Вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

 

 

N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших

карту ___________________________________________________________

1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________

__________________________ 2. Дата рождения __________________

3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________

_________________________________________________________________

4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)

а) дата __________ б) метод введения _________________________

в) название института, изготовившего вакцину, контрольный

номер ___________________________________________________________

г) серия вакцины _____________________________________________

д) срок годности вакцины до __________________________________

5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________

6. Дата обследования и срок после прививки ______________________

7. Изменение на месте прививки в момент осмотра

а) язва (наибольший размер диаметра)

б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со

свищом (подчеркнуть)

в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со

свищом, без свища (подчеркнуть)

г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)

д) отсутствие изменений

е) келлоидный рубец (величина в мм)

ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

 

Оборотная сторона ф. N 055/у

 

8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до

прививки и в момент обследования ________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

9. Наличие контакта _____________________________________________

10. Сопутствующие заболевания ____________________________________

_________________________________________________________________

экссудативный диатез, идиосинкразия и др.

11. Данные клинического обследования _____________________________

_________________________________________________________________

12. Данные рентгенологического обследования (описание

рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________

_________________________________________________________________

13. Диагноз (название осложнения)_________________________________

_________________________________________________________________

14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,

повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины

(подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________

15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

16. Дата заполнения карты ________________________________________

 

Подписи:

Участковый врач-педиатр

детской поликлиники: _________________________________

Педиатр-фтизиатр: ____________________________________

Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________

Эпидемиолог: _________________________________________

 

 

ИНСТРУКЦИЯ

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)

С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ВАКЦИНАЦИЮ

(РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ

(форма № 055/у)

Необычными (осложненными) реакциями на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; волчанка или экзема вблизи прививочной реакции; остеомиелит, подтвержденный микробиологическим методом. Крайне редко у детей с иммунодефицитом может быть генерализованный микобактериоз БЦЖ.

С 1 по 7 пункты карты заполняются детской поликлиникой (или медицинским персоналом детских учреждений: ясли, детсад, школа и т.д. района обслуживания данной поликлиники), которые выявляют необычную (осложненную) реакцию на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ.

С 8 по 15 пункты карты заполняются противотуберкулезным диспансером, который наблюдает и при наличии показаний лечит детей с необычной (осложненной) реакцией.

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 061/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

Физкультурника и спортсмена

 

Дата заполнения ________________________

год, месяц, число,

 

Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____

N поликлиники по месту жительства ______________________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________

4. Домашний адрес ______________________________________________

_______________________________ Телефон _____________________

5. Место работы ________________________________________________

6. Профессия, должность ________________________________________

7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________

9. Пищевой режим _______________________________________________

10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________

б) травмы ___________________________________________________

в) операции _________________________________________________

11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не

употребляет (подчеркнуть)

Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит

(подчеркнуть)

12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________

__________________________13. Сколько времени ___________________

14. Какими другими видами спорта занимался ______________________

_________________________________________________________________

15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________

_________________________________________________________________

16. Разряд ______________________________________________________

дата получения каждого разряда,

__________________________________________________________________

по какому виду спорта

 

продолжение

17. Антропометрические данные

 

┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐

│ │1-е обследо- │2-е обследо- │3-е обследо- │4-е обследо- │

│ │ вание │ вание │ вание │ вание │

│ ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ │ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│

│ ├──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤

│ │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │

│ │ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│

├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│Вес │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│Рост стоя │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┬─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ вдох │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Окружность ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ грудной │ выдох │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ клетки ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ пауза │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ размах │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┴─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ Спирометрия │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ пр. кисть │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Динамо- ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ метрия │ лев. кисть │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │становая │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

--------------------------------

<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.

18. Данные наружного осмотра

 

Кожа
Видимые слизистые
Лимф. система
Жироотложение
Мускулатура
Сост. грыж. ворот
Спина
Стопа
Ноги

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

 

Стр. 2 ф. N 061/у

 

19. Данные ближайшего

 

	1-е обследование	2-е обследование
Дата осмотра __________	Дата осмотра __________
Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях

 

20. Данные обследования

 

Жалобы
Органы дыхания: верхние дыха- тельные пути, легкие (аускуль- тация)
Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аус- культация)
Органы пищеварения: язык, живот (пальпация)
Мочеполовая система
Эндокринная система
Нервная система
Осмотр специалистов: офтальмолога
отоларинголога
хирурга
травматолога
стоматолога
других специалистов (вписать)

 

Стр. 3 ф. N 061/у

 

спортивного анамнеза

 

3-е обследование Дата осмотра _______________	4-е обследование Дата осмотра _______________

 

внутренних органов

 

 

Стр. 4 ф. N 061/у

 

21. Функциональная проба

 

┌──────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐

│Число, месяц, год исследования│ │ │ │ │

├──────────┬───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤───────────┤

│ н │Дыхание...........│ │ │ │ │

│ а ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ г │Пульс.............│ │ │ │ │

│ Д р ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ о у │Характер пульса...│ │ │ │ │

│ з ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ к │Кровяное давление │ │ │ │ │

│ и │...................│ │ │ │ │

├─────┬────┼───────────────────┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┤

│ │ │10................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │20................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ н │ │30................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ П а │ п ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ о г │ у │40................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ с р │ л ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ л у │ ь │50................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ е з │ с ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ к │ │60................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ и │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │Давление..........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │Дыхание...........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┴────┴───────────────────┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┤

│ Характер пульса │ │ │ │ │

│ ├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ │ лежа..........│ │ │ │ │

│Аускультация ├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ │ стоя..........│ │ │ │ │

└──────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

 

22. Заключение

 

Физическое развитие
Состояние здоровья (функциональное состояние)
Медицинская группа
Допуск к занятиям, соревнованиям по
Направлен к специалисту
Повторная явка
Рекомендовано
Примечание

 

 

ИНСТРУКЦИЯ

ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА

(форма № 061/у)

 

Карта заполняется в врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физкультурой и спортом.

Составляется на лиц, проходящих обследование для допуска к занятиям физической культурой и спортом.

Карта рассчитана на четыре обследования.

Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пределах их - по алфавиту.

Используется при составлении отчета-вкладыша N 8 о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом.

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 062/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА