Кафедра госпитальной педиатрии

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Им. И.К.АХУНБАЕВА

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ

С КУРСОМ НЕОНАТОЛОГИИ

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

У ДЕТЕЙ

Методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов

 

 

Бишкек – 2017

 

 

Составители: заведующий кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонаталогии КГМА им. И.К.Ахунбаева академик НАН КР, д.м.н., профессор Д.К. Кудаяров, д.м.н., профессор А.А. Муратов, доценты Б.А. Мусуркулова, А.Ж. Болотбекова, Ю.В. Борякин, Л.М. Нарицына, Ж.Ш. Мустапаева, А.С. Молдогазиева, и.о. доцента А.К. Бакаева, ассистент Н.В. Вычигжанина, ассистент А.М. Искендерова, ассистент Шалабаева А.С., Кабылова Э. Т.

 

 

Рекомендовано к изданию редакционно-издательским советом Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева.

 

Состав РИСо:

 

Председатель комиссии: д.м.н., профессор Сопуев А.А.

 

Зам. председателя: д.м.н. Алымбаев Э.Ш.

 

Секретарь: зав. сектором И-МООП, УМО Асанбекова Н.М.

 

Члены РИСо: д.м.н., проф. Г.А. Джумалиева, к.ф.н., доцент Г.С. Замлетдинова, к.м.н., доцент Т.М. Ибрагимова, д.м.н., профессор Г.С. Кожакматова, к.м.н. Н.Н. Маматов, к.м.н., доцент Т.С. Сабирова, к.м.н., доцент А.Т. Тойгонбаев, д.м.н., доцент Г.С. Чолокова, д.м.н., профессор Ч.Т. Чонбашева, к.м.н. И.М. Штрафун.

 

Рецензенты:

1. Доцент кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К. Ахунбаева, к.м.н., доцент А.А. Ибрагимов.

2. Доцент кафедры педиатрии КРСУ к.м.н. И.Г.Шайдерова.

 

Д.К. Кудаяров, А.А. Муратов, Б.А. Мусуркулова, А.Ж. Болотбекова, Ю.В. Борякин, Л.М. Нарицына, Ж.Ш. Мустапаева, А.С. Молдогазиева, А.К. Бакаева, Н.В. Вычигжанина, А.М. Искендерова, Шалабаева А.С., Кабылова Э. Т. «Ревматические болезни у детей». Методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов. Бишкек, 2017.

В методическом пособии обобщены данные современной литературы по диагностике, лечению и наблюдению детей с наиболее распространёнными ревматическими заболеваниями. При составлении методического пособия использованы современные данные литературы, методических рекомендаций.

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

ACR – Американский колледж ревматологов

EULAR– Европейская лига против ревматизма

HLA – Главный комплекс гистосовместимости

IgG, IgM, IgA – ИммуноглобулиныG, M, A

PreS – Европейское общество ревматологов

PRINTO – Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям

АНФ – Антинуклеарный фактор

АТ – Антитела

АЦА – Антицентромерные антитела

ВВИГ – Внутривенный иммуноглобулин

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты

ГК – Глюкокортикоиды

ДБСТ – Диффузные болезни соединительной ткани

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ – Компьютерная томография

КФК – Креатинфосфокиназа

ЛФК – Лечебная физкультура

ЛДГ – Лактатдегидрогеназа

МЕ – Международная единица

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты

РНК – Рибонуклеиновая кислота

РФ – Ревматоидный фактор

СКВ – Системная красная волчанка

СРБ – С-реактивный белок

СД – Склеродермия

УП – Узелковый полиартериит

УФО – Ультрафиолетовое облучение

ЦИК – Циркулирующие иммунные комплексы

ЭМГ – Электромиография

ЮДМ – Ювенильный дерматомиозит

ЮРА – Ювенильный ревматоидный артрит

ВВЕДЕНИЕ

Во второй половине ХХ и начале ХI века произошло бурное развитие ревматологической науки в мире. Результатом этого стало исследование малоизвестных заболеваний, изучение механизмов развития ревматологических заболеваний на клеточном, молекулярном, иммуногистохимическом уровнях. В клиническую практику внедрены новые методы ранней диагностики, диагностические критерии, новые подходы к лечению с использованием генно-инженерных биологических препаратов.

В последние десятилетия во всех странах мира отмечается значительный рост заболеваемости детей с неинфекционными болезнями, в том числе ревматическими. Значение ревматических болезней в научно-практической медицине определяется не только ростом их распространённости в общей популяции, но и быстрым развитием инвалидизации детей и трудностями ранней диагностики.

Системные заболевания у детей протекают значительно агрессивнее, тяжелее, по сравнению со взрослыми, рано развиваются висцериты, которые во многих случаях определяют неблагоприятный исход и высокий процент инвалидизации. Ревматические заболевания детей приводят к отставанию в физическом и половом развитии, к психосоциальной травме. Своевременная диагностика и ранняя адекватная терапия поможет избежать или уменьшить эти неблагоприятные исходы ревматических заболеваний. В связи с этим так важно на сегодняшний день преподать студентам и клиническим ординаторам знания о клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и современных подходах в лечении как распространённых, так и редких ревматических заболеваний.

В методическом пособии обобщены данные современной литературы по диагностике, лечению и наблюдению детей с наиболее распространёнными ревматическими заболеваниями. При составлении методического пособия использованы современные данные литературы по ревматологии, отечественные и зарубежные методические рекомендации, собственный опыт по диагностике и лечению заболеваний суставов и системных заболеваний соединительной ткани.

Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов и клинических ординаторов.

 

У ДЕТЕЙ

 

Во всех странах мира идёт неуклонный рост неинфекционных болезней, в том числе ревматических. Проблема ревматических заболеваний в детском возрасте обусловлена ростом их распространённости, трудностью диагностики, более агрессивным течением у детей и возможностью летального исхода, отставанием в физическом и половом развитии, высокой частотой психоэмоциальной травмы, дебютом в раннем и подростковом возрасте, быстрым развитием инвалидизации.

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) представляют из себя заболевания иммунопатологической природы с обязательным присутствием аутоиммунного компонента, которые характеризуются полиморфностью системных поражениий, рецидивирующим характером и, как правило, прогрессированием.

Особенностью ДБСТ является мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммунопатогенетических факторов, связанных с 6-й хромосомой. Традиционно к ДБСТ относят системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит.

Лечение.

 

РЕЖИМ щадящий. Ограничение двигательного режима, исключить психоэмоциональные нагрузки и инсоляции.

ДИЕТА с ограничением углеводов, жиров, с ограничением жаренной пищи, копчённостей. Пища должна быть богатой кальцием и витамином D и белками.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Препараты, подавляющие аутоиммунное воспаление:

Глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1 – 1,5 мг/кг в сутки (при высокой и кризовой активности) в течение 8 – 10 недель с постепенным медленным снижением дозы до поддерживающей – 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела в течение нескольких лет. При умеренной степени активности назначают 0,7 - 1 мг/кг в сутки. При низкой активности – 0,3 – 0,5 мг/кг/сут с последующим снижением дозы до поддерживающей 0,2 – 0,3 мг/кг/сут.

Пульс-терапия метилпреднизолоном (МП) в дозе 10 - -30 мг/кг/сут в течение 3-5 дней.

Циклофосфамид применяется при высокой активности, люпус-нефрите, поражении ЦНС, полисерозите, рефрактерности к глюкокортикоидам в виде пульс – терапии в дозе 0,5-0,75 мг/м² 1 раз в месяц.

Учитывая различный характер влияния МП и циклофосфана (ЦФ) на механизмы иммунного воспаления оправданной является применение комбинации этих препаратов при проведении пульс-терапии (в один из дней добавлять ЦФ 15-20 мг/кг). Затем в течение 6 месяцев лечения при дробном введении ЦФ одновременно с ним можно вводить и МП. В последующем больные обычно длительно получают пульс-терапию только ЦФ. Основным преимуществом комбинированной пульс-терапии МП и ЦФ является быстрое снижение активности процесса и наступление ремиссии.

Азатиоприн для поддержания ремиссии 1,0 – 3,0 мг/кг массы тела в сутки под контролем числа лейкоцитов (≥ 4,5 -5,0 х 10^9/л)

Циклоспорин в дозе 2,0 – 5,0 мг/кг при стероидо-резистентном или рецидивирующем стероидо-зависимом нефротическом синдроме, при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к стероидам течении.

Микофенолата мофетил в дозе 600 мг/м²поверхности тела 2 раза в сутки. Применяют при невозможности лечения циклофосфамидом из-за побочных эффектов, для поддержания ремиссии индуцированной циклофосфаном волчаночного нефрита, неэффективности других цитостатиков.

Метотрексат в дозе 7,5 – 10,0 мг/м² в неделю в течение 6 месяцев и более, применяют при внепочечных вариантах, с резистентными кожными и мышечно-суставными проявлениями.

Гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в комбинации с глюкокортикоидами при кожно-суставных вариантах СКВ, при низкой активности, для поддержания ремиссии, предупреждения рецидивов.

Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 0,2 г/кг массы тела на курс назначается при тяжёлом обострении, внепочечной патологии (тромбоцитопении, поражении ЦНС, поражении кожи и слизистых, АФС, пневмоните), при инфекционных осложнениях (в дозе 0,4 – 2,0 г/кг).

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – химерные моноклональные антитела к СD 20+ В - лимфоцитам - ритуксимаб в дозе 375 мг/м² в/в 1 раз в неделю в течение 4-х недель. Показано при высокой активности с поражением почек, с поражением ЦНС, лёгочным васкулитом, тромбоцитопении, резистентности к комбинированной терапии.

Препараты, оказывающие влияние на микроциркуляцию:

Пентоксифиллин в дозе 20 мг на год жизни на 2 приёма в течение 12-14 дней, затем перорально не менее 6 месяцев. Показано при СКВ с проявлениями васкулита, поражением почек и ЦНС.

Дипиридамол в дозе 5 мг/кгв 2-3 приёма в течение 12 месяцев. Показания: проявления васкулита, поражения почек, ЦНС.

Актовегин в/в или в/м в течении 14-15 суток в дозе 10-20 мл. Показан при метаболических и сосудистых нарушениях головного мозга, трофических нарушениях.

Низкомолекулярные гепарины (эноксипарин). Показание – катастрофический антифосфолипидный синдром при СКВ.

CКЛЕРОДЕРМИЯ У ДЕТЕЙ

Cклеродермия (СД) – системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и распространёнными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. СД занимает второе место по частоте встречаемости среди ДБСТу детей.

Заболеваемость СД у детей составляет 1 случай на 100 тысяч населения. СД у детей чаще начинается в дошкольном и младшем дошкольном возрасте. До 8 лет одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Среди детей старшего возраста заболевают чаще девочки (в соотношении 3: 1). При системных вариантах заболевания это соотношение составляет 15: 1.

Этиология и патогенез заболевания сложныи далеко не полностью изучены. Этиологию СД можно представить как сочетание генетической предрасположенности с воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов. Из факторов окружающей среды играют роль длительное охлаждение, вибрация, психическое напряжение, контакт с вирусами и токсинами (при производстве поливинилхлорида). Психоэмоциональное перенапряжение, стресс также могут являться провоцирующим фактором.

Из генетических аспектов следует отметить ассоциацию определённых антигенов и аллелей системы гистосовместимости HLA, у 90% больных выявляются хромосомные нарушения (разрывы хроматид, наличие краевых фрагментов и кольцевых хромосом).

Патогенез СД связан с избыточной активацией фибробластов и чрезмерным образованием незрелых коллагеновых волокон, развитием нерегулируемого фиброза, а затем и склероза внутренних органов.

Повышение функциональной активности фибробластов и других коллагенобразующих клеток (особенно гладкомышечных клеток сосудистой стенки) ведет к повышенной продукции растворимого незрелого коллагена I и III типов, что сопровождается повреждением эндотелиальных сосудистых клеток с замещением их гладкомышечными (продуцентами коллагена), вследствие чего способность сосудов к спазму повышается, а внутренняя сосудистая оболочка гиперплазируется.

К тому же само по себе повреждение эндотелия ведет к адгезии и агрегации тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов с развитием внутрисосудистого стаза, коагуляции, микротромбоза, что клинически реализуется генерализованным синдромом Рейно.

Помимо сосудистого механизма, доказано участие иммунокомпетентных клеток в локальном и общем патогенезе заболевания, их взаимосвязь с фибробластами; наличие различных иммунных и аутоиммунных реакций, в том числе обнаружение специфических для СД антицентромерных антител (АЦА) и антиполимераза-1 антител (АТА), антинуклеарных аутоантител и антител к различным компонентам соединительной ткани.

Классификация СД выделяет клинические формы (очаговую и системную), различные варианты течения, стадии, активность заболевания.

Острое течение СД характеризуется тяжелыми фиброзными периферическими поражениями уже в первый год болезни, нередко с развитием гломерулосклероза (склеродермической почки) и летальным исходом.

Подострое течение (чаще у детей) характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией (уплотнением), рецидивирующим полиартритом (по типу ревматоидного), реже миозитом, полисерозитом, висцеритами (интерстициальной пневмонией с исходом в пневмосклероз, миокардозом с развитием первичного кардиосклероза, склеродермическими эзофагитом, дуоденитом, гломерулонефритом). Вазомоторные трофические нарушения выражены нерезко.

Хроническое течение (больше у взрослых) характеризуется прогрессирующими вазомоторными нарушениями по типу синдрома Рейно и обусловленными ими трофическими расстройствами на протяжении ряда лет.

В дальнейшем они превалируют в картине болезни с постепенным уплотнением кожи и периартикулярных тканей, образованием контрактур, остеолизом и медленным склерозом внутренних органов (пищевода, легких, сердца).

В течении СД различают I стадию начальных проявлений (преимущественно суставных при подостром и вазоспастических при хроническом течении), II стадию генерализации процесса (с полисиндромностью и полисистемностью поражения и менее выраженным лечебным эффектом) и III стадию далеко зашедших изменений, терминальную (с преобладанием тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических процессов и нарушением функций органов).

По активности выделяют I степень (минимальную, при хроническом и подостром течении, на фоне эффективного лечения), II степень (умеренную, при подостром и обострении хронического течения) и III степень (максимальную, при остром и подостром течении).

Клиническая картина. Очаговая СД может проявлять себя в виде бляшечной и линейной форм.

При бляшечной форме на ранних стадиях наблюдают появление желтовато-розоватых эритематозных бляшек, которые эволюционируют в твердые, восковидные или желто-белые (цвета слоновой кости) очаговые поражения (иногда с ободком фиолетового цвета), разнообразной локализации (чаще на конечностях и туловище).

В начальной стадии линейной СД характер кожных изменений аналогичный, однако быстро появляется линейная конфигурация, которая выглядит как широкая полоса, часто располагаясь вдоль сосудисто-нервного пучка любой из конечностей.

Особая локальная форма СД располагается на лбу и носит название «удар саблей». Линейная форма не ограничивается поражением только кожи – в патологический процесс вовлекаются все лежащие под ней ткани (клетчатка, мышцы, фасции и даже кости), что приводит к большим деформациям.

Кроме поражений кожи, при очаговой СД могут наблюдаться артриты с утренней скованностью, ограничением движений, но без выраженных воспалительных изменений.

У некоторых больных можно обнаружить синдром Рейно, характеризуемый трехфазной вазомоторной реакцией (побеление – цианоз – гиперемия) после охлаждения, волнения, переутомления. Сначала синдром Рейно возникает эпизодически, с вовлечением дистальных отделов нескольких пальцев рук, а затем вовлекаются все пальцы рук и ног, реже – нос, губы, уши.

У 20% больных с очаговой СД можно выявить рентгенологические признаки нарушения моторики пищевода при отсутствии клинических проявлений эзофагита. Эти изменения нестойкие (при повторном обследовании не выявляются) и не могут свидетельствовать о системной СД.

Системная СД (ССД) встречается у детей крайне редко. Начальным проявлением при этом является синдром Рейно, который может продолжаться несколько месяцев или даже лет. Могут отмечаться и другие проявления: чувство онемения, парестезии конечностей, лица, туловища (особенно после переохлаждения); скованность в кистях, контрактуры пальцев рук, чувство дискомфорта в суставах; «необоснованная» лихорадка (первоначально субфебрильная); «беспричинная» потеря массы тела.

Диагноз устанавливается, когда появляется диффузное утолщение пальцев кистей и стоп, и эти изменения становятся проксимальными к метокарпо- и метотарзо-фалангеальным суставам (этот признак практически патогномоничен для отличия системной и локальной форм СД).

Как правило, при системной СД в процесс вовлекаются и внутренние органы – пищевод (эзофагит), легкие (фиброз легочной ткани), сердце (пери- и миокардит), почки (нефрит с развитием злокачественной гипертонии).

Часто поражаются суставы и мышцы. Поражение суставов проявляется полиартритом или полиартралгиями. Поражение мышц проявляется в виде миопатии – слабостью, иногда и болью в проксимальных группах мышц, впоследствии с атрофией мыщц и развитием контрактуры.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется гипотонией пищевода (изжога, дисфагия), гастроэзофагеальным рефлюксом, развитием мальабсорбции.

При вовлечении в склеродермический процесс лёгких развивается интерстициальное поражение с переходом в фиброз.

Поражение почек протекает в виде хронической нефропатии, приводящей к гипертензии и почечной недостаточности.

Поражение сердца характеризуется развитием фиброза, кардиосклероза, снижением сократительной функции миокарда, что проявляется нарушением ритма, признаками ишемии, расширением полостей сердца, гипокинезией (выявляются инструментально) и появлением симптомов сердечной недостаточности.

Поражения кожи при СД проходят три фазы:

1. Фаза отечная (ранняя): возникает вследствие повреждения сосудистого эндотелия и повышения проницаемости сосудистой стенки, что приводит к двустороннему отеку кистей и лица с дальнейшим утолщением кожи.

2. Фаза индурации (отвердения): характеризуется увеличенным синтезом коллагена – окраска кожи меняется («соль с перцем»), кожа становится натянутой, блестящей, отчетливо виден рисунок сосудов, появляются телеангиоэктазии (стойкие расширения капилляров с образованием темно-красных пятен на коже). В местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), появляется подкожный кальциноз. По мере прогрессирования развиваются трофические расстройства – облысение, деформация ногтей, изъязвления, гнойники.

3. Фаза атрофии кожи и придатков с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями. Кожа истонченная, блестящая. Нос заострен. Вокруг рта кисетообразная складка. Из-за уплотнения кожи на пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, далее – укорочение пальцев с остеолизом отдельных фланг

Клинико-лабораторная диагностика СД имеет значение для установления активности процесса. Отмечаются умеренное повышение СОЭ, гипер-g-глобулинемия, обнаруживаются антинуклеарный фактор, антицентромерные антитела (АЦА), антитела к РНК полимеразе III, антитопоизомеразные (ScI-70).

Диагностические критерии СД предложены А.Т.Мази с соавт. (1980):

Большой критерий: проксимальная склеродерма – симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов; изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.

Малые критерии: 1. Склеродактилия (перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением только пальцев).

2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.

3. Двусторонний базальный легочный фиброз – двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких (возможны изменения по типу «сотового» легкого), причем связи указанных изменений с первичным поражением легких нет.

Для постановки диагноза необходимо наличие большого критерия или, по крайней мере, двух малых (чувствительность метода 97%, специфичность 98%).

Существует также специальные квалификационные критерии ювенильной системной склеродермии.

Квалификационные критерии

ЮВЕНИЛЬНЫЙ ДЕРМАТОМИОЗИТ

Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) – системное негнойное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи с типичными кожными высыпаниями. В ¼ случаев заболевание ограничивается мышечной системой (полимиозит).

Распространенность ЮДМ составляет 4 на 100.000 детей в возрасте до 17 лет. Болеют все возрастные группы (пик приходится на возраст от 4 лет до 10 лет лет), чаще болеют девочки (соотношение девочек и мальчиков 1,5:1,0).

Этиология не установлена. Имеются данные о взаимосвязи ЮДМ с энтеровирусами (Коксаки, ЕСНО), вирусами гриппа, парагриппа, гепатита В и токсоплазмой. Предполагается возможная генетическая предрасположенность – выявлены ассоциации ЮДМ с антигеном HLADQA1 (59-100%) и TNF-308A–аллелем и их корреляция с миозитспецифическими антителами (АТ). Предрасположенность к заболеванию реализуется в комплексе с конституциональными (высокий порог стигматизации, частота гипермобильного синдрома) и средовыми (инфекционными, эндокринными) факторами.

Патогенез. Полагают, что вирус может оказывать прямое повреждающее действие на мышечную ткань, действовать через иммунный ответ к вирусным антигенам, находящимся на поверхности мышечных волокон, через механизм антигенной мимикрии. Считают, что центральную роль в патогенезе ЮДМ играет иммунная васкулопатия. Прежде всего страдает эндотелий сосудов мелкого калибра (капилляров, венул и мелких артерий) в коже, мышцах, желудочно-кишечном тракте. При повреждении эндотелиальные клетки набухают и некротизируются, сужая, наряду с тромбозом, просвет сосудов, вызывая ишемию тканей.

Доказаны иммунные нарушения на клеточном и гуморальном уровнях: образование Мi-2 (антиядерные антитела – АТ) – в 20% случаев, АТ к мышечной ткани, сосудистой стенке; цитотоксических лимфоцитов и лимфокинов. По некоторым данным, миозитоспецифические АТ выявляются в активной фазе болезни и редко (в 1/3 случаев) при стихании активности. Итогом является развитие воспалительного и дегенеративного патологического процесса в мышцах, системного васкулита.

Классификация. Выделяют острое (10,8% случаев), подострое (83% случаев) и хроническое течение заболевания (6,2% случаев).

При остром течении тяжёлое состояние больного развивается за 3-6 недель: наблюдается катастрофически нарастающее генерализованное поражение поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, болевой отёчный синдром, висцериты, дисфагия и дизартрия. Отмечается общее тяжелое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. Причиной смертельного исхода обычно являются аспирационные пневмонии или легочно-сердечная недостаточность, обусловленная поражением легких или сердца. Прогноз улучшается при лечении большими дозами глюкокортикоидов (ГК).

При подостром течении клинические симптомы проявляются в течение 3 месяцев и более, отличается цикличностью, но все же неуклонно нарастают адинамия, поражение кожи и внутренних органов. На фоне применения ГК возможно выздоровление с сохранением выраженных амиотрофий, контрактур, кальцинозов, ухудшающих трудоспособность.

Хроническое течение является наиболее благоприятным, характеризуется постепенным началом и медленным прогрессированием; поражаются лишь отдельные группы мышц, в связи с чем, несмотря на значительное число обострений, общее состояние больных остается удовлетворительным, они длительно сохраняют работоспособность, этот тип течения также характеризуется гиперпигментацией, гиперкератозом, склонностью к развитию кальцинатов и контрактур.

Клиническая картина отличается многообразием, обусловленным генерализованным поражением микроциркуляторного русла, прогрессирующим воспалительно-некротическим процессом в поперечнополосатой и гладкой мускулатуре,прогрессирующей мышечной слабостью.При полиморфизме клинических симптомов ведущими при ЮДМ являются кожный и мышечный синдромы.

Поражение скелетных мышц. Кардинальным симптомом ДМ является различной степени выраженности симметричная слабость, боль, и плотный отёк проксимальных групп мышц конечностей и мышц туловища. Чаще всего поражаются мышцы плечевого и тазового поясов, сгибатели шеи и мышцы брюшного пресса.

Обычно родители начинают замечать, что у ребенка появляются затруднения в выполнении действий, которые ранее он выполнял без труда: подъем по лестнице, вставание с низкого стула, с постели, с горшка, с пола. Ребенку трудно сесть на пол из положения стоя, ему приходится опираться о стул или свои колени, чтобы поднять игрушку с пола. Прогрессирование приводит к тому, что ребенок плохо удерживает голову, не может самостоятельно одеться, причесать волосы. Часто родители считают эти симптомы проявлением общей слабости и не фиксируют внимание на них. При выраженной мышечной слабости ребенок часто не может оторвать голову или ногу от постели, сесть из положения лежа, в более тяжелых случаях – не может ходить. Вовлечение межреберных мышц и диафрагмы может привести к дыхательной недостаточности, а глоточной мускулатуры – к дисфагии и дисфонии.

Нередко пациенты предъявляют жалобы на мышечную боль. Боль может исходить из мышц, суставов, фасций, связок или сухожилий. Симптомы поражения мышц могут предшествовать кожным проявлениям.

Кожные изменения. Классическими кожными проявлениями ЮДМ являются симптом Готтрона и гелиотропная сыпь. Симптом Готтрона представляет собой эритематозные и иногда шелушащиеся кожные элементы, узелки и бляшки, возвышающиеся над разгибательными поверхностями суставов – межфаланговых, пястно-фаланговых, локтевых, коленных, голеностопных. Классическая гелиотропная сыпь представляет собой лиловые или эритематозные периорбитальные кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью (симптом «лиловых очков»), часто в сочетании с периорбитальным отеком.Эритематозная сыпь может располагаться также на лице, на груди и шее, на верхней части спины и верхних отделах рук («симптом шали»), животе, ягодицах, бедрах, голенях. Ранним признаком заболевания могут быть изменения ногтевого ложа, такие как гиперемия околоногтевых валиков и разрастание кутикулы. Появляются трещины у углов глаз, носа. Кожные проявления могут предшествовать поражению мышц на год или более. Изолированный кожный синдром в дебюте встречается чаще, чем «мышечный» или «мышечно-кожный» дебют заболевания.

Кальциноз мягких тканей обычно возникает на 2-3 году заболевания, но возможен и на 5-8 и даже на 10-м году болезни. Чаще это проявление ЮДМ встречается в дошкольном возрасте, при непрерывно-рецидивирующем, волнообразном и хроническом течении. Кальциноз представляет собой отложение депозитов солей кальция (гидроксиапатитов) в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах или межмышечных фасциях в виде единичных узелков, крупных опухолевидных образований, поверхностных бляшек или может быть распространенным. При поверхностном расположении кальцинатов возможна воспалительная реакция окружающих тканей, нагнаивание и отторжение их в виде крошковатых масс. Глубоко расположенные кальцинаты можно выявить только рентгенологически.

Поражение сердца. Системный мышечный процесс и системная васкулопатия обусловливают частое вовлечение в патологический процесс миокарда, хотя могут страдать все три оболочки сердца и коронарные сосуды, вплоть до развития инфаркта.Однако малая выраженность клинических симптомов и их неспецифичность объясняют трудность клинической диагностики кардита. В активный период у больных отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма. При ЭХОКГ в случае миокардита выявляются расширение полостей сердца, утолщение стенок, снижение сократительной и насосной функций миокарда, при наличии перикардита – расслоение листков перикарда.

Поражение ЖКТ. Основной причиной поражения ЖКТ при ЮДМ является распространенный васкулит с развитием трофических расстройств, нарушением иннервации и поражением гладкой мускулатуры. Всегда тревожным в клинике ЮДМ бывает появление жалоб на боли в горле и по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, боли в животе, носящие нерезкий, разлитой характер. Болевой синдром в своей основе может иметь несколько причин. Наиболее серьезной является развитие эзофагита, гастродуоденита, энтероколита вследствие катарального воспаления или эрозивно-язвенного процесса. При этом могут наблюдаться незначительные или профузные кровотечения, возможны перфорации, приводящие к медиастиниту, перитониту, которые могут стать причиной смерти ребенка.

Другие клинические проявления. Помимо перечисленных выше общих симптомов (лихорадка, общая слабость), для ЮДМ характерна выраженная дистрофия вследствие общей тяжести заболевания, дистрофии и склероза мышц, атрофии подкожно-жировой клетчатки. При ЮДМ наблюдаются поражения слизистых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища.

Суставной синдром при ЮДМ может проявляться артралгиями, ограничением подвижности в суставах, утренней скованностью. Экссудативные изменения в суставах встречаются реже. Более типичным является формирование сухожильно-мышечных контрактур, чаще в лучезапястных, локтевых, тазобедренных и коленных суставах, которые при упорном проведении реабилитационнх мероприятий в ремиссии имеют возможность полной обратной динамики.

Поражение легких. Поражение респираторной системы встречается довольно часто и обусловлено вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности и глоточных мышц с нарушением глотания и возможным развитием аспирационных пневмоний.

Нечасто встречается «антисинтетазный синдром», который характеризуется сезонностью, острым началом миозита, синдромом Рейно, «рукой механика» (гиперкератоз, шершавость и трещины кожи ладоней).

Осложнения: инфицирование и нагноение кальцинатов, некрозы кожи, аспирационная пневмония и асфиксия вследствие аспирации, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения и перфорация, остеопороз костей и позвоночника, вследствие этого компрессионные переломы и корешковый синдром.

Лабораторные и инструментальные данные. При остром течении выявляются признаки лабораторной активности (повышение СОЭ, лейкоцитоз), при подостром они могут отсутствовать.

В связи с поражением мышц в крови более чем в 50 раз увеличивается содержание миоспецифических ферментов (креатинфосфокиназы, g-глутаматаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), свидетельством повышенного мышечного катаболизма является повышение концентрации мышечного креатинина. Антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется у 50-80% пациентов в титре 1:40 – 1:80. В мочевом осадке обнаруживается изменения при вовлечении в процесс почек.

При электромиографии пораженных мышц описывается повышенная мышечная возбудимость, снижение амплитуды и укорочения продолжительности потенциалов действия мышечных волокон, спонтанной активности в виде фибрилляций (признаки миозита).

Для уточнения диагноза возможно проведение биопсии мышц (дельтовидной или бедерной четырехглавой) с выявлением характерных патоморфологических изменений (воспалительные и дегенеративные).

Диагноз ЮДМ устанавливают на основании развития у ребенка до 16 лет типичного клинического симптомокомплекса (параорбитальная гелиотропная сыпь с фиолетовым оттенком, признак Готтрона, выраженная слабость и отёк в проксимальных группах мыщц конечностей).

Общепринятыми считаются диагностические критерии, предложенные Bohan и Peter (1975), пересмотренные и дополненные Tahimoto и соавт. (1995). В соответствии с данной классификацией для диагноза ЮДМ необходимы как минимум один из кожных критериев в сочетании с 4 из критериев полимиозита.

Диагностические критерии ЮДМ и полимиозита (Tahimoto и соавт., 1995):

Кожные критерии:

1. Гелиотропная сыпь (красно-фиолетовая отечная эритема на верхних веках)

2. Признак Готтрона (красно-фиолетовая атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов пальцев, локтями и коленями)

3. эритема разгибательной поверхности суставов

Критерии полимиозита:

1. Слабость проксимальных мышц верхних и нижних конечностей не менее 1 месяца, в сочетании с дисфагией / поражением дыхательной мускулатуры или при их отсутствии.

2. Миалгии (пальпаторные или спонтанные) при отсутствии нарушений чувствительности.

3. Значительное повышение в крови уровня креатинфосфокиназы или альдолазы в сыворотке крови при отсутствии других причин.

4. Положительные Jo-I - антитела (гистидил –тРНК-синтетаза)

5. Дегенеративные изменения мышечных волокон при биопсии (воспалительная инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом, активный фагоцитоз, активная регенерация).

6. Недеструктивный артрит или артралгии.

7. Системные признаки воспаления (повышение температуры выше 37ºС, повышение уровня СРБ или СОЭ)

8. Миогенные изменения на ЭМГ (короткая продолжительность, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными фибрилляционными потенциалами.

Диагноз дерматомиозит может быть установлен при наличии как миниум 1 из кожных признаков в сочетании с 4 критериями полимиозита.

Аналогичные критерии приводит Н.П. Шабалов (2001):

1. Классическая дерматомиозитная сыпь (основной критерий).

2. Симметричная проксимальная мышечная слабость.

3. Повышение уровня мышечных энзимов в сыворотке крови.

4. Электромиографические находки, характерные для ЮДМ.

5. Типичные для ЮДМ находки в мышечных биоптатах (мышечная биопсия проводится только при отсутствии 2-го, 3-го или 4-го признаков).

Для постановки диагноза требуется наличие основного критерия (характерной сыпи) в сочетании с любым из 3-х других критериев.

Дифференциальный диагноз. Проводится с ювенильным полимиозитом, инфекционным миозитом, нейромышечными заболеваниями и миопатиями (миодистрофия Дюшена), миозитами и миопат