Обратившегося за антирабической помощью — КиберПедия 

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...

Обратившегося за антирабической помощью

2017-12-21 335
Обратившегося за антирабической помощью 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

"..." _______________ 19... г.

дата обращения

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

_________________________________________________________________

2. Возраст ______________________________________________________

3. Дом. адрес, телефон __________________________________________

4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________

_________________________________________________________________

5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____

_________________________________________________________________

6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда

_________________________________________________________________

7. Описание повреждения и локализация его _______________________

________________________________________________________________

8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______

_________________________________________________________________

9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________

_________________________________________________________________

10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,

лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________

11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно

(подчеркнуть или вписать) ____________________________________

_________________________________________________________________

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

 

стр. 2 ф. N 045/у

 

12. Анамнез обратившегося:

а) заболевание нервной системы _______________________________

________________________________________________________________

б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________

_________________________________________________________________

в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,

сколько ___________________________________________________

_________________________________________________________________

г) прочие сведения ___________________________________________

_________________________________________________________________

13. Назначение прививки __________________________________________

_________________________________________________________________

14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________

_________________________________________________________________

16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________

отек _________________________________________________________

Десенсибилизация: однократная, двукратная.

Суточная доза ________________________________________________

Повторные введения:

дата _____________ доза ______________ серия _________________

дата _____________ доза ______________ серия _________________

 

стр. 3 ф. N 045/у

 

17. Осложнения во время проведения прививок ______________________

18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное

оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или

вписать) _____________________________________________________

_________________________________________________________________

19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

20. Примечание ___________________________________________________

 

Подпись врача ___________________

 

С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________

_________________________________________________________________

 

ИНСТРУКЦИЯ

К заполнению карты обратившегося

За антирабической помощью

1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении.

2. На основании разработки данных карт заполняется соответствующий раздел отчетной формы.

 

стр. 4 ф. N 045/у

NN Дата при- вивки Доза вак- цины N серии вак- цины Подпись лиц, произ- водивших прививки NN Дата при- вивки Доза вак- цины N серии вак- цины Подпись лиц, произ- водивших прививки
                   
                   
                   
                   

и т.д. до конца страницы

 


 

    __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) Учетная документация Форма № 052/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

КАРТА

профилактических флюорографических обследований заведена _________________

число, месяц, год

 

Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.

 

Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2

Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)

Профессия __________________________________ _____________________________________________________

Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)

____________________________________________ Обязательный контингент (2)

____________________________________________ Другое организованное население:

Место работы _______________________________ Работающие (3)

____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)

____________________________________________ Учащиеся (5)

____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)

 

Дата флюоро- графии Дата флюоро- граммы Результаты оценки флюорограммы Заключение по флюоро- грамме
I чтение II чтение
вид пато- логии локали- зация подпись врача контр. дооб- следования вид пато- логии локали- зация подпись врача контр. дооб- следования
    3,1 3,2 3,3 3,4 4,1 4,2 4,3 4,4  
                     
                     

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

 


 

Оборотная сторона ф. N 052/у

 

    3,1 3,2 3,3 3,4 4,1 4,2 4,3 4,4  
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

 

Дата рентгенологического дообследования Метод рентгенологического дообследования Рентгенологический диагноз Заключительный клинико-рентгенологический диагноз
       
       
       
       
       
       
       

 

 


 

ИНСТРУКЦИЯ

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ


Поделиться с друзьями:

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.022 с.