Лечение депрессивных состояний

Выбор психотропных средств для терапии депрес­сий во многом определяется структурой аффективных расстройств.

При депрессиях с преобладанием явлений тревоги, соматизированных расстройств наилучшие ре­зультаты дают тианептин (37,5 мг в сут.), некоторые СИОЗС (ципрамил применяется как при тревожных, так и при анергических расстройствах, пароксетин — 20 мг в сут., сертралин 25—50 мг в сут., флувоксамин — 100 — 200 мг в сут.), миртазапин (30 —45 мг в сут.), милнаци-пран (50— 100 мг в сут.).

В случае доминирования в кли­нической картине депрессии анергических расстройств (утрата жизненного тонуса и психической активности, невозможность концентрации внимания) показаны циталопрам — 20 мг в сут., флуоксетин (20 мг в сут.), которые оказывают мягкое активирующее действие, ОИМАО—А (пиразидол 75— 150 мг в сут. моклобемид (моклобемид 300 мг в сут.).

В случаях когда депрессия принимает за­тяжной характер, перечисленные препараты можно со­четать с небольшими дозами трициклических (амитриптилин, имипрамин — мелипрамин) и гетероциклических (мапротилин — лудиомил) антидепрессантов.

Лечение расстройств сна

Самочувствие больных с инфарктом миокарда зна­чительно улучшается при купировании расстройств сна.

Агрипния чаще всего наблюдается при нозогенных реак­циях, сопряженных с нарастающей к вечеру тревогой (страх смерти во сне, повторного ангинозного приступа).

Кроме того, возможна симптоматическая бессонница, провоцированная проявлениями сердечно-сосудистой патологии (не дающая уснуть экстрасистолия и т.д.).

Для улучшения ночного сна в первую очередь целе­сообразно по возможности устранить болезненные про­явления, препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения.

Необходимо также ограничить ве­черний прием кардиотропных средств, применение которых может повлечь бессонницу (диуретики), а также [3— адреноблокаторов, провоцирующих в некоторых случаях сновидения и ночные кошмары.

Медикаментозное лече­ние бессонницы чаще всего проводят производными бензодиазепина (радедорм, реладорм, феназепам, рогипнол, бромазепам, альпразолам и др.).

Однако применение пре­паратов этой группы может быть затруднено в связи с по­бочными эффектами (гипотензивный эффект, поведенче­ская токсичность).

В этих случаях можно использовать гипнотики, принадлежащие к другим химическим сое­динениям, не нарушающие существенным образом функ­ций соматической сферы.

Среди таких медикаментов — производное циклопирронов — зопиклон (имован), пре­парат из группы имидазопиридинов — зольпидем (ивадал), глутатемид и др.

Кроме того, для лечения агрипнии в рассматриваемых случаях можно назначать неко­торые антипсихотики (хлорпротиксен) и антидепрессан­ты (миртазапин).

Психотерапия

Психотерапия при лечении психических рас­стройств у больных инфарктом миокарда направлена в первую очередь на коррекцию неадекватной внутрен­ней картины болезни и соответствующих поведенческих девиаций (проявляющихся нарушениями лечебно-охра­нительного режима), а также на оптимизацию терапевти­ческого альянса (отношений «врач—пациент»).

Выбор конкретной психотерапевтической стратегии продикто­ван как индивидуально-личностными характеристиками пациента, так и особенностями внутренней картины болезни.

В случае легких (субсиндромальных) гипернозогнозических реакций на первом этапе психокоррекции показаны методы «поддерживающей» психотерапии, направленные на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности.

Такая техника эффективна для боль­ных с выраженным «избеганием опасности», чертами зависимости, инфантильности, тревожности, склонно­стью к патерналистской модели лечения и ориентации придания личностного смысла лечебному процессу.

На втором этапе психотерапии адекватно применение когнитивно-бихевиоральных техник, направленных на десенсибилизацию страхов, реструктуризацию когни­тивного комплекса выученной беспомощности, а также рациональные техники, направленные на коррекцию восприятия заболевания в фаталистичных, «катастрофальных» семантических категориях.

Задачей данного этапа психотерапии является формирование у больного более активной и самостоятельной установки на «соу­частие» в процессе лечения.

В случае гипонозогнозии на первом этапе психотера­пии адекватно использование «рациональной» психокоррекционной стратегии с директивно-суггестивными элементами, направленной на разъяснение пациенту па­губных последствий нарушения терапевтического режи­ма и попыток самолечения.

Такая техника эффективна в первую очередь для больных с низким уровнем тревож­ности, высокой активностью, склонностью к установле­нию самостоятельного контроля над значимыми ситуа­циями и недооценке существующей опасности.

На дан­ном этапе психотерапия преимущественно решает задачи формирования установки на соблюдение лечебно-охра­нительного режима.

На втором этапе психотерапии пока­заны когнитивно-бихевиоральные методы, направлен­ные на реструктуризацию устойчивых когнитивных схем пациента, обусловливающих восприятие заболева­ния как преходящего, не угрожающего жизни недомога­ния, преуменьшение серьезности инфаркта миокарда, пренебрежительное отношение к предложенному лече­нию и переоценку собственных возможностей.

Данный этап психотерапии ориентирован на коррекцию гипер­трофированных представлений пациента о собственной компетентности в ситуации заболевания и формирование установки на признание авторитета врача.