СОП  «Первичный осмотр пациента дежурного врача ординатора в экстренном приемном покое»

Оценка: определение показаний или отказов к экстренной госпитализации пациента.

Состав: Заведующий отделением / старший ординатор (при сложных случаях), дежурный травматолог, дежурный нейрохирург, дежурный торакальный хирург, дежурный хирург, дежурный реаниматолог.

  Сроки проведения – круглосуточно, в течение 10 минут после поступления в экстренный приемный покой

  При поступлении пациентов с тяжелой сочетанной травмой: передача информации бригадой ССМП (состояние, вид травмы, необходимость в реанимации и др.). Дежурный травматолог, дежурный нейрохирург, дежурный торакальный хирург, дежурный хирург, дежурный реаниматолог ожидают тяжелого пациента в противошоковой палате. В зависимости от тяжести состояния пациента госпитализация в ОАРИТ или в операционный блок.

Алгоритм:

1. Приветствовать пациента и установить с ним доверительные отношения (контактный пациент). В случае тяжелого состояния пациент транспортируется в противошоковый зал / ОАРИТ для проведения противошоковых мероприятий, осмотра специалистов (дежурный травматолог, дежурный нейрохирург, дежурный торакальный хирург, дежурный хирург, дежурный реаниматолог, врач УЗИ диагностики).

2. Провести идентификацию пациента, путем устного опроса ФИО и даты рождения пациента и сверки их с данными удостоверения личности.

3. Вымыть руки согласно технике мытья рук, по необходимости надеть маску.

4. Ознакомиться с первичной медицинской документацией пациента, направленного на экстренную госпитализацию (Форма № 114/ у сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи, выписка из медицинской карты амбулаторного пациента Ф. №025/у, результаты анализов в соответствии со сроками давности).

5. Провести сбор жалоб (контактный пациент).

6. Собрать анамнез (анамнез жизни, анамнез заболевания, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез, наследственность, аллергологический анамнез, гинекологический анамнез у женщин, в т.ч. ПМ)

7. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациента.

8. Провести объективный осмотр пациента

9. Оценить психоневрологический статус

10. Оценить тип телосложения

11. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки:

- оценить цвет, тургор кожных покровов;

- определить наличие отёков;

12. Оценить функции опорно-двигательного аппарата (визуальный осмотр, пальпация, антропометрические измерения, выявить угловые деформации и ассиметрию сегментов конечностей, измерить длину и окружность конечностей, отек мягких тканей, флюктуацию, крепитацию, наличие болевых точек, определить объёма движений в суставах, определить уровень мышечной силы, изучить состояние позвоночника (кифоз, лордоз, ротация)).

13. Объективно исследовать органы дыхания:

- определить форму грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- осмотреть зев;

- определить ЧДД;

- провести пальпацию (голосовое дрожание), перкуссию, аускультацию лёгких.

14. Объективно исследовать органы кровообращения:

- провести визуальный осмотр области сердца;

- измерить АД, ЧСС.

15. Объективно исследовать органы пищеварения:

- осмотреть полость рта (зубы, язык);

- осмотреть область живота;

- провести пальпацию, перкуссию, аускультацию живота.

16. Объективно исследовать органы мочеполовой системы (при необходимости):

- визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек;

- частота, характер мочеиспускания, наличие никтурии;

- наличие выделений из половых путей;

- у женщин: нарушение менструальной функции, ПМ, наличие выделения из влагалища, цвет, характер.

17. Вымыть руки после осмотра согласно технике мытья рук.

18. Установить предварительный диагноз.

19. Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения при политравме.

20. Определить наличие показаний / противопоказаний и объема к экстренному и срочному оперативному вмешательству.

21. Информировать пациента / родственников о наличии имеющейся патологии, сроках и  объеме оперативного вмешательства, возможных рисках и осложнениях.

22. Подтвердить оформление медицинской документации в регистратуре приемно-диагностического отделения для оказания экстренной помощи.

23. Заполнить журнал обращений и отказов в экстренном приемном покое с указанием диагноза, оказанных лечебно-диагностических мероприятий, рекомендаций, подпись и ФИО специалистов.

24. Информировать заведующего отделением, далее средний медицинский персонал о госпитализации пациента в отделение политравмы и эндопротезирования.  

25. При отсутствии медицинских показаний к госпитализации пациенту с травмами ОДА проводится первичная специализированная травматологическая помощь. Заполняется  медицинская карта амбулаторного пациента Ф. №025/у, на руки пациенту выдается справка с указанием диагноза, оказанных лечебно-диагностических мероприятий, рекомендаций по дальнейшему наблюдению и лечению.