Современные тенденции в области вертеброневрологии. Классификация дорсопатий.

 

 

Вертеброневрология как клиническая дисциплина формировалась начиная с середины ХХ века. По сути, она является ветвью неврологии, которая выделилась в самостоятельную дисциплину в связи с высоким уровнем заболеваемости различными «болями в спине» на всех континентах. Вертеброневрология в отличие от большинства клинических дисциплин современной медицины формировалась не в условиях исследовательских лабораторий, а непосредственно у постели больного, постепенно накапливая неизменные атрибуты любой науки: объект, контингент больных, материал, методы исследования, лечения, прогноза и профилактики.

Вертеброневрология – междисциплинарная отрасль медицины, объединяющая интересы неврологов, нейрохирургов, ортопедов, терапевтов и других врачей-специалистов, изучающая неврологические заболевания, связанные с патологическими изменениями позвоночного столба, то есть вертеброневрология изучает вертеброгенные заболевания нервной системы (ВЗНС).

Понятие ВЗНС включает в себя более 2-х десятков различных нозологий. При этом если неврология изучает преимущественно неврологические синдромы (так называемые корешковые, компрессионные и др.), то объектом вертеброневрологии является изучение их с вторичными биомеханическими нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата, мышечно-связочно-капсулярных и, в особенности, фасциальных структур. Без совокупной оценки причинно-следственных отношений пато- и саногенеза невозможно разработать более или менее эффективные модели реабилитации и реадаптации пациентов.

По определению основоположника теории и практики вертеброневрологии профессора Я.Ю. Попелянского вертеброневрология - это «наука о клинических проявлениях функциональных и органических поражений периферических и центральных отделов нервной системы при заболеваниях позвоночника или других структур опорно-двигательного аппарата». Признание возможности влияния первично патогенных нервных «не-вертеброгенных» механизмов (в т.ч. и заболеваний) на формирование нарушений биомеханики позвоночного столба и опорно-двигательного аппарата в целом (помимо возможности формирования неврологических осложнений вследствие патологических процессов имеющихся в позвоночнике), - позволили определить вертеброневрологию как ортопедическую неврологию.

Центральным понятием в вертеброневрологии является «позвоночный-двигательный сегмент» – ПДС: по определению G. Schmorl и H. Jungans (1932), ПДС состоит из двух смежных позвонков с межпозвоночным диском, капсулой суставов, связками и мышцами. Лиев А.А. и соавт. (Кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии, Россия) считают обоснованным включить в данное определение нервные корешки, волокна синувертебрального нерва и сплетений. Также важно включить в понятие ПДС и грудной отдел двух смежных ребер (L. Sagebiel, 1984).

Клиническая картина вертеброгенных заболеваний нервной системы предопределяется в значительной степени первичной спондилогенной патологией. Тем не менее, следует помнить о том большом разнообразии заболеваний позвоночника, которые могут быть причинами неврологических синдромов:

• дегенеративно-дистрофические (остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвонковых дисков – МПД, спондилез, спондилоартроз и др.);
• аномалии развития (врожденный стеноз позвоночного канала, полное или частичное сращение позвонков, спондилолиз, краниовертебральные аномалии, аномалии краниовертебрального стыка, пояснично-крестцового перехода и др.);
• дисплазии позвоночника (идиопатический сколиоз, остеохондропатии, фиброзная дисплазия и др.);
• метаболические заболевания, приводящие к развитию остеопороза (менопаузальный остеопороз, гиперпаратиреоз и др.);
• неинфекционные воспалительные спондилопатии – при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите), серонегативных спондилоартропатиях (идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, псориатическом артрите), подагре;
• инфекционные и паразитарные заболевания (спондилиты, эхинококкоз позвоночника);
• нейрогенная спондилоартропатия (при сифилисе, сирингомиелии, сахарном диабете);
• первичные и метастатические опухоли;
• травмы (растяжение или разрыв связок, переломы позвонков, травматическая грыжа межпозвонкового диска и др.).

В большинстве случаев вертеброневрологическая патология обусловлена дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника: остеоартроз суставов позвоночника, остеохондроз. Благодаря использованию в диагностическом процессе компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) установлено, что болевые синдромы и неврологическая симптоматика связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, спондилолистезом, патологией мышц и связок.

Вертеброгенные неврологические синдромы в МКБ-10 представлены в основном в подразделе «Дорсопатии» (М40–М54) раздела «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани». Неврологические осложнения вертебральной патологии указаны также в разделе «Заболевания нервной системы» (G00–G99). Дорсопатия включает патологию не только позвоночника, но и мягких тканей спины – мышц, связок и др. Важнейшим признаком дорсопатии является дорсалгия. В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий: цервикалгию, цервикобрахиалгию, торакалгию, люмбалгию, люмбоишиалгию, сакралгию, кокцигодинию. Кроме болевого синдрома, клиническая картина дорсопатии может включать:

• локальный вертебральный синдром, сопровождающийся деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилежащих позвоночных двигательных сегментов;
• вертебральный синдром на удалении, сопровождающийся изменением двигательного стереотипа и деформацией, патологической фиксацией выше- и нижележащих отделов позвоночника;
• рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и др.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические, реперкуссионные вегетативные нарушения с широким спектром вторичных проявлений (периартропатиями, миофасциальным симптомокомплексом, туннельным синдромом и др.);
• компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные;
• синдромы ишемии (сдавления) спинного мозга (вследствие грыжи МПД, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других причин).

Лечение больных с ВЗНС комплексное: применяются консервативные (фармакологические и нефармакологические) и хирургические (по строгим показаниям) методы лечения. К нефармакологическим методам лечения обычно относят лечение режимом, ортопедическую коррекцию (лечебный воротник, корсеты), вытяжение (тракционную терапию), рефлексотерапию, мануальную терапию, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, различные физиотерапевтические мероприятия, гидротерапию, грязелечение и т.д. Фармакологические методы лечения можно разделить на две группы: симптоматические и патогенетические. К средствам для симптоматической терапии в первую очередь относят обезболивающие и противовоспалительные препараты (анальгетики и НПВС), мышечные релаксанты (миорелаксанты) и препараты, содержащие витамины группы В активно применяется локальное инъекционное введение лекарственных средств (блокады с местными анестетиками и кортикостероидами). В случаях интенсивного болевого синдрома, не поддающегося традиционной терапии НПВП и миорелаксантами, в комплекс лечения включают опиоидный ненаркотический анальгетик трамадол. К средствам для патогенетической терапии на сегодня можно отнести так называемые медленно действующие противовоспалительные препараты со структурно-модифицирующим действием – это препараты хондроитина сульфата и глюкозамина, которые способствуют замедлению дегенерации хрящевой ткани пораженного позвоночного двигательного сегмента).

 

Классификация дорсопатий:

 

В широком смысле любое нарушение спинальных структур (позвоночного столба, мышц, кровеносной и нервной систем) можно назвать «дорсопатией», даже если оно имеет аутентичное название. Согласно Международной классификации болезней МКБ-10 (10-ого пересмотра) выделены следующие виды дорсопатий:

1. Деформирующая дорсопатия. В группу входят заболевания, результатом которых является нарушение естественного состояния позвоночного столба, как то: смещение позвонков (спондилолистез), деформация межпозвоночных дисков (остеохондроз, не осложненный спондилезом и межпозвоночными грыжами), искривления (сколиоз, гиперлордоз, гиперкифоз). Также к деформирующим факторам относятся приобретенные морфологические аномалии: сращение позвонков, недостаточное заращение дуги позвонка (спондилолиз).

2. Вертеброгенная дорсопатия или спондилопатия. Наиболее многочисленная группа, включающая инфекционные (туберкулез, остеомиелит, сифилис и др.), аутоиммунные заболевания (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит и др.).

3. Дискогенная дорсопатия. Отдельно выделены заболевания межпозвоночных дисков: протрузии, разрывы фиброзного кольца, межпозвоночные грыжи.

4. Другие дорсопатии. Группа заболеваний и синдромов, не поддающихся точной классификации и имеющих неясную этиологию. Большинство из них относится к неврологическим синдромам (шейно-черепной синдром, шейно-плечевой синдром). Также в число дорсопатий входят кокцигодиния, спинальная нестабильность. В МКБ-10 заболевания собраны в отдельный класс М-53.

По распространению в позвоночнике дорсопатии подразделяются на следующие виды:

• ограниченная одним-двумя позвонками (позвоночно-двигательным сегментом (ПДС));
• охватившая несколько соседних позвонков в пределах одного или соседних отделов позвоночника;
• полисегментарная, т.е. поразившая отдельные позвонки или ПДС в нескольких отделах позвоночника.

· По мнению специалистов-вертебрологов название «дорсопатия» наиболее точно подходит комплексным изменениям костных и мягких тканей позвоночника, происходящим под влиянием дегенеративных процессов (остеохондроз, хондроз, спондилоартроз).
к содержанию ↑

· Причины возникновения

· Учитывая широкий спектр заболеваний, объединенных термином «дорсопатия», назвать причинами изменения структур позвоночника можно практически все факторы, влияющие на состояние человеческого организма:

• наследственная предрасположенность к аутоиммунным и онкологическим заболеваниям;
• нарушения внутриутробного развития (спондилолиз);
• травмы, полученные при родах;
• инфекционные заболевания, поражающие органы сердечнососудистой, мочевыводящей и половой систем, пищеварительного тракта (пораженные органы являются источниками инфекции, переносящейся гематогенным путем в позвоночник и паравертебральные ткани);
• эндокринные заболевания;
• травмы позвоночника любой степени тяжести;
• аутоиммунные заболевания (спондилит, ревматоидный и анкилозирующий артриты);
• особенности конституции (излишний вес);
• внешние факторы (переохлаждение, перегревание, нарушение кислородного баланса);
• гиподинамия и специфика трудовой деятельности (сидячая работа, излишние нагрузки).

Склеротизация костной ткани, приводящая к спондилезу и анкилозированию позвонков, и разрушение межпозвоночных дисков и связочного аппарата (остеохондроз и другие деградационные заболевания мягких тканей), считаются самыми распространенными причинами дорсопатий), так как согласно медицинской статистике до 75% трудоспособного взрослого населения (от 25 до 50 лет) испытывают характерные боли в спине.

 

№39.

Остеохондроз позвоночника. Протрузия диска, грыжа диска. Методы обследования при дорсопатиях. Определение, клиника, принципы лечения, лечение массажем, профилактика

См №5 и 21!

 

По статистике Всемирной Организации Здравоохранения к 30 годам она есть у 80% населения, после 40 лет – уже у 90%, но лишь у четырех человек из ста она является источником боли.

Наши позвонки состоят из компактного вещества снаружи и губчатого внутри. Конструкция, сочетающая прочную и пластичную части, позволяет принимать амортизирующие нагрузки, такие как сжатие при ходьбе и прыжках. Между телами позвонков находятся эластичные желтые диски, которые обеспечивают ротацию позвонков относительно друг друга. Человек переносит вес своего тела только на две опоры (ноги), что вызывает колоссальные осевые нагрузки, которые позвонки могут не выдержать.

 

При чрезмерных перегрузках, в силу возраста или различных повреждений спины внешняя стенка диска (фиброзное кольцо) утончается, вытягивается и начинает выбухать за пределы стандартного положения межпозвонкового диска. Это выпячивание и называют грыжей диска. Если грыжа выбухает внутрь, в сторону позвоночного канала, то она может сдавливать спинной мозг и корешки нервов, находящиеся на поврежденном уровне. В итоге возникают болевые синдромы различной степени тяжести, чувство онемения конечностей и подъемы давления.

Важно!

Грыжа позвоночника– заболевание, при котором происходит повреждение межпозвоночного диска, разрыв его внешней части и выход внутреннего вещества диска за пределы тела позвонка.

 

Виды грыж

По направлению выпячивания:

• Задние грыжи: очень опасны, т.к. напрямую давит на канал спинного мозга. В результате этого возникают нарушения проводимости нервного импульса.
• Передние грыжи: наименее опасная разновидность заболевания, не наносят летальных повреждений.
• Боковые грыжи: расположены в латеральном направлении от тел позвонков, справа и слева.
• Грыжа Шморля: выпячивание идет внутрь тела позвонка. Имеет вертикальное направление.

По степени выпячивания:

• Протрузия – выпячивание от 1 до 3 мм. Является физиологической нормой, не требует активного лечения.
• Пролапс – выпячивание от 3 до 6 мм. В эту стадию проявляются первые симптомы заболевания – боли в спине.
• Грыжа межпозвоночного диска – размер более 6 мм. Происходит разрыв фиброзного кольца и значительное выпячивание вещества диска.

По уровню поражения:

• грудные межпозвоночные грыжи – встречаются очень редко, ввиду фиксирования в этом отделе рёбер;
• шейные межпозвоночные грыжи – средний по встречаемости тип;
• поясничные межпозвоночные грыжи – самые распространенные, т.к. основная нагрузка приходится на этот отдел.

 

Причины возникновения

• Длительные и постоянные нагрузки на позвоночник: сюда относятся вся тяжелая работа, работа, связанная с постоянным нахождением в однообразной позе, неправильное ношение сумок и рюкзаков, чрезмерные физические нагрузки у спортсменов.
• Малоподвижный образ жизни – статическое положение за компьютером от 8 до 10 часов в день.
• Избыточный вес – переедание и как следствие предыдущей причины.
• Неправильная осанка и сколиоз – напрямую связаны с образом жизни.
  Инфекционные заболевания – некоторые возбудители болезней поражают спинной мозг.
• Вибрационное воздействие – негативный фактор, которому подвержены работники на производстве, а также водители грузовых машин.
• Перенесенные травмы позвоночника – подвывихи и компрессионные переломы.
• Врожденные аномалии развития – как правило, они лишь являются пусковым фактором, который в комплексе с образом жизни и поведения ведет к грыже диска.

В результате разрыва межпозвонковой пластинки происходит выход эластичного вещества наружу. Оно давит на корешок нерва, проходящего рядом с позвоночником, и вызывает воспалительную реакцию. В результате в месте поражения появляется боль, а в конечности, иннервируемой нервом, появляется нарушение чувствительности и чувство онемения.

 

Основные клинические симптомы болезни

 

Шейный отдел	Грудной отдел	Поясничный отдел
Сочетание головных болей с головокружениями и скачками давления	Сочетанные боли в грудном отделе позвоночника со сколиозом, реже кифосколиозом.	Изолированная боль в ноге, локализующаяся обычно по задней, иногда по передней/боковой поверхности бедра до стопы
Онемение в пальцах рук	Регулярная боль в грудном отделе у людей при работе в вынужденной позе (машинисты, врачи, плотники и т.д.)	Потеря чувствительности в пальцах стопы или в области паха.
Локальные боли в плече и/или руке	Расстройство дефекации и мочеиспускания.	Локально направленная боль в голени или стопе
Ничем не обоснованные скачки давления		Не прекращающаяся (больше 3-х месяцев) боль в пояснице

Диагностика

На обычном рентгене выпячивание не увидеть. Общепризнанным методом диагностики грыжи дисков считается магнитно-резонансная томография – МРТ.

 

По показаниям (наличие кардиостимулятора, металлических конструкций) проводят КТ-миелографию – рентген-снимок с контрастным веществом в спинномозговом канале.

Если выпячивание небольшого размера (меньше 5 см), и не дает выраженных приступов боли, первоначально рекомендуется получить консультацию у невролога на предмет консервативной терапии. Для большинства людей медикаментозное лечение будет весьма эффективными с точки зрения купирования болевого синдрома.