Лечение острой гипокальциемии.

Внутривенное введение препаратов кальция необходимо при снижении уровня, скорректированного на альбумин общего кальция менее 1,9 ммоль/л и/или при наличии симптомов гипокальциемии у пациента [16]. Предпочтительна установка центрального венозного катетера с целью предотвращения склерозирования периферических вен вследствие инфузии кальция. Предпочтительна инфузия кальция глюконата, поскольку кальция хлорид обладает большим раздражающим действием на окружающие ткани. Внутривенное введение кальция требует осторожности у пациентов с гипокалиемией и у пациентов, принимающих дигоксин, поскольку быстрое в/в введение кальция при данных состояниях может спровоцировать сердечные аритмии.

1) В/в кальция глюконат 20-40 мл в/в болюсно, и/или 60-100 мл в 100-150 мл 0,9% раствора NaCl (или 5% водного раствора декстрозы) капельно с одновременным назначением препаратов кальция и активных метаболитов витамина D/аналогов витамина D. Необходим частый контроль уровня кальция крови (каждые 6-12 часов в начале терапии, после стабилизации состояния пациента – каждые 24 часа). Цель терапии – нормализация показателей общего и ионизированного кальция на нижней границе нормы или несколько ниже референсных значений при отсутствии клинических симптомов гипокальциемии.

Примечание: 1 ампула кальция глюконата содержит 1 г кальция глюконата (93 мг элементарного кальция), эффект от введения длится 2-3 часа. При необходимости продолжения инфузионной терапии инфузия кальция глюконата может быть продолжена по схеме: 15 мг/кг элементарного кальция (в среднем 10 г кальция глюконата) в 1000 мл 0,9% раствора NaCl (или 5% раствора декстрозы) со скоростью 1-3мг/кг/час (в среднем в течение 8-10 часов).

2) Активные метаболиты витамина D (Альфакальцидол) 1-3,5 мкг/сут или Кальцитриол 0,25-2мкг/сут.перорально. При сохранении гипокальциемии могут быть применены более высокие дозы под контролем кальция крови и мочи.

3) Карбонат кальция до 3 г по алиментарному кальцию на 3-6 приемов в сутки [16].

Лечение хронической гипокальциемии.

1) Кальция карбонат 500-1000 мг по элементарному кальцию 3 раза/день, коррекция дозы до нормализации уровня кальция общего и ионизированного на нижней границе нормы и купирования симптомов гипокальциемии. Возможно увеличение дозы до 1-2 г по элементарному кальцию 3 раза/день.

2) Препараты витамина D, его аналоги и активные метаболиты (под контролем уровня кальция и СКФ):

Альфакальцидол 0,5-3мкг возможно повышение дозы до6мкг/сут.Начало действия – 1-2 дня, прекращение действия через 5-7 дней.

Кальцитриол 0,25-2мкг/сут(в1или2приема).Начало действия–в течение 1-2 дней, прекращение действия через 2-3 дня.

Колекальциферол – необходим контроль уровня 25ОНD крови,поскольку дефицит витамина D может провоцировать стимуляцию синтеза ПТГ. В случае сочетанной терапии с активными метаболитами витамина D рекомендуемые дозы:

- колекальциферола до1000ЕД ежедневно.Цель терапии–повышение уровня 25ОНD более 20 нг/мл (50 нмоль/л), допустимо повышение уровня 25ОНD более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Начало действия – через 10-14 дней, прекращение действия через14-75 дней [65].

5.1.6 У пациентов со снижением СКФ ниже 60 мл/мин рекомендуется повторная оценка креатинина с расчетом СКФ, для исключения прогрессирования хронической почечной недостаточности в послеоперационном периоде (уровень доказательности 3, класс рекомендации С).

При продолжительном периоде наблюдения в послеоперационном периоде значимо снижается частота возникновения новых конкрементов, а также отмечается улучшение концентрационной способности почек. Однако ряд анестезиологических препаратов обладает нефротоксичностью, в связи с чем рекомендуется оценка креатинина с расчетом СКФ для исключения прогрессирования хронической почечной недостаточности (у пациентов со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73м²) [67].

Консервативное ведение.

5.2.1 При отсутствии показаний к оперативному лечению в случае выявления мягкой асимптомной или малосимптомной форм ПГПТ рекомендуется консервативное ведение пациентов c регулярным контролем следующих параметров:

Уровень кальция в крови – 2-4 раза в год.

Уровень креатинина в крови, расчет СКФ– 1 раз в 6 месяцев.

Уровень ПТГ – 1 раз в 6 месяцев.

Суточная экскреция кальция с мочой – 1 раз в 6 мес.

УЗИ почек 1 раз в год, при необходимости проведение КТ

Измерение МПК в указанных выше трех точках один раз в 1 год.

Боковые рентгенограммы позвоночника при подозрении на переломы тел позвонков (снижение в росте, появление болей в спине). ЭГДС– 1 раз в год (уровень доказательности 2, класс рекомендации В).

В последнее время частота выявления пациентов с мягкой формой ПГПТ возросла до 80% [68]. Однако необходимо отметить, что у 40% пациентов с нормокальциемической формой ПГПТ в течение 3-летнего периода наблюдения выявлялась выраженная гиперкальциурия с развитием нефролитиаза, отмечалось снижение МПК с развитием низкотравматичных переломов. В то же время у большей части пациентов, наблюдавшихся в течение 8 лет, не отмечалось развития костных и висцеральных осложнений ПГПТ [69, 70]. По данным 10-летнего проспективного исследования 120 пациентов с ПГПТ, подвергавшихся или не подвергавшихся оперативному лечению, авторы пришли к выводу об отсутствии значимых различий в биохимических показателях и показателях минеральной плотности костной ткани у неоперированных пациентов при малосимптомном и бессимптомном ПГПТ. Однако был выявлен ряд пациентов, у которых в процессе наблюдения возникли показания к хирургическому лечению (возникновение или прогрессирование нефролитиаза, отрицательная динамика минеральной плотности кости, низкотравматичные переломы) [19].

Таким образом, решение об оперативном лечении пациента должно приниматься для каждого конкретного случая. При прогрессировании МКБ, снижении СКФ менее 60 мл/мин, развитии остеопороза или низкотравматичных переломов, а также при отрицательной динамике лабораторных показателей (повышение уровня кальция и ПТГ в сыворотке крови) рекомендовано оперативное лечение [1,2,9].

Всем пациентам рекомендуется диета с ограничением употребления кальция до 800-1000 мг/сут и увеличением потребления жидкости до 1,5–2,0 л [1,2]. Тактика активного наблюдения за пациентами должна обязательно включать в себя контроль таких показателей, как ПТГ, общий и ионизированный кальций, креатинин, суточная экскреция кальция с мочой (1 раз в 6 мес.). Каждые 12 мес. обязательно проводят УЗИ почек, рентгенденситометрию [2,4].

5.2.2. Консервативное ведение пациентов с манифестной формой ПГПТ может проводиться в следующих случаях:

- при отсутствии визуализации ОЩЖ и отказе пациента от поисковой операции;

- при рецидиве или нерадикально проведенном оперативном лечении;

- при наличии противопоказаний к хирургическому лечению и/или наркозу (тяжелые сопутствующие заболевания);

- при отказе пациента от хирургического лечения

(уровень доказательности 3, класс рекомендации D).

5.2.3. При необходимости консервативного ведения пациентов с манифестной формой ПГПТ с тяжелыми костными осложнениями для уменьшения выраженности гиперкальциемии и потери костной массы, рекомендуется антирезорбтивная терапия и/или кальцимиметики (уровень доказательности 2, класс рекомендации В).

В настоящее время эквивалента хирургическому лечению ПГПТ не существует, поскольку ни один из применяемых препаратов не позволяет достичь равного эффекта по отношению к нормализации лабораторных показателей, улучшению МПК по сравнению с хирургическим лечением.

Медикаментозное лечение костных форм ПГПТ считают эффективным при стабилизации уровня кальция ниже 2,8 ммоль/л, стабилизации МПК, отсутствии новых нетравматических переломов костей. Препаратами, направленными на лечение осложнений ПГПТ со стороны костной системы являются антирезорбтивные препараты – бисфосфонаты, деносумаб (таб.5), хотя в инструкции нет показания ПГПТ.

Бисфосфонаты (таб.5).

Механизм действия. Бисфосфонаты действуют как специфические ингибиторы опосредованной остеокластами костной резорбции – понижают активность остеокластов, тормозят резорбцию костной ткани. Восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости. Увеличивают минеральную плотность костей, способствуют формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой. Ограничения: СКФ менее 30 мл/мин/1,73м².

*Из клинического опыта известно, что все антирезорбтивные препараты при ПГПТ в меньшей степени подавляют маркеры костной резорбции. Данный эффект заканчивается раньше, чем прописано в механизме действия лекарственного препарата. При возможности определения макреров костной резорбции рекомендуется их определение 1 раз в 6 месяцев. В случае его повышения до исходных значений или при повышении уровня кальция, допускается более раннее применение бисфосфонатов (золедроновая кислота 1 раз в 9 мес.,/ибандроновая кислота 1 раз в 2 мес.).

Таблица 5.