Хроническая обструкгивная болезнь легких

254 Что такое ХОБЛ? Каковы ее частота и наиболее значимые факторы риска?

□ К ХОБЛ относятся состояния, для которых характерны постоянная обструкция дыхательных путей или ограничение скорости воздушного потока, вызванное эмфиземой легких, хроническим бронхитом или сочетанием этих процессов. В США насчитывается по крайней мере 15 млн больных ХОБЛ. Заболеваемость, распространенность и смертность, обусловленные ХОБЛ, увеличиваются с возрастом и выше среди мужчин, чем среди женщин, а также среди белого населения по сравнению с цветным. Самый большой фак­тор риска — курение сигарет. Дефицит ингибитора альфа-1-протеазы (Alpha-1-protease inhibitor — API) — другой фак­тор риска возникновения ХОБЛ, особенно эмфиземы лег­ких, и в Соединенных Штатах Америки этот дефицит от­мечается приблизительно у 1 % больных ХОБЛ. Люди, пре­бывающие в атмосфере, загрязненной пылью или химичес­кими парами (например, рабочие угольных шахт, зерновых элеваторов, медеплавильных цехов, работающие в камено­ломнях, с хлопком и на других пыльных производствах, пожарные), значительно увеличивают численность страдаю­щих ХОБЛ и умирающих от этой патологии.

255 Что такое эмфизема легких? Как устанавливается этот диа­гноз?

□ Эмфизема легких — состояние, для которого характерно патологическое расширение дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся разрушением альвеолярных стенок и перегородок. Хотя данное определе­ние имеет строго анатомический характер, клинический диагноз эмфиземы ставится на основании косвенных дан­ных, которые подтверждают наличие этого заболевания без прямого исследования ткани легкого. Клинический диагноз эмфиземы основывается на анамнезе (например, курение сигарет, одышка, отсутствие бронхиальной гиперсекре­ции), результатах клинического и рентгенологического обследования (обеднение сосудистого рисунка, наличие воз­душных кист) и исследования функции легких (обструктивные изменения, уменьшение диффузионной способ­ности легких).

256 Каковы причины эмфиземы легких?

□ Эмфизема чаще всего развивается вследствие курения и приводит к деструкции легких, одной из причин которой, по крайней мере частично, считается воздействие эластазы нейтрофилов на белки интерстиция легкого. Менее частой причиной этой болезни, примерно у 1 % больных, является дефицит альфа-1-антитрипсина, который является аутосомальным кодоминантным нарушением. Риск развития эм­физемы легких у людей с дефицитом альфа-1-антитрипси­ном повышается при снижении содержания этого фермента в плазме ниже защитного порога 80 мг/дл (в норме от 150 до 350 мг/дл).

257 Каким образом курение сигарет вызывает повреждение легких, ведущее к развитию ХОБЛ?

□ Патогенез ХОБЛ, в частности курение, включает нару­шение баланса протеаз—антипротеаз в паренхиме легких. Табачный дым напрямую подавляет блокирующую способ­ность ингибитора альфа-1-протеазы (API) и вызывает на­копление нейтрофилов в альвеолярной структуре. Нейтрофилы, поступающие из крови, вырабатывают эластазы, которые способны разрушать эластиновые волокна легких. Курение также сопровождается метаплазией бокаловидных клеток и бронхиолитом, способствующими обструкции мел­ких дыхательных путей.

258 Как поставить диагноз эмфиземы легких, вызванной дефици­том альфа-1-антитрипсина?

□ У больного и членов его семьи необходимо исследовать легочные и экстрапульмональные проявления дефицита альфа-1-антитрипсина. К легочным проявлениям относятся семейный анамнез эмфиземы легких, особенно ранней (возникшей до 50лет), а также просветление в базальных отделах легких на рентгенограмме (в отличие от просветлений в верхних отделах при центриацинозной эмфиземе, связан­ной с курением). Внелегочные признаки включают панникулит, желтуху новорожденных, хронический гепатит, криптогенный цирроз печени или гепатому как у самого боль­ного, так и в семейном анамнезе. Диагноз подтверждается определением содержания альфа-1-антитрипсина в соче­тании с исследованием фенотипа, если его уровень ниже 120 мг/дл (16,5 мкмоль/л).

259 Каковы структурные и функциональные изменения при эм­физеме легких? Как определить это заболевание?

□ Морфологические изменения при эмфиземе легких за­ключаются в разрушении альвеол, вызывающем стойкое расширение воздушного пространства после терминальной бронхиолы и сопровождающемся деструктивными измене­ниями альвеолярных стенок. Функциональные нарушения включают ограничение скорости воздушного потока, увели­чение легочной растяжимости и уменьшение диффузионной способности для окиси углерода (СО), которое отражает потерю альвеолярно-капиллярных единиц. Ограничение скорости воздушного потока вызвано уменьшением силы радиального растяжения дыхательных путей, приводящим к их динамическому коллапсу (преждевременное экспиратор­ное закрытие дыхательных путей), и образованием "газовых ловушек" (задержка части объема газа в легких после завер­шения фазы выдоха). Более чем у ²/з больных эмфиземой легких ингаляция бронхолитиков приводит к частичному устранению обструкции. Структурные дефекты, описанные выше, при эмфиземе легких являются определяющими при постановке диагноза.

260 Что такое хронический бронхит? Как его диагностировать?

□ Хронический бронхит — состояние, характеризующееся постоянным кашлем, который сопровождается гиперсекре­цией в нижних дыхательных путях. Диагноз хронического бронхита можно поставить, если эти симптомы присутству­ют почти постоянно в течение 3 мес подряд или дольше на протяжении по крайней мере 2 лет подряд. Таким образом, анамнез заболевания — единственное основание для поста­новки диагноза хронического бронхита.

261 Каковы структурные и функциональные изменения при хро­ническом бронхите? Как определить это заболевание?

□ Структурные изменения при хроническом бронхите за­ключаются в сужении мелких дыхательных путей, увеличе­нии желез, секретирующих слизь, в бронхиальных стенках, накоплении секрета, а также в бактериальной колонизации дыхательных путей (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), воспалении слизи­стой оболочки крупных центральных дыхательных путей, атрофии хрящей и гиперплазии гладких мышц. Функцио­нальным нарушением при этом заболевании является экс­пираторная обструкция дыхательных путей. Определение хронического бронхита относится к клинической картине, и эта болезнь имеется у пациентов, страдающих постоян­ным кашлем с выделением мокроты в течение большинства дней на протяжении 3 мес по крайней мере 2 года подряд.

262 Каково наиболее важное функциональное нарушение у боль­ных с ХОБЛ?

□ Наиболее важное функциональное нарушение у боль­ных ХОБЛ относится к биомеханике дыхания и обусловлено ограничением скорости воздушного потока в большей сте­пени из-за динамического коллапса дыхательных путей, чем j из-за их увеличенного сопротивления. В прошлом счита­лось, что доминирующее нарушение при ХОБЛ — это по­вышение аэродинамического сопротивления дыхательных путей, но теперь такая концепция отвергается.

263 Кратко рассмотрите патогенез дыхательной недостаточности при ХОБЛ. Может ли гиперкапния быть приспособительной реакцией?

□ ХОБЛ сопровождается характерными нарушениями ле­гочной механики, функции дыхательных мышц, легочного | газообмена и центральной регуляции дыхания. Нарушения легочной механики вызваны, по крайней мере частично,! возбуждением сенсорных рецепторов дыхательных путей j вдыхаемыми раздражителями или выбросом воспалитель­ных медиаторов, повышающих сопротивление дыхательных; путей. Уменьшение давления эластической тяги, как и при эмфиземе, снижает экспираторное (положительное) давление в мелких дыхательных путях и максимальную скорость потока выдыхаемого воздуха. Уменьшенная эластичность легких также приводит к ограничению скорости потока воздуха, поскольку давление эластической тяги в норме усиливает радиальное растяжение дыхательных путей. На­рушения функции дыхательных мышц развиваются в связи с гиперинфляцией легких, так как мышцы функционируют на неблагоприятном отрезке кривой давление—объем, и эластическая тяга грудной стенки направлена внутрь, созда­вая таким образом дополнительную упругую нагрузку. При этом дыхание совершается в верхней, менее растяжимой части кривой объем—давление легкого. Нарушения легоч­ного газообмена происходят прежде всего из-за гиповентиляции и расстройств вентиляционно-перфузионных отно­шений. У больных с ХОБЛ и гиперкапнией респираторная реакция на пробу с возвратным дыханием снижена, однако у большинства из них дыхательный стимул в покое по­вышен. Тем не менее усиленный центральный стимул не­достаточен, чтобы достичь минутной вентиляции, которая нормализует РаСО₂. Другие факторы, способствующие гиперкапнии у больных с ХОБЛ, включают врожденную (на­следственную) недостаточность центральной регуляции ды­хания, влияние сопутствующей гипоксемии, увеличенную работу дыхания, нарушения отношения вентиляция/перфу­зия легких и дисфункцию дыхательных мышц. Нарушения центральной регуляции дыхания, ведущие к гиповентиляции и задержке двуокиси углерода, возможно, отражают целесообразность функции управления вентиляцией. Гиповентиляция и последующее уменьшение работы дыхания могут отражать адаптивную реакцию, которая приоритетнее понижения РаСО₂. Происходящее в результате увеличение РаСО₂ позволяет организму избавляться от большего коли­чества двуокиси углерода при данном уровне вентиляции легких.

264 Каковы вентиляционные и энергетические потребности боль­ных ХОБЛ? Сравните их со значениями у здоровых людей.

□ В состоянии покоя у больных ХОБЛ минутная венти­ляция слегка увеличена (примерно 9 л/мин) по сравнению со здоровыми людьми (примерно 6 л/мин). Однако работа и энергетическая цена дыхания у пациентов с ХОБЛ замет­но выше из-за увеличенного сопротивления дыхательных путей и гиперинфляции легких (растяжимость респиратор­ной системы уменьшается при больших объемах легких).

Кислородная цена дыхания увеличивается примерно от 2,5 мл/мин у здоровых людей до 30 мл/мин у больных с ХОБЛ (приблизительно с 1—2 до 15 % всего потребления кислорода организмом соответственно). Кроме того, дыха­тельный резерв у этих больных заметно уменьшен, так что минутная вентиляция в покое достигает приблизительно 40 % максимальной вентиляции легких, тогда как у здоровых субъектов она составляет примерно 5 %. Скорость экспира­торного потока резко ограничена, и увеличенная работа дыхания выполняется прежде всего инспираторными мыш­цами, в результате чего обычно включаются добавочные дыхательные мышцы.

265 Сравните вентиляторные реакции на гипоксию и гиперкапнию у больных ХОБЛ с соответствующими реакциями у здо­ровых людей. Снижен ли центральный дыхательный стимул при ХОБЛ?

□ У больных с ХОБЛ вентиляторная реакция на гипоксию и гиперкапнию снижена, что вызвано нарушениями легоч­ной механики (а не уменьшенным центральным дыхатель­ным стимулом, как считалось раньше). Хотя у больных с гиперкапнией дыхательный стимул усиливается, его недо­статочно, чтобы достичь нормального РаСО₂. Факторами, которые могут способствовать развитию гиперкапнии у па­циентов с ХОБЛ, являются увеличенная работа дыхания, нарушения отношения вентиляция/перфузия легких, влия­ние сопутствующей гипоксемии, метаболические расстрой­ства и дисфункция дыхательных мышц.

266 Какие факторы способствуют уменьшению силы дыхательных мышц и выносливости больных ХОБЛ? Как влияют на функ­ции дыхательных мышц питание, электролиты, лекарственные препараты, изменение газов крови и гиперинфляция легких?

□ Факторами, способствующими истощению дыхательных и не дыхательных мышц у больных ХОБЛ, являются гипоксемия, гиперкапния, недостаточность питания, миопатия, связанная с применением стероидов, нарушения содержа­ния электролитов (калия, кальция, магния, фосфатов) в] организме и плазме крови и сокращения доставки кислоро­да к мышцам. Кроме того, гиперинфляция легких оказывает многочисленные вредные воздействия на функции дыхательных мышц, обусловленные укорочением мышечных волокон, уменьшением кривизны (уплощением) и сужением зоны смещения диафрагмы, медиальной ориентацией диафрагмальных волокон, горизонтальных ребер и эластичес­кой тяги грудной клетки, направленной внутрь, а также, возможно, нарушениями кровоснабжения.

267 Какие другие состояния, кроме ХОБЛ, могут привести к за­держке двуокиси углерода при нормальной или даже увели­ченной общей минутной вентиляции легких (V_E)?

□ Увеличение V_D, развивающееся у пациентов с запущен­ными стадиями легочных заболеваний различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии и шоком, повышает от­ношение V_D/V_E, а также V_D/V_T (отношение мертвого про­странства к дыхательному объему), которое может быть вдвое больше нормальной величины, равной 0,3; такие на­рушения часто сочетаются с задержкой двуокиси углерода. Но как и увеличенная продукция двуокиси углерода, увели­ченное V_D/V_T не является главной причиной гиперкапнии.

268 Опишите наиболее частые причины острой дыхательной не­достаточности у больных ХОБЛ. Какие факторы, кроме ин­фекции дыхательных путей, могут ускорить развитие этого синдрома?

□ У больных с выраженной ХОБЛ острая дыхательная недостаточность обычно наступает как заключительный этап быстро прогрессирующего клинического течения забо­левания. Однако угрожающая жизни острая дыхательная недостаточность может также возникать и при менее запу­щенных стадиях ХОБЛ, когда ее течение осложняется ви­русной или бактериальной пневмонией, которая усиливает основную обструктивную болезнь и резко нарушает функ­цию системы дыхания. Наиболее частой причиной острой дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ является инфекция дыхательных путей, как правило, обусловленная H.influenzae, S.pneumoniae или вирусом. Однако применение седативных средств или наркотических анальгетиков, раз­витие пневмоторакса, перелом ребер в результате травмы или чрезмерного кашля, легочная эмболия, застойная сер­дечная недостаточность и хирургическое вмешательство также могут ускорить развитие эпизодов острой дыхатель­ной недостаточности.

269 Каковы клинические проявления острой дыхательной недо­статочности, осложняющей ХОБЛ?

□ Клинические проявления острой дыхательной недоста­точности, осложняющей ХОБЛ, можно классифицировать следующим образом: 1) особенности осложняющего забо­левания; 2) проявления, вызванные ухудшением ХОБЛ (например, увеличение бронхиальной секреции, одышка); 3) признаки и симптомы задержки двуокиси углерода (на­пример, сонливость, мышечный тремор). Дополнительная информация содержится в ответах на другие вопросы, от­носящиеся к этой проблеме.

270 Мужчина 56 лет обратился с жалобами на постоянный кашель с мокротой, одышку, появляющуюся при ходьбе на короткие расстояния и отеки нижних конечностей. Эти симптомы на­блюдаются в течение как минимум 18 мес. По крайней мере 30 лет он много курит. Клиническое обследование показало наличие рассеянных хрипов на выдохе, нормальную функцию сердца, небольшие отеки обеих стоп. Рентгенограммы грудной клетки без видимой патологии. Спирометрия выявляет резкую обструкцию дыхательных путей без реакции на ингаляцию бронхолитических средств.

Каков наиболее вероятный диагноз? С чего начинать лечение этого пациента?

□ Длительный анамнез курения сигарет, одышки, кашель с выделением мокроты и обструкцией дыхательных путей (данные клинического и функционального обследования) указывают на наличие ХОБЛ с основными компонентами хронического бронхита. Для выбора начальной терапии нужно назначить исследование газов артериальной крови (чтобы установить исходные значения и оценить потреб­ность в применении кислорода), рекомендовать отказ от курения и назначить ингаляции антихолинергического средства, например ипрадола (алупента) — адреномиметика, избирательно стимулирующего β₂-адренорецепторы (лекар­ственное средство с выраженным бронхолитическим дей­ствием). Пероральный прием кортикостероидов не показан больному, у которого процесс носит относительно хрони­ческий характер, пока не испробована другая терапия и не установлена ее безуспешность (в отличие от обострения ХОБЛ, при котором может быть целесообразным раннее лечение системными кортикостероидами). Хотя у этого больного имеются периферические отеки, скорее всего как проявление "cor pulmonale", первоначально мочегонные препараты назначать не обязательно, потому что задержка жидкости может быть успешно устранена лечением основ­ного заболевания (ХОБЛ). Сохраняющаяся или усиливаю­щаяся задержка жидкости, несмотря на адекватную терапию ХОБЛ, должна побудить клинициста назначить диуретики.

271 Больной 65 лет, страдающий ХОБЛ и хронической гиперкапнией, получал кислородную терапию дома и бронхолитические средства более 6 мес. Он оставался в стабильном состоя­нии, но 5 дней назад у него стала прогрессировать одышка. Из-за значительного ухудшения состояния потребовалась срочная госпитализация. Бригада скорой помощи, обнаружив выраженную одышку и цианоз, начала ингаляцию кислорода 6 л/мин и привезла его в медицинский центр. При поступле­нии в больницу пациент находился в спутанном сознании, отмечен "порхающий тремор" мышц, множественные хрипы в обоих легких, обильное потоотделение. Начальное лечение заключалось в ингаляции бета-адренергического агониста и парентерального введения кортикостероидов в дополнение к ингаляции кислорода через носовые канюли со скоростью 6 л/мин. Через 30 мин произведен анализ газов крови — РаО2 148 мм рт.ст., РаСО₂ 96 мм рт.ст., рН 7,03 и [НСО3] 25 мэкв/л. Почему у этого больного возникли нарушения сознания, мы­шечные подергивания и выраженная задержка двуокиси угле­рода (гиперкапния)?

□ Неконтролируемое применение кислорода со скоростью 6 л/мин, приведшее к повышению РаО₂ до 148 мм рт.ст. у больного с ХОБЛ и хронической умеренной гиперкапнией (РаСО₂ около 50 мм рт.ст.), обычно сопровождается выра­женной задержкой двуокиси углерода и гиперкапнической энцефалопатией (возбуждением, преходящим психозом, за­торможенностью, мышечными подергиваниями, комой, отеком диска зрительного нерва). Больным с ХОБЛ и ды­хательной недостаточностью кислородную терапию следует проводить дозированно, подбирая FjO₂ и тщательно кон­тролируя клинические реакции. Увеличение РСО₂ у боль­шинства пациентов бывает умеренным, повышаясь пример­но на 1—5 мм рт.ст. на каждые 10 мм рт.ст. увеличения РО₂ до тех пор, пока РаО₂ не превысит приблизительно 60 мм рт.ст. Начальный уровень РаСО₂, рН или бикарбонатов при кислородной терапии не служит фактором, предрасполага­ющим к острой задержке двуокиси углерода. Наоборот, низкое начальное РаО₂ и его значительное увеличение под воздействием оксигенотерапии коррелируют с развитием значительной гиперкапнии при ингаляции кислорода.