Диспансерного наблюдения контингентов

противотуберкулезных учреждений

 

┌──────────────┬───────┬────────────┬──────┐

└──────────────┴───────┴────────────┴──────┘

БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА

 

1. Код контрольной карты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Код тубучреждения ______________________ ____________ ┌─┬─┐

└─┴─┘

3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________

дата

4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________

дата

5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________

число, месяц, год

8. Домашний адрес _______________________________________________

______________________________________________________________

Код района ┌─┬─┐ 9. Город - 1; село - 2 __________ ┌─┐

└─┴─┘ └─┘

10. Место работы (учебы) ________________________________________

______________________ 11. Должность ________________________

 

Посещения к врачам и врачей на дому (даты)

 

┌────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│19... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│19... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│19... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│19... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│19... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤

│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┘

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

 

 

стр. 2 N 030-4/у

 

12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,

подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать

недостающее) ________________________________________________

_________________________________________________________________

13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по

19.... г. ___________________________________________________

________________________ по поводу __________________________

14. Диагноз, группа учета и их изменения

 

┌───────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────┐

│ │ │Группа учета,│

│ Дата │Клиническая форма │учтен ли как │

│(число, месяц, год)│туберкулеза и ее Фаза│бациллоноси- │

│ │ шифр │ тель │

│ │ │(БК +, БК -) │

└───────────────────┴──────────────────────────────┴─────────────┘

1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -

при повторном взятии (подчеркнуть)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

2. При установлении активного туберкулеза; рецидива

(подчеркнуть)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

3. При взятии на учет в данном учреждении

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

4.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

__________________________________________________________________

Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________

__________________________________________________________________

15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

год │19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐

Работа (число, месяц)│ └─┴─┘│ └─┴─┘│ └─┴─┘│ └─┴─┘│ └─┴─┘

в очаге: ├────────┼────────┼────────┼────────┼────────

17. Профилактические │ │ │ │ │

посещения ├────────┼────────┼────────┼────────┼────────

врача │ │ │ │ │

──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────

сестры │ │ │ │ │

──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────

18. Заключительные │ │ │ │ │

дезинфекции │ │ │ │ │

│ │ │ │ │

 

стр. 3 N 030-4/у

 

19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная

нетрудоспособность по туберкулезу

Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение)	Даты (число, месяц, год) с... по...	Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях	Курс противоре- цидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет	Число дней временной нетрудо- способнос- ти по ту- беркулезу

продолжение

Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение	Даты (число, месяц, год) с... по...	Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях	Курс противоре- цидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет	Число дней временной нетрудо- способнос- ти по ту- беркулезу

20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название

операции) ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Рентгенологические исследования

Дата (число, месяц, год)	Методика	Результат	Дата (число, месяц, год)	Методика	Результат

22. Исследование на БК

Дата (чис- ло, месяц, год	Мето- дика	Резуль- тат БК+, БК-	Дата (чис- ло, месяц, год	Мето- дика	Резуль- тат БК+ БК-	Дата (чис- ло, месяц, год	Мето- дика	Резуль- тат БК+, БК-

23. Туберкулиновые пробы

Дата (число, месяц, год)	Проба и доза туберкулина	Результат (размер папулы в мм)	Дата (число, месяц, год)	Проба и доза туберкулина	Результат (размер папулы в мм)

24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ

Дата (число, месяц, год)	Размер рубчика в мм	Осложнения	Дата (число, месяц, год)	Размер рубчика в мм	Осложнения

Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с

детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой

больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную

комнату - 5).

 

стр. 4 N 030-4/у

 

25. На начало года заполнения карты ┌───┐ ┌──┬──┐

или взятия на учет └───┘ 19 └──┴──┘

код год

26. При их ┌───┐ ┌──┬──┐┌───┐ ┌──┬──┐ ┌───┐ ┌──┬──┐

изменении └───┘ 19 └──┴──┘└───┘ 19 └──┴──┘ └───┘ 19 └──┴──┘

код год код год код год

27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его

отдаленных последствий

______________ дата смерти)┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

└──┴──┘ └──┴──┘ 19 └──┴──┘

число месяц год

28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):

истечение срока контроля;

переведен в другое учреждение;

диагноз туберкулеза не подтвердился;

умер в туб. стационаре;

умер в стационаре другого профиля;

умер на дому;

отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении

года;

другая причина (вписать какая) _______________________________

__________________________________________________________________

29. Причина смерти (подчеркнуть):

туберкулез;

последствия туберкулеза;

травма;

другое заболевание (вписать какое) ___________________________

__________________________________________________________________

 

ИНСТРУКЦИЯ

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ КОНТИНГЕНТА

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

(форма № 030-4/у)

 

Контрольные карты диспансерного наблюдения заполняются во всех противотуберкулезных учреждениях, ведущих амбулаторный прием (диспансерах, диспансерных отделениях больниц, кабинетах) на все контингенты, находящиеся под их наблюдением, независимо от группы диспансерного учета, в том числе и на здоровых лиц, находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (IV группа диспансерного учета).

Карты заполняются также на умерших от туберкулеза или его отдаленных последствий, не состоявших при жизни на учете противотуберкулезных учреждений или состоявших на учете в учреждениях других ведомств.

Карты хранятся в специальной картотеке у каждого участкового врача-фтизиатра по группам диспансерного учета, и в их пределах по срокам назначенной явки (по месяцам - для контингентов, находящихся под наблюдением, и по дням - для больных, получающих амбулаторное лечение в период проведения курса лечения).

Контрольные карты диспансерного наблюдения используются в оперативных целях, обеспечивая контроль за своевременным проведением обследования и лечения (основных курсов, противорецидивного, профилактического) контингентов, состоящих на учете, и как статистический документ, обеспечивающий составление отчета о контингентах больных туберкулезом (отчет-вкладыш N 4).

Карты лиц, снятых в течение года с учета, независимо от причины снятия, хранятся до конца года и составления годового отчета в действующей картотеке за особым разделителем, после чего передаются в архив учреждения. Срок хранения - 5 лет после снятия с диспансерного учета. Вопрос о дальнейшем хранении решается экспертной комиссией.

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 054/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для

систематического лечения в _________________________________________________

наименование учреждения

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────----------───

Республика, область (край)________________________________________________________________

Нас. пункт _________________________ район _______________________________________________

 

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства (подробный адрес)	Место работы	Название болезни	Сроки явки
назнач. явиться (м-ц, чи- сло)	явился (м-ц, число)

и т.д. до конца страницы

Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического

лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный

комиссар" заменяется словами "главный врач".

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

 

 

Оборотная сторона ф. N 054/у

 

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства (подробный адрес)	Место работы	Название болезни	Сроки явки
назнач. явиться (м-ц, чи- сло)	явился (м-ц, число)

и т.д. до конца страницы

 

"..." ____________________ 19.. г. Районный военный комиссар __________________________

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 053/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______

1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л

_________________________ 2. Дата рождения ____________________ И

3. Местожительство призывника _________________________________ Н

_______________________________________________________________ Я

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________ О

4. Место работы _______________________________________________ Т

5. Занимаемая должность _______________________________________ Р

6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е

приписке ___________________________________________________ З

_______________________________________________________________ А

_________________________________________________________________

7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19... г.

явки Послано напоминание о явке _________________________

____________________________________ месяц 19... г.

Явился _____________________________ месяц 19... г.

8. Находился под наблюдением врача ______________________________

дата

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

 

 

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

 

Медицинская документация

Форма N 053/у

 

____________________________

наименование учреждения

 

ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН

Лечебной карты призывника N ______

(по снятии призывника с лечения заполняется

и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)

 

Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

И _________________________ 2. Дата рождения ____________________

Н 3. Местожительство призывника _________________________________

Я _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

О _______________________________________________________________

Т 4. Место работы _______________________________________________

Р 5. Занимаемая должность _______________________________________

Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при

З приписке ___________________________________________________

А _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19... г.

явки Послано напоминание о явке _________________________

____________________________________ месяц 19... г.

Явился _____________________________ месяц 19... г.

8. Находился под наблюдением врача ______________________________

дата

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

 

9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Данные объективного обследования _____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________ Л

12. Данные лабораторного исследования __________________________ И

_______________________________________________________________ Н

_______________________________________________________________ И

13. Данные других исследований _________________________________ Я

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

14. Какое проведено лечение ____________________________________

_______________________________________________________________ О

_______________________________________________________________ Т

15. Результат лечения __________________________________________ Р

16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е

к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З

_______________________________________________________________ А

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________

 

Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.

Лечащий врач _____________________

подпись

Главный врач _____________________

подпись

 

Оборотная сторона ф. N 053/у

Прохождение лечения

9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные

первичного осмотра ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Диагноз (по русски) __________________________________________

_________________________________________________________________

12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к

военной службе при снятии с учета лечебного учреждения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Лечащий врач _____________________

подпись

Главный врач _____________________

подпись

Данные медицинского наблюдения

Дата посещ.	Текущие наблюдения	Назначения

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 053/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

КАРТА