Медицинская карта стационарного больного

 

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у-02), после чего карта сдается в архив учреждения.

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 003-1/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

 

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

 

Группа крови _________________ Резус-фактор _______________

Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______

Поступила по направлению __________________________________

(название лечебного учреждения)

Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________

Дата поступления _______________ Дата выписки _______________

(число, месяц, год)

Проведено койко-дней _________________________________________

______________________________________________________________

Возраст..... лет, семейное положение: в браке

зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.

Место жительства: область, край, АССР ________________________

район ______________________ город (село) ____________________

улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________

Место работы _________________________________________________

(для учащихся - название учебного заведения)

должность ____________________________________________________

Диагноз при поступлении: основной ____________________________

сопутствующий ________________________________________________

 

Подпись акушерки __________________

Подпись врача _________________

 

Диагноз клинический __________________________________________

Диагноз при выписке: основной ________________________________

сопутствующий ________________________________________________

Название операции, дата ______________________________________

______________________________________________________________

Осложнения ___________________________________________________

 

Стр. 2 ф. № 003-1/у

Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней

через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,

безболезненные.

Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________

Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:

да, нет, каким способом ______________________________________

Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся

родами _____________________ абортами ________________________

Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).

Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом

артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,

самопроизвольным выкидышем.

Были ли осложнения в родах ___________________________________

после родов ________________ после абортов ___________________

______________________________________ (указать какие и годы).

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,

гинекологические заболевания _________________________________

Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)

Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные

условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная

необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,

недостающее вписать) _________________________________________

│Т град. тела ______ общее состояние __________

Состояние │Наружные покровы, слизистые __________ окраска

при поступлении│Органы кровообращения: пульс _________________

│артериальное давление ________________________

│сердце (тоны) ________________________________

Органы дыхания _______________________________________________

Органы пищеварения ___________________________________________

Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________

Влагалищное │Наружные половые органы без особенностей,

исследование │влагалище узкое, свободное.

│Шейка матки цилиндрической, конической формы.

Слизистая влагалища и шейка чистая

На шейки матки имеется эрозия размером _______________________

Наружный зев закрыт, открыт

Тело матки в положении _______________________________________

увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,

подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.

Левые придатки без особенностей ______________________________

Правые придатки без особенностей _____________________________

Своды свободны _______________________________________________

Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,

обильные _____________________________________________________

Диагноз: беременность ________________________________ недель.

 

Врач _________________

 

Стр. 3 ф. № 003-1/у

операция │

прерывания │ 20 г. _________ месяц _____ число _____ час.

беременности │ Метод обезболивания __________________________

После соответствующей обработки наружных половых органов,

влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.

Длина матки по зонду _________ см.

Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______

легко, вибродилятатором легко ________________________________

Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,

вакуумэкскохлеатором.

Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.

Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.

Шейка матки обработана йодом.

 

Назначение ___________________________________________________

Подпись хирурга

Послеоперационный период

┌─────────┬──────┬───────────────────────────────────┬───────────┐

│ Дата │ │ Первые сутки │Назначения │

├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤

│Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │

│Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │

│Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │

│ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │

│ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │

│ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │

│ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │

│ │ │ Врач _______________ │ │

├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤

│ Дата │ │ Вторые сутки │Назначения │

├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤

│Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │

│Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │

│Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │

│ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │

│ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │

│ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │

│ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │

│ │ │ Врач _______________ │ │

├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤

│ Дата │ │ Третьи сутки │Назначения │

├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤

│Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │

│Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │

│Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │

│ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │

│ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │

│ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │

│ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │

│ │ │ Врач _______________ │ │

 

"..." _______ 20.. г. Выписана в удовлетворительном

состоянии _________________________

Переведена в ______________________

Рекомендовано ________________________________________________

______________________________________________________________

Справку получила _____________________________________________

Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________

серия ____________________ получила __________________________

 

Врач _______________ Зав. отделением ______________

 

ИНСТРУКЦИЯ

К учетной форме N 003-1/у