Симптомы и жалобы, которые могут встречаться у больных с первичным гиперпаратиреозом (материалы по моей методичке)

Как уже указывалось ранее, многие из пациентов сейчас могут не предъ­являть конкретных жалоб, даже при нацеленном расспросе. Некоторые из больных оценивают свое состояние лишь ретроспективно, после успеш­ного хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза, отмечая, что приобрели «новое, лучшее качество жизни», складывающееся из многих компонентов: большая жизненная активность, более высокая физическая работоспособность, позитивное отношение к жизни, улучшение памяти, ис­чезновение скованности суставов и слабости мышц и т.д.

Показательны­ми являются работы, основанные на принципах доказательной медицины, в которых применялись тонкие инструменты оценки психологического и эмоционального состояния пациентов (наиболее популярный опросник психосоциального благополучия – SF-36 и детализированная шкала оцен­ки психо-соматических симптомов – SCL-90R (Taylor S., 1986; Ambrogini E. et al. 2007).Они убедительно показали, что после хирургического излечения первичного гиперпарати­реоза в течение определенного времени (от 6 месяцев до 2 лет) наступают су­щественные позитивные изменения качества жизни, уменьшение болевых ощущений, повышение жизненного тонуса и другие положительные сдви­ги, которые пациент редко может описать самостоятельно. В контрольных же группах больных, находившихся под наблюдением, подобных измене­ний не происходило.

Работы, где исследовалась динамика состояния пациентов, не получав­ших лечения, отмечают постепенное прогрессирование жалоб или их появ­ление в течение 10 лет наблюдения. В одном из исследований зарегистри­рованы четкие показания к хирургическому лечению у 26 % больных и смерть от разных причин у 24 % [96, 75]. В другом длительном проспектив­ном исследовании течения легких форм гиперпаратиреоза установлено прогрессирование заболевания у 24 %, появление новых конкрементов в мочевых путях, гиперкальциемических кризов, необходимости в экстренных паратиреоидэктомиях (Silverberg S.J. et al., 1999; Silverberg S.J., Bilezikian J.P., 2001, 2006). Большое количество работ демонстрирует неуклонное прогрессирование снижения минеральной плотности костей с увеличением продолжительности болезни, независимо от исходного состоя­ния, пола и возраста (Silverberg S.J., Bilezikian J.P., 2006; Ambrogini E. et al., 2007; Bilezikian J.P. et al., 2009). Накопление подобных данных привело к пониманию необходимости разработки консенсуса в отношении показаний к хирургическому лечению асимптомных клинических форм первичного гиперпаратиреоза. Такие консенсусы под эгидой Национального Институ­та Здоровья США (NIH) принимались и исправлялись трижды с 1991года (последний пересмотр – в 2009г.) (National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. NIH conference, 1991; Bilezikian J.P. et al., 2009).Суть этих рекомендаций сво­дится к попыткам объективизировать показания к операции при стертых формах болезни, основываясь на таких критериях, как тяжесть гиперкальциемии, выраженность остеопороза, нарушений функции почек, наличие мочекаменной болезни, возраста больных (меньше или больше 50 лет) и их приверженности к тщательному врачебному наблюдению. Кроме того, тщательное исследование психоневрологи­ческого состояния пациентов показывает присутствие таких «малых» сим­птомов практически у всех больных, что делает не совсем правомочным по­нятие асимптомного варианта заболевания (Bilezikian J.P., Silverberg S.J., 2004).

Почечная форма первичного гиперпаратиреоза остается одной из наиболее частых, хотя выраженность и частота их снижается. Для этой формы характерно упорно рецидивирующее течение, склонность к коралловидному нефролитиазу, сопровождающимся пиелонефритом и нефрокальцинозом. Больные с почечной формой подвергаются многократным хирургическим вмешательствам на почках, мочеточниках, мочевом пузыре, литотрипсиям. Необъяснимым остается, почему не образуются почечные конкременты у ряда больных с длительным анамнезом гиперпаратиреоза, так же, как и отсутствие корреляции между тяжестью гиперпарати­реоза, выраженностью гиперкальциурии и наличием мочекаменной бо­лезни. Образованию камней в почках способствует тубулярный ацидоз, который возникает вследствие повышенной экскреции бикарбоната под воздействием паратгормона. Помимо анатомических изменений в поч­ках (камнеобразование, нефрокальциноз, вторично-сморщенная поч­ка из-за хронического пиелонефрита на фоне длительно существующей мочекаменной болезни) для первичного гиперпаратиреоза характерны также функциональные изменения, развивающиеся по мере прогрессирования гиперпаратиреоза и приводящие к ХПН, связанной в основном с поражением проксимальных почечных канальцев. Типичными проявлениями функциональных по­чечных нарушений являются проксимальный тубулярный ацидоз 2-го типа, амино- и глюкозурия, полиурия.

Действие паратгормона на кости, ранее считавшееся единственным проявлением первичного гиперпаратиреоза, способно демонстрировать разрушительные последствия у пациентов с очень тяжелым и длитель­ным первичным гиперпаратиреозом, хотя и встречается все реже в виде классической формы фиброзно-кистозного остеита. По данным зарубеж­ных авторов, если в 30-е годы XIX века частота этого синдрома превышала 80 %, то к 50-м годам снизилась до 50 %, к 70-м до 9 %, а в эпоху скри­нинга кальция – почти до нуля (Mihai R., Farndon J.R., 2000).

Крайне редко сейчас можно увидеть развернутую рентгенологическую картину костных поражений – субпериостальную резорбцию костей (особенно дистальных фаланг кисти), резорб­цию и су­жение дистальных концов ключиц, кистообразование, гипертрофию надкостницы, патологические переломы, диффузную деминерализацию («прозрачные» кости), неравномерное рассасывание и перестройку костного вещества в костях черепа, проявляющиеся рентгенологическим симптомом «соль и перец», развитие кистозных полостей и «бурых» опухолей (brown tumors) в длин­ных костях, иногда в губчатых (позвонки, нижняя челюсть, подвздошная кость).

Максимальный остеорезорбтивный эффект наблюдает­ся в костях с выраженным кортикальным строением (длинные трубчатые кости), тогда как кости трабекулярного строения (позвонки, гребень под­вздошной кости) могут сохранять свою плотность или даже увеличивать ее. Такой эффект имеет определенное дифференциально-диагностическое зна­чение, когда при рентгеновской абсорбционной денситометрии пациентов с первичным гиперпаратиреозом регистрируется снижение плотности костей в зоне лучевой кости, меньше – в бедренной и часто отсутствует в позвонках. В типичном же случае постменопаузального гипоэстрогенного остеопороза у женщин старше 50 лет наблюдается снижение плотности, прежде всего, в позвонках.

Таким образом, длительно существующий первичный гиперпаратиреоз чреват катастрофическими последствиями для скелета, независимо от типа строения костного вещества. Кроме риска патологических переломов длин­ных костей наблюдается уплощение тел позвонков, кифосколиоз, резкое уменьшение роста человека. Со стороны позвонков отмечаются их изменения по типу «рыбьих позвонков» в нижнегрудном и поясничных отделах и клиновидные деформации в среднегрудном отделе.

Редким, но весьма специфичным рентгенологическим симптомом яв­ляется образование «бурых» или «коричневых» опухолей (в зарубежной литературе – brown tumors), чаще в губчатых костях – челюстях, клю­чицах. Эти псевдоопухолевые образования гранулематозного строения симулируют костный неопластический процесс, становятся причиной трагических диагностических и лечебных ошибок. Так из-за ложного диагноза саркомы кости выполняют ампутации, делают калечащие опе­рации на челюстях, тогда как подобные изменения при гиперпаратирео­зе обратимы и требуют лишь устранения причины первичного гиперпа­ратиреоза.

Кроме опухолевидных образований челюстей, у больных ПГПТ часто выявляется зеонистая и груботрабекулярная перестройка костной ткани, диффузное разряжение костей лица, очаговая остеклазия, резорбция замыкающих пластинок зубных альвеол, субпериостальная резорбция коркового слоя нижней челюсти (Котова И.В., 2004).

Суставы также являются слабым звеном в организме больных с первич­ным гиперпаратиреозом. Нагрузка на них возрастает вследствие эрозивных изменений в эпифизах, нарушения геометрии костей. Другой патогенетический фактор артропатий – это отложение солей кальция в синовиальных оболочках, хрящах и периартикулярно, что приводит к хронической травматизации и выраженному болевому синдрому.

Нервно-мышечные изменения при первичном гиперпаратиреозе прояв­ляются в слабости и утомляемости, касающихся преимущественно прок­симальной мускулатуры нижних конечностей. Это обратимый синдром, быстро исчезающий после операции, характеризующийся в ярких случа­ях типичной жалобой – затруднением встать с кресла без посторонней по­мощи.

Психоневрологические расстройства порой бывает очень сложно оце­нить из-за персональных или возрастных особенностей пациентов. В целом они отвечают симптоматике депрессивных состояний, изменений личности, ухудшения памяти. Иногда, особенно при значительной гиперкальциемии, могут наблюдаться явные психотические состояния или спутанность созна­ния, заторможенность, летаргия вплоть до комы. Распознать личностные изменения помогает общение с родственниками или близкими пациенту людьми. Некоторые пациенты, из-за отсутствия своевременной диагности­ки гиперпаратиреоза становятся зависимыми от антидепрессантов, болеу­толяющих средств, нейролептиков других психотропных веществ.

Желудочно-кишечные симптомы могут включать клинику пептической язвы желудка или 12-перстной кишки, гиперацидного гастрита, желчекаменной болезни, хронического, а иногда и острого панкреатита. Нарушения органов пищеварительной системы могут быть как истинными проявле­ниями гиперпаратиреоидизма и гиперкальциемии, так и следствиями со­путствующей гипергастринемии в рамках синдрома МЭН-1 или синдрома Золлингера-Эллисона.

Не вполне понятна причинно-следственная связь гиперпаратиреоза и панкреатита, который наблюдается у 10-25 % пациентов. Вероятными причинами называют гиперацидность желудочного сока и камнеобразование в протоках. Не только гиперкальциемия, но и нормокальциемия при остром панкреатите должны насторожить клиницистов, так как свободные жирные кислоты, вследствие избыточного липолиза, связывают кальций, приводя к снижению его концентрации в крови.

Артериальная гипертензия встречается значительно чаще у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, чем в общей популяции, хотя точные меха­низмы такого влияния болезни остаются недостаточно изученными. Среди возможных причин называют прямое действие паратгормона на сердечную мышцу, левожелудочковую гипертрофию, кальцификацию клапанов серд­ца, миокарда и аорты (более чем у половины пациентов) (Talpos G.B. et al., 2000). Сама по себе паратиреоидэктомия не всегда существенно влияет на дальнейшее течение гипертонии, хотя гипертрофия левого желудочка оказывается обратимой у большинства пациентов (Clark Orlo H. 2003; Nllsson I.L. et al., 2005).

Брадикардия, неприятные ощущения в области сердца, перебои в его ра­боте встречаются часто при первичном гиперпаратиреозе и коррелируют с тяжестью гиперкальциемии.

По данным литературы ПГПТ может являться дополнительным фактором риска развития ожирения, приводя к повышению риска развития инсулинорезистенстности, повышает риск развития СД 2 типа, проатерогенных нарушений липидного спектра крови, вторичной гиперурикемии [22,23].

В России пока диагноз ПГПТ в 70-80% случаев ставится на этапе тяжелых системных нарушений, однако в последние 10 лет наблюдается тенденция к более ранней диагностике и улучшению выявления мягкой формы заболевания (33%). Доминирующей группой риска развития мягкой формы ПГПТ являются женщины в менопаузе. Результаты обследования 400 пациентов с ПГПТ в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России в 2005-2011 гг. показали следующие наиболее частые нарушения, характерные для манифестной формы ПГПТ (табл.1) [13]. Наши результаты сопоставимы с данными Индийского исследования, где манифестный ПГПТ диагностируется с той же частотой. По результатам цитируемого исследования нарушения опорно-двигательного аппарата определялись в 50-80% с патологическими переломами в 23% и «бурыми» кистами в 58%, немые конкременты наблюдались в 42%, миопатия – 50%. [24].

Таблица 1.