Однорядные анастомозы в гастрохирургии

Однорядный серозно-мышечный шов в хирургии, несмотря на блестящее обоснование его преимуществ, показанных в работах Д.И. Кирпатовского, В.М. Буянова и других авторов, недостаточно широко применяется практическими хирургами из-за известной доли консерватизма во взглядах на биологическую проницаемость и физическую прочность.Широко применяемыймногорядный шов, по нашему мнению, имеет ряд недостатков: более травматичен, вызывает более значительные нарушения микроциркуляции в зоне шовной полосы, приводит к большему сужению анастомоза, а наличие полостей между рядами швов является местом возможного формирования микроабсцессов.

Для успешного создания анастомоза необходимы несколько условий: адекватное кровоснабжение, сопоставление серозных поверхностей, отсутствие натяжения. Пересечение брыжеечных сосудов питающих полый орган при выполнении резекции, является обязательным условием. Выделенная стенка полого органа в данной ситуации, снабжается кровью лишь за счет сети интрамуральных сосудов, главным образом подслизистого сплетения. В экспериментальных работах Delaney и Crim доказано, что на расстоянии в 1,0см от последней сохраненной прямой артерии стенки полого органа снижение интрамурального кровотока составляет 50%. С увеличением скелетизации до 2,5-3см, что применяется при формировании многорядных анастомозов, снижение кровотока может достигать 75%-80%.

Известно, что швы, проникающие через все слои стенки полого органа, вызывают окклюзию сосудов в прошитых тканях. При этом происходит загрязнение шовного материала микрофлорой кишечника вследствии его фитильности. В этом существенный недостаток швов Шмидена, которые широко применяется при многорядных методах формирования желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов в качестве первого ряда швов.

Общепринятые методы резекций предполагают вскрытие просвета полых органов и последующее формирование анастомозов открытым способом или с применением кишечных жомов, которые накладываются на стенку кишки на длительное время и снимаются только после окончания формирования анастомоза. Это может привести к возникновению ишемических расстройств в резецируемых полых органах. Кроме того, при открытых способах резекции полых органов не исключается бактериальная контаминация брюшной полости с последующим развитием гнойных осложнений. Экспериментальные и клинические исследования последних лет доказали, что одной из главных причин развития послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнеий, является несостоятельность швов анастомоза. Вследствие высокой реактивности брюшины в большинстве случаев поступление микробов в брюшную полость прекращается после запаивания линии швов фибрином, но в ряде случаев (анемия, гипопротеинемия, иммунные нарушения, высокая вирулентность кишечной микрофлоры и т.д.) развиваются гнойно-воспалительные осложнения.

По данным различных авторов, частота развития осложнений достигает 14,3%. Как правило, это приводит к развитию внутрибрюшных абсцессов или гнойного перитонита, с летальностью до 39,7%. В последние годы хирургия желудочно-кишечного тракта обогатилась широким внедрением в клиническую практику ряда новых технологий. Анализируя литературные данные, нами отмечено, что для улучшения физической и биологической герметичности кишечных швов, а также для профилактики несостоятельности предложено большое количество способов, которые могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации. К ним относятся: декомпрессия области анастомоза, использование биологических адгезивных материалов, антибактериальный шовный материал, пластическое укрепление швов аутотрансплантантами, применение асептических методов формирования анастомоза и т. д.

С появлением вышеперечисленных способов профилактики несостоятельности анастомозов, обоснованным является внедрение однорядного серозно-мышечного инвагинационного шва в широкую клиническую практику хирургии желудочно-кишечного тракта, как наиболее оптимального и дающего меньший процент осложнений.

Одним из перспективных является регенеративное направление в хирургии, так как одной из причин развития несостоятельности является невозможность в полной мере восстановить биопотенциал регенерации анастомозируемых тканей. Эффективная стимуляция репаративной регенерации, может явиться основой для разработки принципиально новых хирургических методов, обеспечивающих полноценное структурное и функциональное восстановление анастомозируемых органов.

В 1946 году был синтезирован метилурацил (МУ), в последующем разрешенный к широкому применению в качестве стимулятора лейкопоэза. Идея поиска лекарственных препаратов среди соединений, близких по структуре к пиримидинам организма человека, принадлежит Н.В.Лазареву.При изучении других производных метилурацила обнаружены более активные соединения. Это 5-оксиметилурацил, 2-метил-4-амино-6-оксипиримидин и суперацил. Эти соединения были изучены в основном на кафедре фармакологии Башкирского государственного медицинского университета под руководством и при непосредственном участии Д.Н.Лазаревой, Е.К.Алехиным, В.В.Плечевым, С.Х.Сарманаевым, В.А, Мышкиным, А.Б.Бакировым и др. Препараты метилурацил и пентоксил нашли применение во многих областях медицины. В хирургической практике в качестве ранозаживляющего, а также иммуностимулирующего препарата широко применяется метилурацил. Одним из наиболее эффективных производных метилурацила является 5-оксиметилурацил (5-ОМУ). 5-ОМУ является «минорным» основанием, которое часто встречается в транспортной РНК, меньше в других типах РНК, а также в ДНК, и выполняет существенную роль в функционировании и метаболизме этих биохимических структур (рис.8).

5-ОМУ является мощным иммуностимулятором и антиоксидантом, а также обладает противовоспалительным и ранозаживляющим свойствами.

Рис.8. Химическая формула 5-оксиметилурацила

В 2002 году разрешено применение 5-оксиметилурацила в качестве иммуностимулятора (ФСП 42-0415-2777-02) под торговой маркой «Иммурег». Нами, при выполнении реконструктивных операций на полых органах желудочно-кишечного тракта у пожилых, ослабленных пациентов при формировании анастомозов применяется субсерозное введение 25% раствора стимулятора регенерации 5-ОМУ, из расчета 0,5 мл на 1см в зону шовной полосы. За период с 2004 по 2006гг. выполнено около 40 операций с хорошими результатами.

В данной работе изложены основные способы и технические приемы формирования внутрибрюшных однорядных анастомозов, разработанных на кафедре госпитальной хирургии БГМУ. Данные методы проверены временем, так как в течение ряда лет успешно применяются в клинической практике.