Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путём использования медикаментозных средств, оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объём и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На 1-е место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объём и интенсивность базисной терапии сохраняются. Поскольку важнейшим механизмом формирования хронической гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, то и сейчас изучается возможность фармакологической коррекции этого показателя, что должно вести к повышению оксигенации артериальной крови. В настоящее время создан препарат, способный в течение длительного времени улучшать оксигенацию крови у больных ХОБЛ. Это альмитрин^℘ бисмесилат^℘. Альмитрин^℘ — специфический агонист периферических хеморецепторов. Его действие основано на влиянии на рецепторы каротидного узла. Под влиянием альмитрина^℘ происходит улучшение перфузионно-вентиляционных отношений, оптимизируется стереотип вентиляции. При этом не происходит повышения давления в лёгочной артерии. Исследования по оценке действия альмитрина^℘ установили дозозависимый эффект действия препарата и оптимальный диапазон дозировок (50–100 мг). Длительное использование альмитрина^℘ у 70–80% больных ХОБЛ ведёт к увеличению оксигенации крови на 5–12 мм рт.ст. При этом при более выраженной гипоксемии наблюдаются больший прирост P_аО₂ и снижение р_аСО₂. Причины неэффективности альмитрина^℘ у 20–30% больных ещё не выяснены, поэтому эффективность препарата трудно прогнозировать и она определяется по результатам применения альмитрина^℘ в течение 3 мес.

Оксигенотерапия является наиболее эффективным методом устранения гипоксемии. Показаниями к систематической оксигенотерапии являются снижение P_аО₂ в крови до 60 мм рт.ст., снижение S_аO₂ менее 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и менее 88% — в покое. Предпочтение отдаётся длительной (18 ч/сут) малопоточной (2–5 л/мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжёлой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нb >155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500–600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объёме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Особым разделом в лечении стабильной ХОБЛ является лечение больных с сопутствующей патологией. Простое суммирование препаратов и методов для лечения соответствующих заболеваний может только усугубить состояние больных и породить «третьи» болезни — ятрогенные.

На основании литературных данных и личного опыта можно давать некоторые рекомендации по смещению акцентов в терапии сочетанной патологии (таблица 15).

Таблица 15

Рекомендации по изменению терапии больных ХОБЛ

при наличии сопутствующих заболеваний

Болезни, сочетающиеся с ХОБЛ	Особенности терапии
ИБС, артериальная гипертензия	Ограничение β-блокаторов Осторожность при использовании ингибиторов АПФ Ограничение β2-агонистов Ограничение ГКС Основные бронходилататоры — АХП, в том числе и пролонгированные (тиотропиум)
Бронхиальная астма	Обязательное применение АХП (в том числе и длительного действия — тиотропиум) Комбинированная терапия ИГКС + бронходилататоры (фиксированные комбинации ИГКС + пролонгированные β2-агонисты) Возможность гибкого дозирования ИГКС в зависимости от вариабельности ПСВ Вероятность снижения эффективности ГКС Учитывать вероятность грибковой суперинфекции (побочное действие ИГКС) При обострениях высока вероятность осложнений антибиотикотерапии (ограничивать β-лактамы)
Пневмонии	Выбор антибиотика в соответствии со степенью нарушений бронхиальной обструкции По мере усугубления бронхиальной обструкции нарастает вероятность инфицирования грамотрицательной флорой Сочетание антибиотиков с ГКС (системными)
Продолжение таблицы 15
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Наращивание интенсивности терапии ХОБЛ (бронходилататоры + ГКС) не улучшает, а отягощает состояние больных Ограничение теофиллинов Ограничение ГКС Диета Возвышенное изголовье кровати
Туберкулёз лёгких	Ступенчатая терапия бронхиальной обструкции при туберкулёзе лёгких существенно повышает эффективность лечения

Естественно, что эти рекомендации служат лишь ориентиром при формировании индивидуализированной программы лечения больного с сочетанной патологией. Примером может служить схема ступенчатой коррекции бронхиальной обструкции у больных туберкулёзом лёгких, внедренная нами и успешно применяемая в клиниках ЦНИИТ РАМН (таблица 16).

Таблица 16

Ступенчатая терапия бронхиальной

обструкции при туберкулёзе лёгких

Ступени	Показатели ОФВ1,%
≥70	69–50	<50
	АХП по потребности	АХП короткого действия + β2-агонисты (короткого действия)	АХП + β2-агонисты (короткого действия) + системные ГКС
		АХП + β2-агонисты (длительного действия)	АХП + β2-агонисты (длительного действия) + системные ГКС
		+ ИГКС	–
		Замена ИГКС на системные ГКС	–

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ

Лечение обострений ХОБЛ требует существенно изменять количественные и качественные параметры проводимой ранее терапии.

Главные положения лечения обострений ХОБЛ (GOLD, 2006).

•Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.

•Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль.

•В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) ГКС.

•Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка).

•Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газовый состав крови и pH, уменьшает внутрибольничную смертность, уменьшает потребность в ИВЛ, снижает продолжительность стационарного лечения.

При лечении обострений ХОБЛ необходимо наращивать бронхорасширяющую терапию. При снижении ОФВ₁ < 50% должных величин необходимо назначение системных ГКС, что будет способствовать быстрому улучшению бронхиальной проходимости. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии. Антибиотики назначаются эмпирически. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии.

Одним из основных принципов ведения больных ХОБЛ является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Необходимость коррекции терапии ХОБЛ определяется тем, что при обострении происходит вполне определённое усиление действия патогенетических механизмов ХОБЛ. Независимо от пускового механизма обострения происходит активация инфекции, колонизирующейся в дыхательных путях больного ХОБЛ и/или суперинфицирование. При обострении нарастает бронхиальная обструкция, что влечёт за собой усугубление лёгочной гипертензии, гипоксемию с возможной гиперкапнией. При этом показатели ФВД могут быть существенно ниже, чем при стабильном состоянии у того же пациента. Коррекция терапии при обострении предполагает тормозящее воздействие на активировавшиеся звенья патогенеза, что должно предотвратить преждевременную декомпенсацию дыхательной, сердечно-сосудистой систем, происходящую в поздних стадиях ХОБЛ. Другими словами, раннее и энергичное лечение ХОБЛ является залогом более медленного прогрессирования основного заболевания.

Первым и обязательным шагом в лечении обострений ХОБЛ является интенсификация бронходилатирующей терапии. Основные бронходилатирующие препараты хорошо известны: β₂-агонисты, АХП, теофиллины. Суть интенсификации бронходилатирующей терапии сводится к более рациональному использованию этих средств в изменившейся клинической ситуации.

Хорошо известно, что комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболее используемая комбинация у большинства больных — β₂-агонисты с АХП. Не исключается возможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон их терапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другими назначаемыми больному с обострением ХОБЛ препаратами.

В понятие «интенсификация бронходилатирующей терапии» входит и способ доставки препарата. Выбор метода зависит от выраженности бронхиальной обструкции при обострении. Если ОФВ₁ выше 50% должных величин, то использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) могут оказать желаемый эффект, а также при более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения β₂-агонистов и теофиллинов. В современном арсенале пульмонолога есть не только короткодействующие, но и пролонгированные бронходилататоры. В России это β₂-агонисты салметерол и формотерол и АХП тиотропия бромид. Их применение при обострении заманчиво с позиций возможности создания хорошего фона и потенцирования эффекта короткодействующих средств. Однако ещё нет больших клинических исследований, демонстрирующих целесообразность использования пролонгированных бронходилататоров при обострении ХОБЛ (GOLD, 2006). При этом следует всегда помнить о возможных передозировках. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии, наряду с клиническим улучшением, является изменение ОФВ₁. Желательно этот показатель возвращать к уровню, бывшему у больного до обострения.

Интенсификация бронходилатирующей терапии сама по себе не всегда даёт ощутимый лечебный эффект и улучшает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. В таких случаях несомненную помощь оказывает назначение системных ГКС. Именно системных, поскольку в условиях выраженной бронхиальной обструкции (а именно для её купирования и назначаются ГКС) доставка аэрозольной формы препарата в зону воспаления будет затруднена. Кроме того, местное назначение ГКС в зону инфекционного (что чаще всего бывает при обострении) воспаления может угнетать систему местного иммунитета. Экспертами ВОЗ с высокой степенью доказательности рекомендуется при снижении ОФВ₁ ниже 50% должных величин использовать системные ГКС на протяжении периода обострения (в среднем 10 дней). Что касается суточных доз, то они не должны быть большими и превосходить 40 мг по преднизолону в сутки. При этом конечно должны учитываться индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих болезней. Личный опыт показывает, что для больного весом 80–90 кг достаточным является 20–25 мг преднизолона в сутки. Применение ГКС действует практически на все звенья воспаления, усугубляющие обструкцию: уменьшает поступление нейтрофилов в очаги воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы; снижает сосудистую проницаемость и уменьшает гиперсекрецию и отёк слизистой; тормозит выработку провоспалительных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием.

Назначение антибиотиков является весьма ответственным компонентом лечения обострения ХОБЛ, независимо от причины, вызвавшей обострение. При обострениях ХОБЛ бактериальная популяция в бронхах из состояния колонизации и равновесия со сдерживающими защитными системами переходит в состояние инфекционного эпизода, когда размножающаяся бактериальная популяция выходит из-под контроля, что проявляется соответствующими клиническими и лабораторными признаками. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии (GOLD, 2006). Выбор антибиотика для лечения обострения ХОБЛ осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являются эпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение, и некоторые другие отягощающие факторы. Известно, что эффективность антибиотика, применяемого для начальной эмпирической терапии ХОБЛ, может с годами уменьшаться вследствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Естественно, что на смену этому «устаревающему» антибиотику приходит новый. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. При этом к антибиотику предъявляются следующие требования:

•Высокая активность в отношении патогенного микроорганизма.

•Высокая концентрация в «шоковом органе» (респираторной системе).

•Удобства в применении (возможность перорального применения в 1–2 приёма в сутки).

•Минимальный риск побочных эффектов.

Antonisen и соавт. (1987) предложили три важных критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:

•Нарастание одышки.

•Нарастание объёма выделяемой мокроты.

•Появление гнойной мокроты.

Антибиотики назначаются эмпирически в сочетании с системными ГКС и интенсифицированной бронходилатирующей терапией. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis в данном регионе. Основные тенденции по выбору антибиотика 1-й линии (начало терапии) и 2-й линии (при неэффективной терапии 1-й линии) больных с обострением ХОБЛ (таблица 17) в различных руководствах аналогичны.

Таблица 17

Выбор антибиотика при обострении ХОБЛ

Рекомендации	Препараты 1-й линии	Препараты 2-й линии
Европейское респираторное общество	Аминопенициллины, тетрациклин, амоксициллин + клавулановая кислота	Новые цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны
Британское торакальное общество	Амоксициллин, тетрациклин	Новые цефалоспорины, макролиды
Американское торакальное общество	Тетрациклин, доксициклин, амоксициллин, эритромицин, цефаклор, сульфаметоксазол + триметоприм	Пенициллины широкого спектра, цефалоспорины
Канадское торакальное общество	Аминопенициллины, тетрациклин, сульфаметоксазол + триметоприм	Новые цефалоспорины, амоксициллин + клавулановая кислота, новые макролиды, фторхинолоны

Определённым ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ₁ > 50% чаще причиной обострения являются

H. influenzae, M. сatarrhalis и S. рneumoniae с возможной резистентностью к β-лактамам. При ОФВ₁ < 50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae и др.), часто — резистентность к β-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, то есть факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:

•для пневмококков — возраст более 65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию ГКС), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;

•для грамотрицательных энтеробактерий — проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия;

•для P. aeruginosa — структурные заболевания лёгких (бронхоэктазия), терапия ГКС (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней в последний месяц, недоедание.

В зависимости от тяжести обострения M. Niederman (2000) предлагает выделять три категории обострений ХОБЛ: неосложнённые, осложнённые обострения и обострения с риском инфицирования синегнойной палочкой, для которых предлагаются ориентировочные схемы начальной антибактериальной терапии (таблица 18).

Таблица 18

Категории обострений ХОБЛ (по M. Niederman, 2000)

Характеристика больных	Вероятные патогены	Антибактериальные средства
Неосложнённые обострения ХОБЛ
Любой возраст, OФВ1 >50% должного, менее 4 обострений в год, отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний	S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis	Макролиды, β-лактамы
Осложнённые обострения ХОБЛ
Возраст >65 лет, OФВ1 35–50% должного, более 4 обострений в год, с сопутствующими заболеваниями	S. pneumoniae H. influenzae M. сatarrhalis (часто резистентность патогенов к антибактериальным препаратам) Грамотрицательная флора	Фторхинолоны амоксициллин + клавулановая кислота
Обострения с риском инфицирования P. aeruginosa
Продолжение таблицы 18
Любой возраст, OФВ1 <35% должного, более 4 обострений в год, потребность в терапии ГКС, нередко бронхоэктазы	S. pneumonia H. influenzae M. catarrhalis Грамотрицательная флора P. aeruginosa (часто резистентность патогенов к антибактериальным препаратам)	Фторхинолоны, β-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам℘, тикарциллин + клавулановая кислота) и др.

Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 7–10 дней. Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей.

Традиционно в России при хронических заболеваниях респираторной системы использовались мукорегуляторные средства. Практически ни одно из обострений ранее не лечилось без использования одного из громадного количества мукорегуляторных средств, считавшихся по меньшей мере безобидными. В настоящее время, в эпоху медицины доказательств, в основных документах по лечению ХОБЛ (GOLD, 2006) мукорегуляторы не включены в перечень средств, обязательных к применению при обострениях этого заболевания, тем не менее при явлениях мукостаза, наличии гнойной, трудноотделяемой мокроты целесообразно применение мукорегуляторных средств, среди которых препаратами выбора могут быть ацетилцистеин и амброксол. Ацетилцистеин оказывает разжижающее на мокроту действие. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и к уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая лёгко отдаёт водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Тем самым наряду с мукорегуляторным действием ацетилцистеин благодаря антиоксидантному влиянию может тормозить деструкцию тканей, связанную с действием свободных радикалов. Дозировки ацетилцистеина определяются индивидуально и составляют от 100 до 600 мг/сут на протяжении периода мукостаза. Амброксол — единственный мукорегулятор, способный стимулировать синтез сурфактанта.

Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях II–III стадий ХОБЛ и проявляющееся снижением р_аО₂ менее 60 мм рт.ст.,

требует применения кислородотерапии. Основная цель кислородотерапии — достижение p_aO₂ по меньшей мере 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) в покое и достижение S_aO₂ не менее 90%, что обеспечит жизненно важным органам адекватную доставку кислорода. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Кислородотерапия уменьшает лёгочную вазоконстрикцию и лёгочное сосудистое сопротивление, вследствие чего повышаются ударный объём и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.

Оксигенотерапия является одним из важнейших направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Усугубление гипо-ксемии при обострении ХОБЛ представляет наибольшую опасность для жизни больных ХОБЛ. В то же время оксигенотерапия высокими концентрациями О₂ закономерно ведёт к гиперкапнии и ацидозу, что может стать препятствием к проведению этого вида лечения. Однако риск острой гипоксемии значительно превышает риск тяжёлой гиперкапнии. Таким образом, назначение контролируемой оксигенотерапии должно быть рекомендовано для всех больных с тяжёлым обострением ХОБЛ.

Адекватный уровень оксигенации — р_аО₂ более 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или S_aO₂ более 90%, — как правило, быстро достигается при неосложнённых обострениях ХОБЛ, в то же время развитие гиперкапнии происходит бессимптомно. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока 1–2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24–28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30–45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О₂ 1–2 л/мин, у наиболее тяжёлых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 ч/сут. Максимальные перерывы между сеансами кислородотерапии не должны превышать 2 ч подряд, так как это приводит к значительному нарастанию лёгочной гипертензии.

Для эффективного лечения кислородом необходим полный отказ больного от курения. Если после 30–45-минутной ингаляции О₂ больного с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции лёгких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции лёгких (НВЛ) с положительным давлением. Показания к проведению НВЛ:

•Тяжёлая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.

•Спутанное сознание, летаргия, кома.

•Постоянная или нарастающая гипоксемия (p_aО₂ <50 мм рт.ст.), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжёлая/прогрессирующая гиперкапния (p_aCО₂ >70 мм рт.ст.), и/или тяжёлый/нарастающий респираторный ацидоз (pH <7,3).

Эффективность НВЛ достигает 80–85% и сопровождается повышением рН, снижением уровня гиперкапнии, уменьшением одышки уже в первые 4 ч лечения. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжёлое обострение ХОБЛ (выраженная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение передней брюшной стенки, частота дыхания >35 в мин, гипотензия, шок и др.), НВЛ оказывается неэффективной (или недоступной) и p_аО₂ <40 мм рт.ст., или р_аО₂/FiО₂ <200 мм рт.ст., и/или рН <7,25, и/или p_аСО₂ >60 мм рт.ст., показано проведение интубации трахеи и ИВЛ.

Показания к проведению ИВЛ:

•Тяжёлая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки.

•Тахипноэ более 35 в мин.

•Угрожающая жизни гипоксемия (p_aO₂<40 мм рт.ст.).

•Тяжёлый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (p_аСО₂>60 мм рт.ст.).

•Остановка дыхания.

•Нарушения сознания.

•Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность).

•Другие осложнения (метаболические расстройства, сепсис, пневмония, ТЭЛА, баротравма, массивный плевральный выпот).

•Неэффективность НВЛ.

Подавляющее большинство больных с обострением хобл должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация лёгочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Ниже приводятся основные положения GOLD по лечению обострений ХОБЛ в стационаре.

Показания для госпитализации в пульмонологическое отделение:

•Значительное нарастание интенсивности симптомов, таких как внезапно развившаяся тяжёлая одышка.

•Тяжёлая ХОБЛ.

•Появление новых клинических признаков (например, цианоз, периферические отеки).

•Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения.

•Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний.

•Впервые возникшие аритмии.

•Диагностическая неопределённость.

•Старческий возраст.

•Неэффективное лечение на дому.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии:

•Тяжёлая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.

•Спутанное сознание, летаргия, кома.

•Постоянная или нарастающая гипоксемия (p_aО₂ <50 мм рт.ст.), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжёлая/прогрессирующая гиперкапния (p_aCО₂ >70 мм рт.ст.), и/или тяжёлый/нарастающий респираторный ацидоз (pH <7,3).

Показания для выписки больных из стационара:

•Потребность в ингаляциях β₂-агонистов не чаще, чем через каждые 4 ч.

•Пациент может самостоятельно ходить по комнате.

•Пациент может самостоятельно есть, спать без частого пробуждения от одышки.

•Состояние пациента стабильное на протяжении 12–24 ч.

•Газы артериальной крови стабильны на протяжении 12–24 ч.

•Пациент (или лицо, ухаживающее за ним дома) полностью понимает, как правильно принимать лекарства.

•Длительное наблюдение и домашний уход обеспечены (патронажная медсестра, доставка кислорода, диета).

•Пациент, члены его семьи и врач уверены в том, что пациент сможет успешно лечиться дома.

При этом экспертами ВОЗ оговаривается необходимость учёта местных условий при выполнении указанных рекомендаций. И даже если некоторые положения в настоящее время невыполнимы, то к ним надо стремиться, как к эталону.

Таким образом, обострение ХОБЛ — серьёзное испытание не только для больного, но и для лечащего врача, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики обострения и адекватной коррекцией проводимой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует подчеркнуть, что проблемы ХОБЛ имеют прямое отношение не только к пульмонологам, а в первую очередь к врачам первичного звена — участковым терапевтам и врачам общей практики. В подавляющем большинстве именно к этой категории врачей впервые обращаются больные ХОБЛ. И на этом уровне совершаются основные диагностические и лечебные ошибки. В то же время развитие учения о ХОБЛ идёт настолько быстро, что в ближайшее время можно ожидать кардинальных изменений в тактике работы с этими больными. В первую очередь, это организация ранней диагностики ХОБЛ. Вероятнее всего, эта проблема будет решаться в разных странах по-разному, но главное — работа с контингентами риска и источники её финансирования. Второе — раннее применение высокоэффективных средств противовоспалительной терапии, которые пока уступают лидерство бронходилататорам. Не исключено, что будут созданы эффективные ингибиторы провоспалительных медиаторов, способные тормозить хроническое воспаление. Возможны и совсем неожиданные решения проблем системных проявлений ХОБЛ и пр. Всё это требует постоянного обновления руководства и совершенствования знаний врачей.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание органов дыхания. Основной патогенетический механизм — гиперреактивность бронхов. Главное клиническое проявление — частично или полностью обратимая (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальная обструкция, которая возникает вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отёка слизистой оболочки бронхов.

КОД ПО МКБ-10

J45. Астма.

J45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента.

J45.1. Неаллергическая астма.

J45.8. Смешанная астма.

J45.9. Астма неуточнённая.

J46. Астматический статус [status asthmaticus].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

БА — одно из наиболее распространённых хронических заболеваний. В мире БА страдают около 300 млн человек (GINA – Global Initiative For Asthma, 2006). Заболевание отмечают во всех странах независимо от уровня развития, но с разной частотой в разных популяциях внутри одной страны. Распространённость БА в мире варьирует в пределах 1–18%. Распространённость БА в России составляет 5,6–7,3%; среди детей — 5,6–12,1%. В возрасте до 14 лет БА выявляют почти в два раза чаще среди мальчиков, чем среди девочек. С возрастом эта разница уменьшается. Среди взрослых БА чаще отмечают у женщин. Имеется высокий уровень ассоциации БА с АР.

У 5–15% пациентов с БА повышена чувствительность к аспирину. Среди пациентов c аспириновой БА и полипозным ринитом (или синуситом) гормонзависимую форму БА выявляют у 20–30%. Ежегодно в мире регистрируют около 250 000 летальных исходов по причине БА, при этом не обнаруживают чёткой корреляции между смертностью и распространённостью БА. Основные причины смерти больных БА — отсутствие адекватного долгосрочного лечения и своевременного оказания скорой медицинской помощи при возникновении приступа. В последние 20 лет отмечают повсеместный рост заболеваемости БА (особенно среди детей и лиц старших возрастных групп). Расходы на БА составляют до 2% всех расходов на здравоохранение.

ПРОФИЛАКТИКА

•Необходимо прекратить контакт с причинно-значимыми аллергенами и неспецифическими раздражающими факторами внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.).

•Исключить воздействие негативных профессиональных факторов.

•Следует осторожно применять ЛС, способные вызвать бронхоспазм (рентгеноконтрастные вещества, дипиридамол, гидрокортизон, интерлейкин-2, нитрофурантоин, протамина сульфат, винбластин и др.) и пропелленты.

•Желательно отказаться от приёма блокаторов β-адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). При наличии жизненно важных показаний к применению данной группы препаратов следует отдавать предпочтение селективным блокаторам β-адренорецепторов (под строгим контролем аллерголога-иммунолога).

•При аспириновой форме БА нужно отказаться от применения ацитилсалициловой кислоты и других НПВС, а также соблюдать специфическую диету и другие ограничения (см. «Особенности лечения аспириновой бронхиальной астмы», «Лекарственная аллергия»).

•Необходимо проводить своевременное и адекватное лечение БА и других АЗ.

•Следует проводить своевременное лечение инфекций, нейроэндокринных нарушений, патологии органов пищеварения (в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) и сердечно-сосудистой системы, а также других сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение БА.

•Необходима профилактика респираторных заболеваний. Проведение вакцинации против гриппа и бактериальных респираторных инфекций.

•Показано ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки.

•Лечебные и диагностические мероприятия с использованием аллергенов должны проводиться (как и другим пациентам с АЗ) только аллергологом-иммунологом в аллергологических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, имеющим опыт выполнения данных процедур.

•Необходимо проводить премедикацию перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами (парентеральное введение глюкокортикоидов, метилксантинов). Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста пациента, его массы тела, степени тяжести БА и объёма планируемого вмешательства. Перед проведением операции, по возможности, назначают консультации аллерголога-иммунолога.

СКРИНИНГ

Не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ