Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), внедренная в хирургическую практику в 1987 г., получила широкое распространение. Техническая простота выполнения операции, короткий период стационарного лечения и трудовой реабилитации пациента, хороший косметический эффект делают ЛХЭ наиболее привлекательной как для хирурга, так и для пациента.

Показания. В настоящее время показанием к выполнению ЛХЭ являются все случаи симптоматического холелитиаза (включая и его осложненные формы), требующие оперативного лечения.

Противопоказания к выполнению ЛХЭ разделяются на: абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся диагностированные до операции злокачественные заболевания желчного пузыря и гепато-дуоденальной зоны, а также тяжелые коагулопатии. Относительные противопоказания: 1) перенесенные ранее операции на брюшной полости, 2) при наличии тяжелых форм цирроза печени вследствие технических проблем при тракции правой доли печени во время операции, 3) билио-дигестивные свищи, 4) декомпенсированные формы сердечно-легочных заболеваний, которые сопровождаются сердечно-легочной недостаточностью.

Стандартный набор для ЛХЭ включает в себя видеоэндоскопический комплекс (оптические трубки, камера, монитор, осветитель), инсуфлятор газа, аквапуратор, электрохирургический блок и набор инструментов (троакары, переходники, зажимы, диссектор, ножницы, крючок Реддика, аспирационное устройство, аппликатор клипсов, шовный материал, холангиографические канюли, пластиковые контейнеры для извлечения желчного пузыря и др.

Операция ЛХЭ включает в себя несколько этапов – создание пневмоперитонеума и введение троакаров с инструментами, ревизия органов брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, выделение пузырного протока и одноименной артерии с последующим их пересечением, выделение желчного пузыря из ложа печени, извлечение желчного пузыря из брюшной полости, контрольная ревизия брюшной полости и завершение операции. Для введения троакаров и инструментов обычно используются 4 точки на передней брюшной стенке. Однако положение троакаров и их количество может меняться в зависимости от конституции больного и операционной обстановки – у молодых субтильных пациентов при неосложненных формах ЖКБ возможно использование 3-х троакаров. Интраоперационная кровопотеря при тщательном выполнении всех манипуляций во время ЛХЭ как правило не превышает нескольких миллилитров. Во всех случаях желательно завершать операцию дренированием подпеченочного пространства.

Интраоперационная холангиография (ИОХГ) является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Показаниями к проведению ИОХГ являются: 1) диагностика заболеваний внепеченочных желчных протоков при неудачной предоперационной холангиографии, наличие в анамнезе механической желтухи, расширении внепеченочных желчных протоков, при мелких подвижных камнях желчного пузыря, 2) изучение рентгенанатомии желчевыводящей сиситемы при наличии выраженных рубцовых изменений печеночно-двенадцатиперстной связки, выявление аномалий развития и вида протока, 3) определение места и характера повреждений протоков. Технически исследование проводится путем пункции или катетеризации желчного пузыря, пузырного протока или холедоха. В последнее время используется специальный катетер с ультразвуковой насадкой.

Наиболее частым осложнением ЛХЭ является интраоперационная травма внепеченочных желчных протоков, отмеченная в 0,15-1,5% наблюдений. Описано много вариантов повреждений протоков, из которых 3 встречаются наиболее часто, и обусловлены: 1) общим протоковым вариантом строения, при котором пузырный и общий печеночные протоки лежат рядом и низко сливаются; 2) слишком сильной тракцией вверх пузырного протока и холедоха, который, при наличии сращений, оценивается как пузырный и пересекается, 3) чрезмерной передне-верхней тракцией желчного пузыря и внедрением инструментов в ворота печени, когда подтягивается и не идентифицируется как пузырный так и правый печеночный проток, что создает угрозу травмирования. Кроме того, возможно повреждение протоков и при неосторожном использовании электрокоагуляции.

Холедохолитиаз

По данным многочисленных клинических исследований, от 10 до 15% больных с симптоматическим холелитиазом имеют сопутствующий холедохолитиаз. Ранее при его лечении применялась широкая лапаротомия, теперь же все чаще используется эндоскопия.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией (ЭРХПГ) применялась для удаления камней холедоха после открытой холецистэктомии, у пожилых больных с высокой степенью риска операции, а также с диагностической целью.

Показаниями к применению ЭРХПГ и, при необходимости, ЭПСТ до операции являются: 1) наличие у больного механической желтухи; 2) наличие у пациента механической желтухи в анамнезе; 3) расширение внутри-и внепеченочных протоков по данным УЗИ; 4) обнаружение при УЗИ конкремента в холедохе; 5) частые приступы желчной колики при наличие множественных подвижных мелких камней желчного пузыря.

Лапароскопическое удаление камней холедоха может быть выполнено одним из двух оперативных приемов – через пузырный проток или непосредственно при лапароскопической холедохотомии. После выделения и клипирования пузырного протока сразу после клипсы надсекают проток, и через образовавшееся отверстие производят холангиографию. Конкремент удаляется холедохоскопом, оснащенным корзинкой Дормиа или катетером Фогарти. После удаления камней производится контрольная холангиография, и в случае отсутствия препятствий оттоку желчи в кишку, пузырный проток клипируют. Наличие мелких обломков камней, замазки, гнойного холангита, отека терминального отдела холедоха являются абсолютными показаниями к дренированию холедоха через пузырный проток. Наличие множественных больших камней внутри- и внепеченочных протоков является показанием к выполнению лапароскопической холедохолитомии. Техника ЛХЛТ не имеет принципиальных отличий от таковой при традиционных открытых вмешательствах. Необходимо отметить, что прецизионный лапароскопический шов холедоха (во избежание развития послеоперационных стриктур холедоха) является достаточно сложной манипуляцией, и может быть выполнен лишь опытным хирургом, хорошо владеющим техникой ручного шва.