Минилапаротомная холецистэктомия

Метод минилапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии, разработанный М.И. Прудковым, отвечающий основным принципам малоинвазивной хирургии на желчных путях, обладает рядом преимуществ перед лапароскопическим:

· отсутствие гемодинамических и метаболических расстройств, связанных с пневмоперитонеумом;

· независимость прямых осложнений пневмоперитонеума, как газовая эмболия, подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, боль в плече после операций;

· постоянный визуальный контроль и возможность манипулировать по традиционной методике (препаровка, наложение швов и лигатур, проведение интраоперационных методов исследований и т.д.);

· длина раны больше, следовательно, можно более свободно манипулировать, вводить в брюшную полость и извлекать из нее более объемные образования;

· возможность оказания полного объема оперативного пособия при различных формах течения желчнокаменной болезни;

· уменьшение времени оперативного вмешательства при необходимости дополнительных интраоперационных методов исследования желчевыводящих путей и наложения билиодегистивных анастомозов;

· не требует специальной подготовки врачей-специалистов, приобретения навыков по работе через монитор;

· возможность применения во всех хирургических стационарах;

· отсутствие постоянной потребности расходных материалов и высококвалифицированного технического обслуживания.

Аппаратура и инструменты. Основу комплекта составляет специальный ранорасширитель с набором зеркал различной длины. Управление лопатками в брюшной полости и их фиксация осуществляется снаружи. Конструкция рабочих зеркал, имеющих зажимной шарнир на изгибе, позволяет создавать значительный объем свободного пространства в глубине брюшной полости, изменять его форму и перемещать в стороны от раны брюшной стенки.

Комплект рабочих инструментов включает также удерживающие зажимы (пинцеты), кровоостанавливающие зажимы, окончатые зажимы, диссектор, ложку для удаления камней, вилку для завязывания лигатур в глубине раны, лигатурную иглу, пластичный полый металлический зонд для интраоперационной холангиографии, ножницы, иглодержатель. Комплект может быть доукомплектован зондами для ревизии гепатикохоледоха различных размеров, зондами Фогарти и Дормиа. Общей конструктивной особенностью большинства указанных инструментов является соответствие их формы оси операционного действия и параметрам операционного пространства. Расширитель снабжен системой волоконного освещения, адаптирован к источникам света «Красногвардеец» и KarlShtors. Стеклянный моноблок, имеющий высокие характеристики светопроводности, закреплен к одному из зеркал. Методика оперативного вмешательства. Дооперационное обследование больных перед «открытыми» лапароскопическими операциями мало отличается от общепринятого. Учитывая резко ограниченный обзор брюшной полости во время оперативного вмешательства, необходимо провести весь комплекс исследований, направленный на выявление сопутствующей патологии и сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Другой особенностью исследования больных перед операцией на внепочечных желчных путях является необходимость уточнения проекции гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку. Ее определяли с помощью УЗИ, по данным предоперационной холеграфии. В типичных случаях ограничивались ориентировочной оценкой топографии по конституционным особенностям больных.

Вмешательства выполняются в обычной операционной, оснащенной с учетом требований, предъявляемых к лапароскопическим операционным: возможность затемнения, наличие электрохирургической аппаратуры, позволяющей моно- и биополярную коагуляцию, источник интенсивного холодного света для эндоскопии, электрический отсос, операционный стол с широким диапазоном изменения положения больного, приспособления и аппаратура для проведения интраоперационной холангиографии, наркозная аппаратура и система мониторинга для контроля основных параметров состояния организма. Кроме того, операционная должна быть оснащена общехирургическим инструментарием с учетом того, что любая лапароскопия может потребовать расширения хирургического доступа и продолжения операции обычным способом. Положение больного на столе не отличается от общепринятого при операциях на желчевыводящих путях. Необходимо подкладывание валика на уровне проекции печени и приподнятое головного конца операционного стола на 10-15°. Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. После интубации трахеи необходимо ввести зонд в желудок и оставить там до конца оперативного вмешательства.

Сама методика оперативного вмешательства заключается в следующем. Над местом проекции гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку выполняли вертикальный трансректальный разрез передней брюшной стенки длиной не менее 3,0 см (в среднем 3,4 см). У большинства больных нормостенического типа конституции разрез начинали от правой реберной дуги на середине расстояния между средне-ключичной и парастернальной линиями. У больных гиперстеническим типом телосложения линию разреза перемещали вдоль реберной дуги латерально и вниз, а при астеническом типе — медиально и вверх. В намеченном месте послойно рассекали кожу, подкожную клетчатку и передний листок апоневроза. Мышечные волокна прямой мышцы живота тупо расслаивали вдоль волокон и обнажали задний листок апоневроза прямой мышцы. Последний, вместе с брюшиной, захватывали двумя зажимами Микулича и рассекали также в вертикальном направлении. Рану брюшной стенки отграничивали от брюшной полости салфетками с подшиванием их к брюшине. Прилегающие отделы брюшной полости осматривали с помощью зеркал и тупферов, после чего в подпеченочное пространство поочередно устанавливали рабочие зеркала и фиксировали их к кольцу ранорасширителя. Операционное пространство формировали путем подбора зеркал соответствующей длины и меняя их форму. Перед введением зеркал зону желчного пузыря и гепатодуоденальной связки после освобождения от спаек или инфильтрата отграничивали салфетками, предварительно прошитыми длинными нитями. Концы этих нитей брали на зажимы. Порядок установки зеркал осуществлялся следующим образом: первым устанавливали зеркало с осветителем приблизительно на 12 часах, затем нижнее — на 6 часах, в третью очередь — медиальное на 3 часах и в последнюю очередь — латеральное. Количество зеркал может быть увеличено до 5-6 в зависимости от длины раны и удобства для манипуляции. Достаточным считается условие, когда в зоне свободной видимости и доступности находятся все отделы желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, ворот печени и передней стенки 12-перстной кишки. Непосредственно сама холецистэктомия осуществляется комбинированным способом. При помощи окончатого зажима захватывается определяемая часть стенки желчного пузыря, свободная от сращений, затем при помощи пинцета и тупфера желчный пузырь освобождается от спаек или извлекается из инфильтрата до шейки. Шейку желчного пузыря захватывали окончатым зажимом и подтягивали ее к ране. При этом натягивались пузырный проток и одноименная артерия, контурировался гепатикохоледох. Указанные образования препарировались при помощи диссектора, пинцета и тупферов. Перед легированием пузырного протока и артерий обязательным являлась ревизия гепатикохоледоха, места впадения пузырного протока в общий желчный проток. Уточняли состояние гепатикохоледоха, его диаметр. До холецистэктомии в 24% случаев выполняли интраоперационную холангиографию, целью которой кроме выявления патологии протоков было уточнение их анатомических взаимоотношений. Для ее выполнения сначала перевязывали пузырный проток вблизи шейки желчного пузыря. Нить проводили лигатурной иглой или диссектором вокруг пузырного протока, захватывали второй конец пинцетом и извлекали наружу. Окончательный зажим снимали с шейки желчного пузыря, и за лигатуру натягивали пузырный проток. Просвет последнего вскрывали ножницами в косом направлении и растягивали его зажимом с узкими рабочими браншами. В просвет пузырного протока вводили специальный полый металлический зонд для проведения интраоперационной холангиографии и герметизировали его с помощью удавки. После холангиографии зонд извлекали, пересекали и перевязывали пузырный проток и пузырную артерию. Желчный пузырь отделяли от ложа печени «от шейки» и «от дна», т.е. комбинированным способом. Выделение желчного пузыря от ложа осуществляли преимущественно с помощью биополярного электрокоагулятора, субсерозно. В технически более сложных ситуациях выполняли атипичные варианты холецистэктомии. Открытый способ оперативного вмешательства позволил выполнить в зависимости от создавшейся ситуации весь объем оперативного пособия как при широкой лапаротомии. После выполнения холецистэктомии область ложа желчного пузыря дренировали хлорвиниловой трубкой, которую выводили через дополнительный прокол передней брюшной стенки латеральнее основного разреза. Дренирование холедоха применяли по узким показаниям при наличии преимущественно функциональных расстройств и отсутствии органической патологии протоков и большого сосочка 12-перстной кишки. Дренирующий катетер, выведенный через культю пузырного протока или непосредственно холедох, герметизировали и фиксировали. Дренажную трубку, отводящую желчь, выводили наружу через просвет дренажа, установленного в подпеченочное пространство («дренаж в дренаже» по И.Д. Прудкову). Этот способ обеспечивал точную ориентацию страховочного подпеченочного дренажа, адекватное дренирование и отсутствие осложнений даже при раннем выведении дренажа из культи пузырного протока. Кроме того, его применение позволило выполнять чрездренажную холангиографию на 5-7 сутки и удалять дренаж из холедоха на 7-9 сутки после операции. «Открытая» лапароскопия позволяет свободно проводить интраоперационную холедохоскопию. В своей практике мы используем гибкий холедохоскоп «Красногвардеец ХоБ-ВО-1». Для этого ближе к краю двенадцатиперстной кишки выделяли участок стенки общего желчного протока. Его переднюю стенку фиксировали двумя прошивочными лигатурами и вскрывали между ними. Для холедохоскопии рану холедоха растягивали держалками и заводили аппарат сначала в общий печеночный проток. Перекрещивая держалки вокруг холедохоскопа, достигали герметичности. Поочередно осматривали печеночные протоки, перемещая конец аппарата сверху вниз и слева направо. После этого аппарат извлекали из общего печеночного протока и вводили в просвет холедоха. Продвигая эндоскоп в дистальном направлении, осматривали общий желчный проток и ампулу большого дуоденального соска. При наличии конкрементов при помощи щипцов, специальной ложки, катетера Фогарти или петли Дормиа «вслепую» или под контролем холедохоскопа их удаляли. Холедохотомию всегда завершали наружным дренированием гепатикохоледоха. По общепринятым показаниям «открытые» лапароскопические вмешательства из минилапаротомного доступа дополняли холедоходуоденостомией, отдавая предпочтение при этом методике по Юрашу. Заканчивали вмешательство послойным ушиванием раны передней брюшной стенки.