Классификация бронхиальной астмы по фазе течения

•Обострение.

•Ремиссия.

Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь лёгкое, средней тяжести и тяжёлое обострение (см. «Показания к госпитализации»).

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние: затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.

Различают:

•анафилактическую форму астматического статуса (стремительное развитие);

•метаболическую форму астматического статуса (постепенное развитие).

Клинические признаки астматического статуса (см. «Показания к госпитализации»).

ЭТИОЛОГИЯ

Развитие БА связано с влиянием причинных и инициирующих факторов. Наиболее важный из них — генетический фактор. Он определяет конституциональные особенности, расовую и половую принадлежность, а также индивидуальные отличия физиологии дыхательных путей и формирования иммунологического ответа на аллерген. Также имеет значение целый ряд экзогенных факторов, которые способствуют реализации генетической предрасположенности к развитию БА: постоянный контакт с аллергенами и раздражающими факторами (табачный дым, воздушные поллютанты, профессиональные раздражающие вещества и др.); частые ОРЗ; наличие заболеваний органов пищеварения и эндокринной системы, а также других органов и систем; социально-экономический статус. Этиология БА изучена не полностью. Это может вызвать трудности при установлении формы заболевания. При аллергической форме БА главный этиологический фактор — предрасположенность к аллергическому ответу на антиген (аллерген). При атопической форме БА в качестве причинно-значимых выступают аллергены домашней пыли, микроскопических клещей (Dermatophagoides pteronissinus, D. farinae, D. microceras и др.), библиотечной пыли, инсектные аллергены (аллергены насекомых отрядов таракановых, чешуекрылых, прямокрылых, перепончатокрылых и ручейников), аллергены плесневых и дрожжевых грибов (Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus, Candida и др.), эпидермиса и выделений домашних животных; аллергены пыльцы растений; профессиональные, реже — пищевые и лекарственные аллергены. Аллергическая неатопическая БА основана на развитии не-IgE-зависимого типа аллергической реакции, в том числе гиперчувствительности замедленного типа к инфекционным аллергенам. Для неаллергической БА характерно отсутствие аллергической реакции в патогенезе. Один из вариантов неаллергической БА — аспириновая астма, этиология которой также изучена не полностью.

ПАТОГЕНЕЗ

При аллергической форме БА воспалительная реакция — следствие воздействия аллергена на слизистую оболочку бронхов. Развитие вышеуказанного аллергического воспаления может проходить по немедленному или замедленному типу. Патогенез аллергического воспаления при атопической форме БА описан в главе «Ринит аллергический». В ряде случаев обнаружить сенсибилизацию к какому-либо аллергену не удаётся, что в сочетании с соответствующими данными анамнеза может указывать на наличие неаллергической формы БА. Особая форма заболевания, которую также можно отнести к неаллергическим, — аспириновая БА. У пациентов с указанной формой БА нередко возникает так называемая астматическая триада, которая включает БА, полипоз носа (или околоносовых пазух), а также непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС.

В ряде случаев полипозный ринит/синусит не выявляют («астматическая диада»). Происхождение «аспиринового» варианта БА связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением продукции ЛТ. Однако при указанной форме БА часто выявляют сенсибилизацию к инфекционным и неинфекционным аллергенам. Смешанная БА основана на участии нескольких механизмов в патогенезе БА.

В формировании воспалительного процесса при БА участвуют разные типы клеток: тучные клетки, эозинофилы, Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги, а также клетки, входящие в состав органов дыхательной системы — эпителиальные, клетки гладкой мускулатуры бронхов, эндотелиальные клетки сосудов, фибробласты и миофибробласты, нервные клетки. Известно более 100 медиаторов, принимающих участие в процессах воспаления при БА. В развитии воспалительной реакции принимают участие цитокины, способствующие миграции лимфоцитов, а также продуцируемые эозинофилами и тучными клетками и обладающие выраженным бронхоконстрикторным действием ЛТ, простагландин D₂, гистамин. ИЛ-1β и ФНО-α усиливают воспалительный ответ. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор способствует более продолжительной жизни эозинофилов. ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 регулируют процессы дифференцировки эозинофилов и Тh2-клеток, а также продукцию IgE. Несмотря на различие механизмов и широкий спектр клинических проявлений, характер воспаления сходен у пациентов при всех формах БА. Следствиями воспалительной реакции могут быть бронхоспазм, отёк слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. Помимо воспалительной реакции, при БА происходят структурные изменения бронхиального дерева, которые могут приводить к необратимому сужению просвета бронхов (ремоделирование дыхательных путей)за счёт субэпителиального фиброза, увеличения массы гладких мышц (вследствие гипертрофии), усиленного ангиогенеза, увеличения размера подслизистых желёз и количества бокаловидных клеток, гиперсекреции слизи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ удушья (как правило, с затруднением выдоха), который носит кратковременный или затяжной характер, — основной симптом у больных БА. Чаще всего у пациентов отмечают ухудшение состояния в ночное время суток, что может быть обусловлено циркадными колебаниями гормонов в крови (адреналина, кортизола, мелатонина) и повышением холинергической активности нервной системы. Также пациенты могут отмечать приступообразный удушливый кашель (сухой или с отхождением вязкой мокроты). В некоторых случаях кашель — единственный симптом заболевания. При наличии данных обследования, подтверждающих диагноз БА, такой кашель можно рассматривать как эквивалент приступа удушья. Приступы кашля также могут возникать на фоне физической нагрузки. У пациентов с БА возможны одышка, шумное свистящее дыхание, ощущение «заложенности в груди». Такие симптомы, как зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа, ринорея, зуд кожи и другие, могут быть предвестниками приступов удушья.