Лечение внезапной остановки сердца

Термин «внезапная остановка сердца» применяет­ся для клинических ситуаций, развивающихся внезап­но и характеризующихся отсутствием признаков адек­ватной механической деятельности сердца.

Причинами внезапной остановки сердца могут быть фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация и асистолия.

Фибрилляция желудочков является основ­ным механизмом внезапной остановки кровообраще­ния у больных с острым инфарктом миокарда (около 0%).

Эффективность лечения остановки сердца в зна­чительной степени зависит от времени, прошедшего от ее возникновения до начала реанимационных меропри­ятий.

Именно поэтому при наличии внезапной потери сознания, расширении зрачков, отсутствии адекватного дыхания и механической сердечной деятельности наадо приступать к проведению так называемых недиф­ференцированных реанимационных мероприятий, особенно если больной находится вне мониторного ЭКГ-контроля — удара кулаком по грудине и первичной де­фибрилляции.

Первичная дефибрилляция проводится дo результатов ЭКГ-исследования (за исключением условий мониторного контроля, когда возможна точная медленная диагностика), поскольку фибрилляция желудочков является наиболее частой причиной остановки сердца, а проведение дефибрилляции при элек­тромеханической диссоциации и асистолии не ухудша­ет прогноз.

При отсутствии эффекта от удара кулаком проводят разряд дефибриллятора (обычно 3—3,5 кВ), что в большинстве случаев приводит к появлению при­знаков механической сердечной деятельности.

Если этого не происходит, то начинается непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких мешком или дыхательным аппаратом через маску, при этом с помощью ЭКГ устанавливается причина остановки сер­дца: крупноволновая фибрилляция желудочков, мел­коволновая фибрилляция желудочков, электромехани­ческая диссоциация, асистолия. Дальнейшее лечение носит сугубо дифференцированный характер.

Лечение крупноволновой фибрилляции желудоч­ков.

Крупноволновая фибрилляция желудочков харак­теризуется амплитудой волн фибрилляции больше 0,5 mV.

Основным методом лечения является электри­ческая дефибрилляция.

При отсутствии эффекта от первого разряда на фоне непрямого массажа сердца и ИВЛ через маску с интервалом в 20—30 с проводят три повторных разряда возрастающей мощности (4,0; 5,0; 6,0 кВ).

Если проводимые мероприятия не дали эффек­та, то фибрилляцию желудочков следует рассматривать как рефрактерную и все последующие меро­приятия проводить на фоне непрямого массажа сердца.

При этом необходима интубация трахеи для проведения аппаратной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиля­ции.

Также проводится пункция и катетеризация цен­тральной вены (подключичной или яремной) для про­ведения базовой инфузии симпатомиметиков (норадреналина или адреналина) и вспомогательной антиа­ритмической терапии.

Методика базовой инфузии симпатомиметиков заключается в капельной инфузии норадреналина (100—200 мкг/мин) или адреналина (100—200 мкг/мин).

Базовая инфузия симпатомимети­ков обеспечивает централизацию кровотока с его пере­распределением в мозговые и коронарные сосуды, что увеличивает эффективность непрямого массажа сердца.

Вспомогательная антиаритмическая терапия включает в себя повторное введение в центральную вену бо­люсов лидокаина (100-160-200 мг), обзидана (1—3—5 мг) с интервалом в 30 с или кордарона (150 мг) с после­дующим нанесением разряда дефибриллятора в 6,0 кВ через 10—20 с после каждого введения болюса.

Вспомо­гательная антиаритмическая терапия повышает эф­фективность дефибрилляции.

Лечение мелковолновой фибрилляции желудоч­ков.

Мелковолновая фибрилляция желудочков прояв­ляется волнами фибрилляции, амплитуда которых меньше 0,5 мВ.

Обычно она развивается как исход крупноволновой фибрилляции при несвоевременном начале лечения и характеризуется рефрактерностью к электрической дефибрилляции.

В связи с этим после первого неэффективного разряда необходимы постоян­ный непрямой массаж сердца, интубация трахеи и ап­паратная ИВЛ, катетеризация центральной вены и базовая инфузия симпатомиметиков.

Для повышения амплитуды волн фибрилляции и чувствительности к дефибрилляции повторные разряды дефибриллятора проводят после введения в центральную вену болюсов адреналина 1—3—5 мг с интервалом в 3—5 мин.

При развитии крупноволновой фибрилляции лечение до­полняют вспомогательной антиаритмической терапией по ранее описанной методике.

Следует отметить, что переход фибрилляции желудочков в асистолию требует отказа от введения лидокаина.

Лечение электромеханической диссоциации и асистолии.

Электромеханическая диссоциация про­является наличием признаков электрической актив­ности сердца (от синусовой брадикардии до редкого идиовентрикулярного ритма) при отсутствии призна­ков механической деятельности.

Асистолия проявля­йся как отсутствием электрической активности, так а механической деятельностью сердца.

Эти нарушения сердечной деятельности развиваются либо как исход нелеченной фибрилляции желудочков, либо в ре­зультате тяжелого поражения миокарда с блокадой механизмов электромеханического сопряжения.

Они большинстве случаев рефрактерны к проводимой терапии и характеризуются высокой летальностью (бо­лее 90—95%).

Лечение асистолии и электромехани­ческой диссоциации включает непрямой массаж серд­ца, аппаратную ИВЛ, базовую инфузию симпатомиметиков в центральную вену.

На этом фоне проводят повторное введение в центральную вену болюсов адре­налина в возрастающей дозе 1-3-5 мг в комбинации с атропином 1—1—1 мг с интервалом в 3—5 мин.

При не­эффективности первого болюса адреналина и атропи­на показано проведение наружной или чреспищеводной кардиостимуляции, хотя ее благоприятное влия­ние на прогноз не установлено.

При неэффективности терапии можно ввести внутривенно болюс эуфиллина 240 мг в течение 1-2 мин, что в ряде случаев позволя­ет восстановить эффективную сердечную деятель­ность.

Причиной необратимой электромеханической диссоциации может стать гемотампонада сердца.

Критерии прекращения реанимации.

В случае неэффективности лечения остановки сердца мероприя­тия прекращают при наличии следующих критериев: широкие, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие электрической активности на ЭКГ, отсутствие самосто­ятельного дыхания и признаков механической дея­тельности сердца, появление гипостатических кожных изменений.

Постреанимационное лечение.

Постреанимационное лечение включает специфическую противорецидивную терапию, коррекцию остаточных церебраль­ных нарушений, коррекцию нарушений микроцирку­ляции.

Для профилактики рецидивов фибрилляции желудочков препаратом первого ряда является лидокаин.

Методика профилактического применения лидокаина заключается в болюсном введении 120 мг с последу­ющей капельной инфузией со скоростью 2-3 мг/мин и повторным болюсом 80 мг через 10 мин от первого бо­люса.

Инфузия лидокаина обычно продолжается 2-5 сут. (в зависимости от наличия желудочковых арит­мий).

В ряде случаев фибрилляция желудочков рецидивирует, несмотря на инфузию лидокаина.

В нашей клинической практике наблюдались подобные случай с частотой рецидивирования фибрилляции до 5—25 раз в сут.

В этом случае положительный профилактичес­кий эффект был получен при переходе на лечение кордароном по схеме быстрого насыщения (болюс 300 мг, 300 мг капельно за 6 ч, 600 мг капельно за 18 ч).

При резистентности к кордарону показано присоединение β-адреноблокаторов (обычно пропранолол внутривенно дробно по 1 мг под контролем ЧСС и АД).

В случаях упорно рецидивирующей фибрилляции желудочков (в дополнение к фармакотерапии) показана временная ЭКС правого желудочка с частотой от 70 до 120 имп./мин, которая в большинстве случаев подбирается эмпирически.

Для профилактики рецидивов электромеханичес­кой диссоциации и асистолии показаны по крайней ме­ре профилактическая установка зонда-электрода для временной ЭКС и ее проведение при гемодинамически значимой брадикардии.

Лечение церебральных нарушений заключается в пролонгированной ИВЛ при бессознательном состоя­нии после успешной реанимации, введении барбитура­тов и/или диазепама, массивных доз кортикостероидов, а также диуретиков для профилактики и лечения отека мозга.

Для лечения постреанимационных нарушений микроциркуляции показана в/в капельная инфузия ге­парина 600—1200 ЕД/ч под контролем АЧТВ и/или ка­пельная инфузия пентоксифиллина 400—800 мг/сут.