Ревматическая лихорадка. Экстракардиальные поражения при острой и повторной ревматической лихорадке. Клинические проявления. Диагностика. Течение.

Ревматический полиартрит. В настоящее время в клинике острый полиартрит наблюдается довольно редко. Он характеризуется высокой лихорадкой, потливостью и быстро нарастающей болью в суставах, усиливающейся при движениях и пальпации. В течение нескольких часов боль становится очень резкой. В особо тяжелых случаях больные занимают вынужденное положение на спине. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат, кожа над их поверхностью краснеет, становится горячей на ощупь; как активные, так и пассивные движения резко ограничены (в основном из-за боли). Характерна симметричность поражения суставов и летучесть («летучий ревматизм»). Последнее заключается в быстром (даже в течение дня) вовлечении в воспалительный процесс новых суставов при обратном развитии в других. Ревматические артриты, несмотря на их тяжесть, полностью обратимы, легко поддаются противоревматической терапии. Рентгенологические изменения суставов, как правило, отсутствуют, что является одним из важных дифференциально-диагностических признаков, отличающих это заболевание от ревматоидного артрита. Течение современного ревматизма редко сопровождается полиартритом. Иногда (приблизительно в 20 % случаев) бывают артральгии без клинически выраженных местных изменений суставов. К особенностям ревматического полиартрита в настоящее время относятся медленное нарастание и обратное развитие симптомов, слабая выраженность или отсутствие летучести, множественное поражение мелких суставов, менее выраженная потливость, общая и местная температурная реакции, покраснение кожи над суставами и их припухлость. Нередко отсутствует симметричность поражения, может вовлекаться в процесс только один сустав (моноартрит).

Ревматические поражения кожи. К ним относятся ревматические узелки, кольцевидная и узловатая эритемы. Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.

Ревматические узелки (noduli rheumatic)—мелкие (величиной от 1 до 20 мм), плотные, безболезненные гранулематозные образования, локализующиеся неглубоко под кожей группами по 2—4 в каждой на пораженных суставах, костных выступах, затылке, предплечьях и голени. Быстро появляясь, они медленно рассасываются: самые мелкие—за 2—5 нед, более крупные — за более длительное время. Повторное, рецидивирующее, множественное высыпание узелков расценивается как показатель неблагоприятного рецидивирующего и прогрессирующего течения. Ревматические узелки патогномоничны для активного ревматизма. В то же время их появление свидетельствует о переходе острого процесса в подострых с преобладанием пролиферативных тканевых изменений. Поэтому ревматические узелки почти никогда не появляются в начале ревматизма, а лишь спустя несколько недель после начала заболевания. В последние годы при ревматизме наблюдаются очень редко.

Кольцевидная эритема (erythema annulare) — сыпь в виде бледно- или синевато-розовых узких замкнутых или не полностью замкнутых колец, часто причудливо сочетающихся между собой и создающих на коже своеобразный кружев» ной рисунок. Кожа внутри колец нормально окрашена, эритема над поверхностью кожи не выступает. Чаще всего появляется на коже груди (особенно по бокам), живота, плеч, переднебоковых частей шеи и щеках, очень редко на бедрах. При лихорадочном состоянии, в тепле, на солнце, в начале менструаций и при возбуждении эритема усиливается, «расцветает». Для кольцевидной эритемы характерна необычайная динамичность: она может быстро появиться и за несколько часов исчезнуть, а затем, иногда по неизвестным причинам, снова «расцвести». Из-за этого, а также из-за слабой окраски кольцевидная эритема может остаться нераспознанной. Может появляться при разнообразных формах ревматизма, в любой его фазе, часто бывает предвестником обострения, хотя чаще, как и ревматические узелки, свидетельствует о переходе острой фазы в подострую. Кольцевидная эритема также считается патогномоничным признаком ревматизма, однако в настоящее время обнаруживается не чаше чем в 1—2 % случаев.

Узловатая эритема (erythema nodosum) — различной величины (с горошину, крупную фасоль и более) красноватого цвета, плотные, возвышающиеся над кожей, горячие на ощупь образования, обычно локализующиеся на голенях. Узловатая эритема наблюдается не только при ревматизме, но и при других аллергических заболеваниях. Ее появление, однако, хотя и редкое при ревматизме, может свидетельствовать об активности процесса. Из кожных проявлений могут быть также уртикарная сыпь, пятнисто-папулезная полиморфная эритема, мелкоточечные геморрагии как результат повышенной сосудистой проницаемости, однако они при ревматизме встречаются еще реже, чем ревматические узелки, кольцевидная и узловатая эритемы. Ревматические поражения легких и плевры. Ревматическая пневмония наблюдается крайне редко и обычно возникает на фоне уже развившегося заболевания. По симптомам существенно не отличается от обычной пневмонии. Единственное отличие— резистентность к лечению антибиотиками и хороший эффект после назначения противоревматического лечения (даже без антибактериальных средств).

Ревматический плеврит также не отличается от обычного плеврита. Он чаше бывает двусторонним, легко подвергается обратному развитию. Экссудативный плеврит протекает по типу серозно-фибринозного, экссудат всегда стерильный. Плеврит возникает обычно на фоне других ревматических поражений, что облегчает диагностику. Крайне редко плеврит является частью ревматического полисерозита — одновременного поражения плевры, перикарда и брюшины (плеврит, перикардит, перитонит), несколько чаше плеврит и перикардит сочетаются с полиартритом.

Ревматические поражения почек характеризуются протеинурией и гематурией вследствие повышенной сосудистой проницаемости или ревматического гломерулонефрита. При последнем бывают стойкие изменения осадка мочи (гематурия, цилиндрурия) и протеинурия. Гипертензия, отеки, как и нефротический синдром, наблюдаются редко. Острый ревматический гломерулонефрит может перейти в хронический.

Ревматические поражения пищеварительного аппарата. Раньше выявлялся ревматический перитонит (в настоящее время бывает иногда только у детей). В отдельных случаях может развиться гепатит, обычно доброкачественно текущий и легко поддающийся противоревматической (особенно с включеиием кортикостероидов) терапии. Появление у больных диспепсических явлений может быть связано с воздействием на пищеварительный аппарат противоревматических лекарственных средств, а отчасти также с функциональными нарушениями поджелудочной железы (в активной фазе болезни), хотя ревматический панкреатит, как правило, не развивается.

Изменения нервной системы и органов чувств. Малая хорея как одна из наиболее типичных форм нейроревматизма наблюдается преимущественно у детей, ею занимается педиатрия - у взрослых бывает очень редко. Она проявляется эмоциональной лабильностью в сочетании с мышечной гипотонией и гиперкинезами — насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимических мышц. Эти движения усиливаются при волнении и исчезают во время сна. Малая хорея может рецидивировать, хотя к 17—18-и годам почти всегда заканчивается. Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают обычно по типу менингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии. В начале болезни нередки симптомы вовлечения в процесс вегетативной нервной системы: потливость, лабильность пульса, красный стойкий дермографизм, асимметрия показателей артериального давления. Ревматические поражения глаз в виде иритов, иридоциклитов, склеритов наблюдаются исключительно редко.

Диагностика ревматизма

Объективными диагностическими критериями ревматизма служат разработанные ВОЗ (1988 г.) большие и малые проявления, а также подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции. К большим проявлениям (критериям) ревматизма относятся полиартрит, кардит, хорея, подкожные узелки и кольцевидная эритема.

Малые критерии ревматизма делятся на: клинические (лихорадка, артралгии), лабораторные (повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок) и инструментальные (на ЭКГ - удлинение Р – Q интервала).

Доказательствами, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию, служат повышение титров стрептококковых антител (антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), бакпосев из зева β-гемолитического стрептококка группы А, недавняя скарлатина.

Диагностическое правило гласит, что наличие 2-х больших или 1-го большого и 2-х малых критериев и доказательства перенесенной стрептококковой инфекции подтверждает ревматизм.

Дополнительно на рентгенограмме легких определяется увеличение сердца и снижение сократительной способности миокарда, изменение сердечной тени. По УЗИ сердца (ЭхоКГ) выявляются признаки приобретенных пороков.

Течение.

Течение ревматизма Течение ревматизма имеет две фазы - активную и неактивную.

Различают три степени активности: I - минимальная, II - умеренная, III - максимальная, каждая из которых определяется выраженностью клинических симптомов и изменений лабораторных показателей.

· При III степени активности преобладает экссудативный компонент воспаления, имеются высокая лихорадка, яркие клинические проявления ревмокардита, полисерозита, суставного синдрома. Выражены отчетливые рентгенологические, электро- и фонокардиографические признаки кардита. Все это сочетается с резкими изменениями лабораторных показателей. Нейтрофильный лейкоцитоз превышает 10 o 109/л, СОЭ более 40 мм/ч, С-реактивный белок резко положительный, уровень сывороточных глобулинов превышает 25%, в 3 - 5 раз повышены титры антистрептококковых антител и др.

· При II степени активности клинические, рентгенологические, электрофонокардиографические признаки заболевания выражены умеренно, лихорадка может отсутствовать, изменения лабораторных показателей не столь резкие.

· При I степени активности полностью отсутствует экссудативный компонент воспаления, клинические и инструментально-лабораторные признаки ревматизма выражены слабо.

· Неактивная фаза (межприступный период) у большинства больных характеризуется отсутствием жалоб и клинических признаков болезни, нормальными инструментальными и лабораторными показателями и возможным регрессированием имевшихся ранее сердечных изменений. Лишь у некоторых больных в неактивной фазе могут периодически сохраняться недомогание, субфебрилитет и наблюдается медленное прогрессирование хронически текущего кардита с формированием порока клапанов или кардиосклероза. Длительность неактивной фазы может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

 

Выделяют 5 вариантов течения ревматизма:

 1. Острое - с быстрым нарастанием и исчезновением симптомов болезни и сохранением признаков активности III - II степени в течение 2 - 3 мес и хорошим эффектом терапии;

2. Подострое - с более медленным развитием симптомов, склонностью к обострениям и длительностью активной фазы (II степень) до 3 - 6 мес;

3. Затяжное - с постоянным развитием симптомов и активностью I - II степени более 6 мес, без четких ремиссий и слабым, нестойким эффектом антиревматической терапии;

 4. Непрерывно-рецидивирующее, волнообразное, с обострениями и неполными ремиссиями, с активностью I - III степени до 1 года и более;

5. Латентное - скрытое хроническое течение без признаков активности процесса. Диагноз устанавливается ретроспективно по признакам формирования клапанного порока сердца.