Субъекты медицинского страхования

Субъектами медицинского страхования в ДМС выступают отдельные граждане (физические лица) или предприятие, представляющее интересы граждан (юридические лица); медицинская страховая организация (МСО) и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Взаимодействие субъектов ДМС представлено на рисунке.

СТРАХОВАТЕЛЬ (гражданин, предприятие)

Договор ДМС

 

СТРАХОВЩИК (СМО)

Уплата страховых взносов

 

 

Обращение по страховому

оказание счет за оплата

договор оплата услуги оказанные на оказание счета

полису (документу, услуги помощи

подтверждающему право

Лечебно-профилактическоеучреждение (МУ)

на получение медицинской

услуги по договору ДМС)

Схема взаимодействия субъектов ДМС

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, предприятия, представляющие интересы граждан. Страхователь свободно выбирает страховую медицинскую организацию. Страхователь вправе осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В период срока действия договора ДМС страхователь может расширять перечень медицинских услуг или увеличить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос.

ДМС дает страхователю возможность получать медицинское обслуживание на гораздо большую сумму, чем он заплатил за страхование. Это основной принцип страхования.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

При выборе страховой компании в системе ДМС следует обращать внимание на:

- наличие лицензии у страховщика;

- величину уставного капитала;

- особенности правил страхования;

- платежеспособность компании;

- длительность работы на страховом рынке

- клиентуру страховой компании по ДМС;

- спектр предлагаемых услуг;

- репутацию и надежность;

- рейтинг на страховом рынке;

- качество сопровождения договоров страхования.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения предоставляют медицинские услуги по ДМС, несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими услуг.

При выборе ЛПУ в системе ДМС застрахованные предъявляют требования:

- возможность получать комплекс медицинских услуг в одном месте;

- высокая квалификация врачей;

- применение в лечении передовых технологий;

- наличие современного оборудования;

- в последнее время застрахованные заинтересованы в информировании со стороны медицинских работников о сути своей проблемы и перспективе лечения;

- одним из основных факторов при выборе ЛПУ становится профессионализм медицинского персонала и качество оказания медицинских услуг на всех этапах.

Правила страхования определяются страховыми организациями, а оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком в размере, определенном двусторонним соглашением с поставщиком медицинских услуг, так как Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» устанавливает, что тарифы при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением.

На данный момент ДМС, существует в двух вариантах, которые схематически можно представить следующим образом:

I. вариант: страхователь (работодатель) – страховщик (страховая медицинская организация) – исполнитель и предпочтительный поставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

II. вариант: страхователь (гражданин) – страховщик (страховая медицинская организация) – исполнитель и предпочтительный поставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

При активно развивающимся рынке ДМС страховые компании, взаимодействуют с поставщиком медицинских услуг и предлагают потребителям новые страховые услуги (программы ДМС), способны оказать высококвалифицированную медицинскую помощь населению.

В соответствии с положением закона «О медицинском страховании граждан в РФ» перечень медицинских услуг, предоставление которых гарантируется застрахованному лицу в рамках договора страхования, является программой страхования. В отличие от программ ОМС, утверждаемых на федеральном и территориальных уровнях, программы ДМС, сегодня являются документом относительно свободной формы, так как разрабатываются самостоятельно страховыми организациями. Подобный подход определяет их большое разнообразие.