Права застрахованных по полису добровольного медицинского страхования

- застрахованный имеет право настоять на выборе того ЛПУ, которое ему рекомендовал лечащий врач, если оно входит в предложенный страховщиком список;

- застрахованный имеет право на обслуживание вне очереди, он может требовать направление на консультацию именно к тому специалисту, который по ему мнению ему необходим. В стационаре он будет содержаться в комфортных одно-двухместных комнатах, получит обеспечение современными медикаментами и интенсивное питание, чего бесплатный полис по ОМС не предусматривает;

- по полису ДМС могут, предоставлены любые виды обслуживания, лечения, консультации;

- в программу ДМС могут входить и медосмотры сотрудников;

- по полису ДМС может быть оплачено санаторно-курортное лечение, услуги центров здоровья и дополнительный сервис больным на дому и индивидуальный медсестринский пост;

- предоставление дефицитных лекарств при амбулаторном лечении, вакцинация, предоставление при лечение на дому престижного медоборудования;

- застрахованный имеет право на обеспечение правовой защиты;

скидки на лекарственные препараты

- застрахованный имеет право включить в договор пункт о возврате до 30% страхового взноса при отсутствии страхового случая за указанный в договоре период.

Правила и программы добровольного медицинского страхования

Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя программу ДМС. Страховая программа бывает: стандартная, индивидуальная и коллективная. Медицинская помощь в программу ДМС включается во всех случаях в объеме сверх программы ОМС не допускается дублирование.

Правила ДМС содержат условия страхования:

- определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

- порядок заключения и ведения страхового договора;

- условия выплаты страхового возмещения

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

Финансовые расчеты Фонда и СМО по расчетам финансирования по дифференцированному подушевому нормативу

При осуществлении финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам финансовые расчеты Фонда с СМО производятся ежемесячно на основании представленных СМО в Фонд баз данных, отчетов, сводных счетов, протоколов согласования половозрастной численности застрахованных и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, рассчитанных в соответствии с Временным порядком определения нормативов финансирования Территориальной программы ОМС по стационарной и стационарозамещающей помощи.

Объем финансирования k-ой СМЩ (Pk) на месяц определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования ТП ОМС для k-ой СМО, численности застрахованных в СМО граждан, суммы межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в k-ой СМО граждан в ЛПУ РФ за пределами территории УР, суммы средств на ведение дела СМО:

P_k = Н_{сд k}* Ч_зk - М_{p k} + Р_{вд k}

где Н_{сд k} - подушевой норматив финансирования для k-ой СМО;

Ч_зk – численность граждан, застрахованных k-ой СМО;

М_{p k} – сумма межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному k-ой СМО, в ЛПУ РФ за пределами территории УР;

Р_{вд k} – сумма средств на ведение дела.

Сумма средств на ведение дела СМО (Р_{вд k}) рассчитывается по следующей формуле:

Р_{вд k} = (Н_{сд k}* Ч_зk) * N – (если N – относительный показатель) или

Р_{вд k} = Ч_зk * N – (если N – абсолютный показатель),

где N – норматив средств на ведение дела СМО, устанавливаемый в % или рублях

Правлением Фонда.

Объем ежемесячно направляемых в СМО финансовых средств (Р_{смо k}) рассчитывается исходя их объема финансирования k-ой СМО (Р_k) на месяц, суммы сверхлимитных средств запасного резерва СМО (ЗР), суммы ранее направленных средств по подушевому нормативу (А) на текущий период.

Р_{смо k}= Р_k - ЗР – А

При отсутствии подушевого финансирования расчеты со СМО по принятым к оплате стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, оказанной по ТП ОМС в объемах договора, производятся перечислением средств на лицевые счета СМО по средствам ОМС, с учетом ранее выданных авансов.

Рассмотрим расчет финансирования СМО по дифференцированному подушевому нормативу на примере ОАО «Ижевская медицинская страховая компания»:

Расчет финансирования СМО ОАО «Ижевская медицинская страховая компания» по дифференцированному подушевому нормативу (Руб., коп.)

 

 

Показатели	№ стр.	Величина показателя
Стационарная медицинская помощь	Стационарозам. медицинская помощь
Численность застрахованных граждан на 01.10.2007 СМО граждан, чел.		231 406
Дифференцированный подушевой норматив Финансирования ТП ОМС		52,26	4,54
Расчетная сумма финансирования СМО на реализацию ТП ОМС (стр. 1*стр. 2)		12 093 277,56	1 050 583,24
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам за пределами УР		0,00	0,00
Объем средств для финансирования СМО на оплату медицинской помощи (стр. 3 – стр. 4)		12 093 277,56	1 050 583,24
Норматив расходов на ведение дела		3%	3%
Сумма к перечислению в СМО На ведение дела (стр. 5 * стр. 6)		362 798,33	31 517,50
Суммы, перечисленные в счет финансирования по дифференцированному подушевому нормативу за отчетный месяц		0,00	0,00
Учетные сверхлимитные средства запасного резерва		0,00	0,00
Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным СМО, и оплаченной УТФОМС.		0,00	0,00
Сумма к перечислению в СМО на оплату медицинской помощи (стр.5 – стр. 8 – стр.9 – стр.10)		12 093 277,56	1 050 583,24
Сумма к перечислению в СМО всего (стр.7 + стр.11)		12 456 075,89	1 082 100,74

 

 

Контрольные вопросы к разделу:

1. Дайте определение медицинскому страхованию.

2. Цели и задачи обязательного медицинского страхования.

3. В чем отличие ОМС от ДМС?

4. Перечислите субъекты медицинского страхования.

5. Какие структуры относятся к непрямым субъектам МС?

6. Какими документами определяется правовая, нормативная база медицинского страхования?

7. Какие взаимоотношения ТФОМС с субъектами ОМС?

8. Основное содержание типового договора на предоставление медицинских услуг по ОМС?

9. Основное содержание страхового полиса?

10. Что такое лицензирование и аккредитация медицинских учреждений и специалистов?

11. Перечислите источники финансирования здравоохранения в условия МС.

12. Базовая и территориальные программы ОМС.

Список рекомендуемой литература:

1. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 № 1499-1, с дополнениями от 02.04.1993 г. № 4741-1.

2. Лапшин, С. ДМС: ожидания и потребности страхователей / С. Лапшин // Маркетолог. – 2005. - №5. - С. 17-18.

3. Система медицинского страхования. Основные проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования: методические рекомендации / сост. И.Б. Эдлинский. – Ижевск, 2004. – С. 17.

4. Гурдус, В.О. Медицинское страхование в России: проблемы и перспективы / В.О. Гурдус // Менеджер здравоохранения. – 2004. - №5. - С. 12-15.

5. Семенов, А. Почему нужна реформа здравоохранения / А. Семенов // Медицинский вестник. – 2005. - №6. – С. 3-4.

6. Семенов, В.Ю. Некоторые итоги развития системы ОМС в РФ / В.Ю. Семенов // Здравоохранение. – 2002. - №3. - С. 3-8.

7. Стародубов, В.И. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения / В.И. Стародубов, Р.А. Хальфет, Е.П. Какорин //Здравоохранение. - № 12. – 2005. - С. 15-23.

8. Шадрин, С.Г. Инвестиции в здоровье / С.Г. Шадрин // Деловая репутация. – 2006. -№23. – С. 16-17.

9. Система медицинского страхования. Основные проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования: методические рекомендации / сост. И.Б. Эдлинский. - Ижевск, 2004, С. 35.

 

Приложение 1

 

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРАКТ № _____

на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Удмуртской Республики в 2008 – 2010 годах

"___" _____________ 2007 г. N ______ _______________

СМО действующая на основании лицензии рег. № _________________ от _______________ г., в лице директора филиала ________________, действующего на основании _____________, именуемого в дальнейшем _________________, с одной Стороны, и Министерство здравоохранения Удмуртской Республики в лице министра Субботина Сергея Петровича, действующего на основании Положения, именуемого в дальнейшем_____________________, с другой Стороны, в соответствии с протоколом заседания Республиканской конкурсной комиссии по размещению государственного заказа на право обязательного медицинского страхования неработающего населения Удмуртской Республики от _________№______ заключили настоящий государственный контракт (далее – контракт) о нижеследующем:

I. Предмет контракта и обязанности сторон

1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и с _____________ (указать срок)

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

2.1. Размер годового платежа за каждого застрахованного неработающего жителя устанавливается в Законе Удмуртской Республики о бюджете Удмуртской Республики на соответствующий год.

Страхователь распределяет средства на ОМС НН в течение года при поквартальном планировании.

III. Срок действия контракта

3.1. Настоящий контракт заключается на срок с ____________ по __________ и вступает в силу с момента его подписания.

 

 

IV. Ответственность сторон

4.1. Контроль за полнотой, правильностью и своевременностью внесения страховых взносов на ОМС НН, учет страховых взносов осуществляет УТФОМС.

V. Дополнительные условия

5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим контрактом, прекращается либо одновременно с прекращением действия контракта, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.

VI. Юридические адреса сторон

СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ:

Приложения:

№ 1 - Приказ МЗ УР и УТФОМС от 27.07.2005 № 294/149 (на 4 л. в 1 экз.);

№ 2 – Копия Соглашения Страхователя с органом местного самоуправления (на 1 л. в 1 экз.);

№ 3 - Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории УР;

№ 4 - Образец страхового медицинского полиса (на 1 л. в 1 экз.);

№ 5 - Таблица цен конкурсного предложения и дополнительные предложения (на 1 л. в 1 экз.);

№ 6 – Дополнительное соглашение к контракту, конкретизирующее сроки и порядок исполнения дополнительных предложений (обязательств), указанных в конкурсной заявке Страховщика (на __ л. в 1 экз.).

СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ

_____________________________ ____________(С.П. Субботин)

(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)

М.П. М.П.

"___" ____________ 2007_ г. "___" ___________ 2007_ г.

 

Приложение 2

Договор № ________

обязательного медицинского страхования работающих граждан

г. Ижевск

«____»________________ 200__г

___________________________________, именуемое в дальнейшем СТРАХОВЩИК, имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию _____ от ____________200__ года, в лице Директора ____________ ________________________________________, действующего на основании_________ ___________________________________, с одной стороны, и ____________________________________________именуемое в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, в лице __________________ __________________________________________________, действующего на основании _______________________________________________________, с другой стороны, заключили Настоящий договор о нижеследующем: