Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики СКВ (1997 г.)

Критерии	Определение
Высыпания в скуловой области	Фиксированная эритема: плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
Дискоидные высыпания	Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах могут встречаться атрофические рубчики
Фотосенсибилизация	Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию, по данным анамнеза или наблюдениям врача.
Язвы полости рата	Язвы во рту илм носоглоточной области, обычно безболезненные, выявляет врач при осмотре.
Артрит	Неэрозивный артрит ­≥ 2 периферических суставов, характеризующихся болезненностью, припухлостью или выпотом.
Серозит	Плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот) и/или перикардит(шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ – признаки)
Поражение почки	Стойкая протеинурия ˃ 0,5 г/сут или цилиндроурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры)
Неврологические нарушения	Судороги или психоз, не связанные с приёмом лекарств или метаболическими нарушениями, вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса.
Гематологические нарушения	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения (˂ 4,0 х 109) при 2-х или более определениях, лимфопения (˂ 1,5 х 109) при 2-х или более определениях, тромбоцитопения (˂ 100 х 109), не связанная с приёмом лекарств.
Иммунные нарушения	Антитела к нативной ДНК в повышенных титрах, наличие антител к Sm – антигену, наличие АФЛ: 1) повышенный титр АКЛ (IgMилиIgG); 2) выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом 3) ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 месяцев при отсутствии сифилиса, подтверждённом с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоросцерующих антитрепонемных антител.
Антинуклеарный фактор (антинуклеарные антитела)	Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции или в другом сходном тесте, не связанном с приёмом лекарств, способных вызывать лекарственную волчанку.

 

При наличии у больного 4-х или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным, при наличии 3-х признаков – вероятным. Чувствительность данных критериев составляет 78 – 96%, а специфичность – 89- 96%.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: острой ревматической лихорадкой, инфекционным эндокардитом, дерматомиозитом, геморагическим васкулитом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией, гломерулонефритом, узелковым полиартериитом, ревматоидным артритом, лимфопролиферативными заболеваниями и другими.

Лечение.

 

РЕЖИМ щадящий. Ограничение двигательного режима, исключить психоэмоциональные нагрузки и инсоляции.

ДИЕТА с ограничением углеводов, жиров, с ограничением жаренной пищи, копчённостей. Пища должна быть богатой кальцием и витамином D и белками.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Препараты, подавляющие аутоиммунное воспаление:

Глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1 – 1,5 мг/кг в сутки (при высокой и кризовой активности) в течение 8 – 10 недель с постепенным медленным снижением дозы до поддерживающей – 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела в течение нескольких лет. При умеренной степени активности назначают 0,7 - 1 мг/кг в сутки. При низкой активности – 0,3 – 0,5 мг/кг/сут с последующим снижением дозы до поддерживающей 0,2 – 0,3 мг/кг/сут.

Пульс-терапия метилпреднизолоном (МП) в дозе 10 - -30 мг/кг/сут в течение 3-5 дней.

Циклофосфамид применяется при высокой активности, люпус-нефрите, поражении ЦНС, полисерозите, рефрактерности к глюкокортикоидам в виде пульс – терапии в дозе 0,5-0,75 мг/м² 1 раз в месяц.

Учитывая различный характер влияния МП и циклофосфана (ЦФ) на механизмы иммунного воспаления оправданной является применение комбинации этих препаратов при проведении пульс-терапии (в один из дней добавлять ЦФ 15-20 мг/кг). Затем в течение 6 месяцев лечения при дробном введении ЦФ одновременно с ним можно вводить и МП. В последующем больные обычно длительно получают пульс-терапию только ЦФ. Основным преимуществом комбинированной пульс-терапии МП и ЦФ является быстрое снижение активности процесса и наступление ремиссии.

Азатиоприн для поддержания ремиссии 1,0 – 3,0 мг/кг массы тела в сутки под контролем числа лейкоцитов (≥ 4,5 -5,0 х 10^9/л)

Циклоспорин в дозе 2,0 – 5,0 мг/кг при стероидо-резистентном или рецидивирующем стероидо-зависимом нефротическом синдроме, при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к стероидам течении.

Микофенолата мофетил в дозе 600 мг/м²поверхности тела 2 раза в сутки. Применяют при невозможности лечения циклофосфамидом из-за побочных эффектов, для поддержания ремиссии индуцированной циклофосфаном волчаночного нефрита, неэффективности других цитостатиков.

Метотрексат в дозе 7,5 – 10,0 мг/м² в неделю в течение 6 месяцев и более, применяют при внепочечных вариантах, с резистентными кожными и мышечно-суставными проявлениями.

Гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в комбинации с глюкокортикоидами при кожно-суставных вариантах СКВ, при низкой активности, для поддержания ремиссии, предупреждения рецидивов.

Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 0,2 г/кг массы тела на курс назначается при тяжёлом обострении, внепочечной патологии (тромбоцитопении, поражении ЦНС, поражении кожи и слизистых, АФС, пневмоните), при инфекционных осложнениях (в дозе 0,4 – 2,0 г/кг).

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – химерные моноклональные антитела к СD 20+ В - лимфоцитам - ритуксимаб в дозе 375 мг/м² в/в 1 раз в неделю в течение 4-х недель. Показано при высокой активности с поражением почек, с поражением ЦНС, лёгочным васкулитом, тромбоцитопении, резистентности к комбинированной терапии.

Препараты, оказывающие влияние на микроциркуляцию:

Пентоксифиллин в дозе 20 мг на год жизни на 2 приёма в течение 12-14 дней, затем перорально не менее 6 месяцев. Показано при СКВ с проявлениями васкулита, поражением почек и ЦНС.

Дипиридамол в дозе 5 мг/кгв 2-3 приёма в течение 12 месяцев. Показания: проявления васкулита, поражения почек, ЦНС.

Актовегин в/в или в/м в течении 14-15 суток в дозе 10-20 мл. Показан при метаболических и сосудистых нарушениях головного мозга, трофических нарушениях.

Низкомолекулярные гепарины (эноксипарин). Показание – катастрофический антифосфолипидный синдром при СКВ.

CКЛЕРОДЕРМИЯ У ДЕТЕЙ

Cклеродермия (СД) – системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и распространёнными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. СД занимает второе место по частоте встречаемости среди ДБСТу детей.

Заболеваемость СД у детей составляет 1 случай на 100 тысяч населения. СД у детей чаще начинается в дошкольном и младшем дошкольном возрасте. До 8 лет одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Среди детей старшего возраста заболевают чаще девочки (в соотношении 3: 1). При системных вариантах заболевания это соотношение составляет 15: 1.

Этиология и патогенез заболевания сложныи далеко не полностью изучены. Этиологию СД можно представить как сочетание генетической предрасположенности с воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов. Из факторов окружающей среды играют роль длительное охлаждение, вибрация, психическое напряжение, контакт с вирусами и токсинами (при производстве поливинилхлорида). Психоэмоциональное перенапряжение, стресс также могут являться провоцирующим фактором.

Из генетических аспектов следует отметить ассоциацию определённых антигенов и аллелей системы гистосовместимости HLA, у 90% больных выявляются хромосомные нарушения (разрывы хроматид, наличие краевых фрагментов и кольцевых хромосом).

Патогенез СД связан с избыточной активацией фибробластов и чрезмерным образованием незрелых коллагеновых волокон, развитием нерегулируемого фиброза, а затем и склероза внутренних органов.

Повышение функциональной активности фибробластов и других коллагенобразующих клеток (особенно гладкомышечных клеток сосудистой стенки) ведет к повышенной продукции растворимого незрелого коллагена I и III типов, что сопровождается повреждением эндотелиальных сосудистых клеток с замещением их гладкомышечными (продуцентами коллагена), вследствие чего способность сосудов к спазму повышается, а внутренняя сосудистая оболочка гиперплазируется.

К тому же само по себе повреждение эндотелия ведет к адгезии и агрегации тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов с развитием внутрисосудистого стаза, коагуляции, микротромбоза, что клинически реализуется генерализованным синдромом Рейно.

Помимо сосудистого механизма, доказано участие иммунокомпетентных клеток в локальном и общем патогенезе заболевания, их взаимосвязь с фибробластами; наличие различных иммунных и аутоиммунных реакций, в том числе обнаружение специфических для СД антицентромерных антител (АЦА) и антиполимераза-1 антител (АТА), антинуклеарных аутоантител и антител к различным компонентам соединительной ткани.

Классификация СД выделяет клинические формы (очаговую и системную), различные варианты течения, стадии, активность заболевания.

Острое течение СД характеризуется тяжелыми фиброзными периферическими поражениями уже в первый год болезни, нередко с развитием гломерулосклероза (склеродермической почки) и летальным исходом.

Подострое течение (чаще у детей) характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией (уплотнением), рецидивирующим полиартритом (по типу ревматоидного), реже миозитом, полисерозитом, висцеритами (интерстициальной пневмонией с исходом в пневмосклероз, миокардозом с развитием первичного кардиосклероза, склеродермическими эзофагитом, дуоденитом, гломерулонефритом). Вазомоторные трофические нарушения выражены нерезко.

Хроническое течение (больше у взрослых) характеризуется прогрессирующими вазомоторными нарушениями по типу синдрома Рейно и обусловленными ими трофическими расстройствами на протяжении ряда лет.

В дальнейшем они превалируют в картине болезни с постепенным уплотнением кожи и периартикулярных тканей, образованием контрактур, остеолизом и медленным склерозом внутренних органов (пищевода, легких, сердца).

В течении СД различают I стадию начальных проявлений (преимущественно суставных при подостром и вазоспастических при хроническом течении), II стадию генерализации процесса (с полисиндромностью и полисистемностью поражения и менее выраженным лечебным эффектом) и III стадию далеко зашедших изменений, терминальную (с преобладанием тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических процессов и нарушением функций органов).

По активности выделяют I степень (минимальную, при хроническом и подостром течении, на фоне эффективного лечения), II степень (умеренную, при подостром и обострении хронического течения) и III степень (максимальную, при остром и подостром течении).

Клиническая картина. Очаговая СД может проявлять себя в виде бляшечной и линейной форм.

При бляшечной форме на ранних стадиях наблюдают появление желтовато-розоватых эритематозных бляшек, которые эволюционируют в твердые, восковидные или желто-белые (цвета слоновой кости) очаговые поражения (иногда с ободком фиолетового цвета), разнообразной локализации (чаще на конечностях и туловище).

В начальной стадии линейной СД характер кожных изменений аналогичный, однако быстро появляется линейная конфигурация, которая выглядит как широкая полоса, часто располагаясь вдоль сосудисто-нервного пучка любой из конечностей.

Особая локальная форма СД располагается на лбу и носит название «удар саблей». Линейная форма не ограничивается поражением только кожи – в патологический процесс вовлекаются все лежащие под ней ткани (клетчатка, мышцы, фасции и даже кости), что приводит к большим деформациям.

Кроме поражений кожи, при очаговой СД могут наблюдаться артриты с утренней скованностью, ограничением движений, но без выраженных воспалительных изменений.

У некоторых больных можно обнаружить синдром Рейно, характеризуемый трехфазной вазомоторной реакцией (побеление – цианоз – гиперемия) после охлаждения, волнения, переутомления. Сначала синдром Рейно возникает эпизодически, с вовлечением дистальных отделов нескольких пальцев рук, а затем вовлекаются все пальцы рук и ног, реже – нос, губы, уши.

У 20% больных с очаговой СД можно выявить рентгенологические признаки нарушения моторики пищевода при отсутствии клинических проявлений эзофагита. Эти изменения нестойкие (при повторном обследовании не выявляются) и не могут свидетельствовать о системной СД.

Системная СД (ССД) встречается у детей крайне редко. Начальным проявлением при этом является синдром Рейно, который может продолжаться несколько месяцев или даже лет. Могут отмечаться и другие проявления: чувство онемения, парестезии конечностей, лица, туловища (особенно после переохлаждения); скованность в кистях, контрактуры пальцев рук, чувство дискомфорта в суставах; «необоснованная» лихорадка (первоначально субфебрильная); «беспричинная» потеря массы тела.

Диагноз устанавливается, когда появляется диффузное утолщение пальцев кистей и стоп, и эти изменения становятся проксимальными к метокарпо- и метотарзо-фалангеальным суставам (этот признак практически патогномоничен для отличия системной и локальной форм СД).

Как правило, при системной СД в процесс вовлекаются и внутренние органы – пищевод (эзофагит), легкие (фиброз легочной ткани), сердце (пери- и миокардит), почки (нефрит с развитием злокачественной гипертонии).

Часто поражаются суставы и мышцы. Поражение суставов проявляется полиартритом или полиартралгиями. Поражение мышц проявляется в виде миопатии – слабостью, иногда и болью в проксимальных группах мышц, впоследствии с атрофией мыщц и развитием контрактуры.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется гипотонией пищевода (изжога, дисфагия), гастроэзофагеальным рефлюксом, развитием мальабсорбции.

При вовлечении в склеродермический процесс лёгких развивается интерстициальное поражение с переходом в фиброз.

Поражение почек протекает в виде хронической нефропатии, приводящей к гипертензии и почечной недостаточности.

Поражение сердца характеризуется развитием фиброза, кардиосклероза, снижением сократительной функции миокарда, что проявляется нарушением ритма, признаками ишемии, расширением полостей сердца, гипокинезией (выявляются инструментально) и появлением симптомов сердечной недостаточности.

Поражения кожи при СД проходят три фазы:

1. Фаза отечная (ранняя): возникает вследствие повреждения сосудистого эндотелия и повышения проницаемости сосудистой стенки, что приводит к двустороннему отеку кистей и лица с дальнейшим утолщением кожи.

2. Фаза индурации (отвердения): характеризуется увеличенным синтезом коллагена – окраска кожи меняется («соль с перцем»), кожа становится натянутой, блестящей, отчетливо виден рисунок сосудов, появляются телеангиоэктазии (стойкие расширения капилляров с образованием темно-красных пятен на коже). В местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), появляется подкожный кальциноз. По мере прогрессирования развиваются трофические расстройства – облысение, деформация ногтей, изъязвления, гнойники.

3. Фаза атрофии кожи и придатков с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями. Кожа истонченная, блестящая. Нос заострен. Вокруг рта кисетообразная складка. Из-за уплотнения кожи на пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, далее – укорочение пальцев с остеолизом отдельных фланг

Клинико-лабораторная диагностика СД имеет значение для установления активности процесса. Отмечаются умеренное повышение СОЭ, гипер-g-глобулинемия, обнаруживаются антинуклеарный фактор, антицентромерные антитела (АЦА), антитела к РНК полимеразе III, антитопоизомеразные (ScI-70).

Диагностические критерии СД предложены А.Т.Мази с соавт. (1980):

Большой критерий: проксимальная склеродерма – симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов; изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.

Малые критерии: 1. Склеродактилия (перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением только пальцев).

2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.

3. Двусторонний базальный легочный фиброз – двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких (возможны изменения по типу «сотового» легкого), причем связи указанных изменений с первичным поражением легких нет.

Для постановки диагноза необходимо наличие большого критерия или, по крайней мере, двух малых (чувствительность метода 97%, специфичность 98%).

Существует также специальные квалификационные критерии ювенильной системной склеродермии.

Квалификационные критерии