Примечание: объем хирургического вмешательства операции в случае генетических синдромов и рака ОЩЖ детально представлен в гл. 8 и 9.

Учитывая относительно короткий период полужизни ПТГ в крови (4-5 мин), после удаления источника(-ов) гиперсекреции ПТГ отмечается значительное снижение уровня циркулирующего гормона. Интраоперационное исследование уровня ПТГ до и через 15 минут после удаления образования позволяет оценить радикальность проведенного вмешательства [1,2,9, 59,63].

Интраоперационное снижение уровня ПТГ до нормальных значений позволяет хирургу закончить операцию и не проводить ревизию других областей. Отсутствие интраоперационного снижения уровня ПТГ свидетельствует о сохранении источника(ов) гиперсекреции ПТГ и требует проведение ревизии с целью их поиска. До сих пор существует некоторая неопределенность относительно степени интраоперационного снижения уровня ПТГ для определения радикальности лечения. Наиболее часто используется правило снижения ПТГ на 50% от наибольшего значения ПТГ либо за период наблюдения, либо от уровня ПТГ до удаления аденомы («Miami criterion»).

Более строгим критерием является снижение уровня ПТГ до нормальных значений [2]. Следует отметить, что снижение уровня ПТГ более чем на 50% от исходного, но его сохранение выше референсных значений, может свидетельствовать как об оставшемся источнике гиперпродукции ПТГ (аденомы/гиперплазия оставшихся ОШЖ), так и о развитии ВГПТ вследствие гипокальциемии.

В идеале так оно и есть, интраоперационное снижение уровня ПТГ для определения радикальности лечения является одним из основных показателей. Но на практике не всегда существует данная возможность. Как правило, паратгормон исследуется только на следующий день после операции в плановом порядке. А результат исследования приходит ближе к выписке. Поэтому часто только по клиническим данным после операции можно судить о радикальности вмешательства (явления преходящего гипопаратиреоза: парестезии, судорожная готовность, симптомы Хвостека и Труссо и т.п.).

При операции необходимо проводить ревизию зон типичной локализации верхних и нижних околощитовидных желез с каждой стороны. Начинать следует с той стороны, где, по данным дооперационной визуализации находится увеличенная околощитовидная железа. Всегда необходимо помнить о том, что данные методов инструментальной локализации околощитовидных же­лез могут оказаться неточными или ошибочными, то есть хирург (а в слу­чае предполагаемой первоначально малоинвазивной операции и пациент) должен быть готов к последовательному поиску и визуальной оценке всех околощитовидных желез. Наглядную классификацию нормального, расширенного нормально­го, эктопического и мигрирующего (приобретенная миграция) положения околощитовидных желез приводит G.W. Randolph (2003) (таблица).

Локализация околощитовид­ных желез в соответствии с их эмбриологической закладкой и приобретенной миграцией

Таким образом, данный этап хирургической операции, заключающий­ся в поиске всех (как минимум – четырех) околощитовидных желез, осмо­тре и верификации признаков патологических изменений в них, должен в подавляющем большинстве случаев закончиться успешной локализацией аденомы (гиперплазии) околощитовидной железы и ее удалением, что и составляет смысл хирургического лечения.

В послеоперационном периоде может развиваться гипокальциемия (до 50% случаев), которая обусловлена длительной супрессией нормальных ОЩЖ активной паратиромой, послеоперационным отеком оставшихся ОЩЖ или синдромом «голодных костей» [64]. В последующем (от нескольких дней до полугода) чувствительность ткани нормальных ОЩЖ к кальцию восстанавливается. Тяжесть гипокальциемии коррелирует со степенью выраженности и длительности течения ПГПТ. Послеоперационный стойкий гипопаратиреоз (стойкая гипокальциемия) развивается в 10-20% случаев и чаще происходит при наличии предшествующих операций на шее в анамнезе; в исходе субтотальной паратиреоидэктомии по поводу мультигландулярного поражения, хирургического лечения удалением по поводу рака ОЩЖ, развитии синдрома «голодных костей» в результате предшествующей тяжелой костной формы ПГПТ [64,65,66].

Клинические проявления гипокальциемии [16]:

Парастезии

Положительные симптомы Хвостека и Труссо

Тетания

Ларингоспазм

Изменения на ЭКГ (аритмия, удлинение интервала QT

Примечание: Как правило, симптомы гипокальциемии развиваются при снижении уровня кальция менее 1,9 ммоль/л. Однако, эти симптомы могут развиваться и при других значениях, зависит от скорости снижения уровня кальция [16]