреваемого матрасика и т. п. Хотя, возможно, допустимым в клинической практике является сочетание не всех способов обогрева, особенно у глубоконедоношенных детей. Так, McCarthy L. К., O’Donnell С. Р. (2011), обследовали 43 детей, родившихся на сроке гестации менее 31 недели и обогревавшихся различными способами. 15 новорожденных помещались в пластиковые мешки, а у 28 – применяли сочетание методов обогрева – их помещали в мешки и клали на обогреваемый матрасик. Мониторировали температуру тела. Оказалось, что чаще нарушения теплового баланса (гипотермия и гипертермия) развивалась у детей, помещенных в мешок и положенных на матрасик. Строго говоря, конечно, мешок не может рассматриваться как метод обогрева, скорее, как способ предупреждения потерь тепла, но факт интересный. Некоторые исследователи считают (Simon P. et al., 2011), что изотермические матрасики более предпочтительны для согревания недоношенных новорожденных, чем пластиковые мешки.

Хотелось бы обратить внимание отечественных любителей доказательной медицины (хотя вроде бы оголтелых сторонников становится из года в год меньше, особенно в интенсивной медицине, что не может не радовать), на следующие факты. На 2011 год в Кокрановской библиотеке имеются указания только на 5 исследований, касающихся температурной защиты доношенных новорожденных (за исключением метода «кенгуру», о нем ниже) и отвечающих требованиям доказательной медицины. В эти исследования вошло только 304 новорожденных. 4 исследования посвящены вопросам снижения потерь тепла у младенцев (3 – с помощью пластиковых мешков и 1 – кувезов) и одно исследование – методам обогрева (с помощью обогреваемого матрасика). Анализируя данные исследования, эксперты библиотеки приходят к выводу, что все методы, приводящие к снижению потерь, эффективны только у детей, родившихся на сроке гестации менее 28 недель. Об этом же свидетельствуют и данные, полученные другими исследователями (Trevisanuto D. et al., 2010).

В 2011 году, Rohana J. et al. показали, что у детей со сроком гестации менее 34 недель применение пластиковых мешков также является эффективным методом предупреждения потерь тепла.

Нет достаточных аргументов, что вышеуказанные методы снижают летальность, частоту поражений ЦНС, продолжительность кислородо‑терапии и средний койко‑день. Все используемые методы обогрева снижают только частоту гипотермии при поступлении в стационар. Чуть больше исследований в мире, а именно 13, посвящено возможностям температурной защиты недоношенных (McCall Е. М., et al., 2010).

Что касается метода «кенгуру», то, по данным экспертов (Conde‑Agudelo A. et al., 2011), выполнено 16 исследований, в которое включено 2518 недоношенных новорожденных (11 работ посвящены «прерывистому» использованию метода, 5 – непрерывному). Использование указанного метода показало сокращение летальных исходов, частоты возникновения гипотермии, нозокомиальных инфекций (сепсиса) и продолжительности пребывания ребенка в стационаре. К сожалению, все исследования не оценивают долгосрочных неврологических результатов, а также затраты на лечение. Интересно, что имеются работы (Gouchon S, et al., 2010), показавшие, что данный метод эффективен и после операции кесарева сечения. Понятно, что иногда технически трудно после операции воспользоваться данным методом. Конечно, этот метод можно использовать только у детей, не находящихся в критическом состоянии.

По нашему мнению, вышеприведенные, осмелимся использовать это слово (научные), факты могут говорить только об одном: гипотермия чаше всего не является сама по себе причиной патологического состояния новорожденного, но вносит значимый вклад в развитие и течение конкретной нозологической формы. Факт наличия гипотермии чаще всего свидетельствует о наличии общей патологии, о степени тяжести этой неопределенной или уже определенной патологии, о степени декомпенсации витальных функций. Соответственно, рекомендации некоторых авторов в отношении новорожденных и недоношенных детей, что они нуждаются лишь в тепле и питании, не являются достаточными. Да, мы разделяем точку зрения о том, что «новорожденные дети, особенно недоношенные, должны не лечиться, а выхаживаться», но «выхаживание» включает в себя очень широкий спектр медицинских методик, процедур и манипуляций, среди которых тепло и питание во многих случаях являются лишь частностью, иногда очень важной.

Результаты катамнестических исследований говорят о том же факте: можно избежать гипотермии, гипотрофии, гипотонии и т. п., но так как не они причина тяжелого состояния, то и на результат отдаленного, а не ближайшего выживания и отдаленную инвалидизацию, как правило, это не повлияет. Часто бывает, что причина тяжести состояния не устанавливается и не устраняется даже в современном стационаре, часто причину устранить невозможно даже теоретически (например, генетическая патология), соответственно, только анализ качества дальнейшей жизни будет критерием правоты терапевтических подходов, существующих в клинической практике в настоящее время.

Это относится и к гипотермии. Например, приведем только один факт. Хорошо известно, что гипотермия является одним из ранних признаков септического процесса. Так, Shitaye D. et al. (2010) показали, что самым частым клиническим признаком развивающегося неонатального сепсиса является именно гипотермия. Она отмечена у 84,8 % детей. Соответственно ВСЕ лечебные мероприятия, направленные на терапию инфекционного процесса и его осложнений, так или иначе, будут затрагивать тепловой баланс (энергетический обмен). Но возникают следующие немаловажные вопросы: если у ребенка возникли последствия, снижающие его «качество жизни» в постнеонатальный период – это влияние основного заболевания или нарушений теплового баланса? И как отделить вклад отдельных неблагоприятных факторов, возникающих в процессе заболевания и его терапии, от воздействия основного заболевания?