III. Методы антидотной детоксикации

От правильности использования соответствующих антидотов, при их наличии к данному токсическому агенту, во многом зависит прогноз лечения.

При проведении антидотной терапии (AT) нужно учитывать следующие особенности (Е. А. Лужников, Л. Г. Косто­марова, 1989):

1. Данный вид терапии высоко специфичный, что исключает про­ведение AT без достоверного диагноза.

2. AT наиболее эффективна в ранней токсикогенной фазе, поэто­му чем раньше начинается данный вид лечения, тем больше шан­сов на успех.

3. Антидоты оказывают дезинтоксикационное действие, но не устраняют развившиеся органические осложнения на фоне отравления.

В качестве специфических противоядий (антидотов) в основ­ном используется четыре группы веществ:

1. Адсорбенты контактного действия (активированный уголь и др.).

2. Химические противоядия парентерального действия (унитиол, ЭДТА, тетацин и др.).

3. Биохимические противоядия (например, реактиваторы холинэстеразы, налорфин, этиловый алкоголь, метиленовый синий, антиоксиданты и др.).

4. фармакологические противоядия (например, атропин и др.).

5. Антитоксическая иммунотерапия.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ТОКСИКОЛОГИИ

Отравления барбитуратами

Из лекарственных препаратов, отравления барбитуратами за­нимают заметное место по частоте использования при бытовых суи­цидальных попытках.

В зависимости от продолжительности действия выделяют барбитураты длительного (8-12 часов — фенобарбитал), сред­него (6—8 часов — барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал) и др. и короткого действия (4—6 часов — этаминал-натрий (нембутал).

Смертельной дозой для данных препаратов счита­ется концентрация в крови более 0,1 г/л.

Тяжесть состояния пострадавшего усиливается при сопутствующих заболеваниях, особенно печени и почек.

Патогенез.

Барбитураты оказывают избирательное токсическое воздействие на ЦНС, проявляющееся угнетением функции коры головного мозга вследствие воздействия на метаболизм нервных клеток через понижение потребления ими кислорода и нарушения в цитохромной системе, что, в свою очередь, ведет к расстройству образования ацетилхолина и, следовательно, нарушению передачи нервных импульсов в ЦНС.

Токсическое воздействие на стволовую часть и продолговатый мозг приводит к потере сознания и наступлению коматозного со­стояния, к нарушению функции дыхания центрального генеза, что проявляется уменьшением ДО и МОД; к параличу сосудодвигательного центра, предвестником которого является коллаптоидное состояние; к исчезновению болевых, тактильных и сухожильных рефлексов; к нарушению обмена веществ, увеличению теплоотда­чи, понижению температуры тела; к угнетению диуреза, а олигурия способствует повышению уровня остаточного азота в крови; ваготонии, что проявляется усилением секреции в бронхах.

Сердечно-сосудистая система.

Токсические дозы барбитуратов снижают сократительную способность миокарда и тонус гладкой мускулатуры сосудов, что, в свою очередь, способствует уменьшению УО, МОС, ЦВД, падению ПСС, АД.

Барбитураты в высоких концентраци­ях оказывают непосредственное воздействие на капиллярное ложе — повышается его проницаемость, что чревато появлением осложнений в виде отеков легких и мозга.

В последующем данный патологиче­ский каскад вызывает быстрое появление трофических расстройств в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита, проте­кающих по типу быстро развивающихся пролежней.

Клиника.

Выделяют 4 основных клинических синдрома:

1. Коматозное состояние и другие неврологические расстройства.

2. Нарушения дыхания.

3. Нарушения функции ССС.

4. Трофические расстройства и нарушение функции почек.

Развитие коматозного состояния при тяжелом отравлении бар­битуратами проходит все степени, описанные в главе 5. ОБМО­РОК, КОЛЛАПС. КОМА.

Умеренное и глубокое оглушение, сопор и умеренная кома (си­ноним: кома I) каких-либо специфических признаков не имеют.

Для глубокой комы (синоним: кома II) специфическими при­знаками является выраженная гиперсаливация, бронхорея различ­ной степени.

Возможно нарушение дыхания за счет западения языка или аспирации рвотных масс, НО УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЦЕН­ТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ЕЩЕ ОТСУТСТВУЕТ.

Отмечается тахикар­дия, но выраженного нарушения гемодинамики нет. На ЭКГ, поми­мо компенсаторной синусовой тахикардии, можно обнаружить диф­фузные изменения в миокарде.

Артериальная гипотензия, олигурия.

На ЭЭГ появляются специфические «барбитуровые веретена».

В плаз­ме крови отмечается высокая концентрация барбитуратов.

Для запредельной комы (синоним: кома III) отличительным при­знаком является НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕ­НЕЗА (см. раздел 6.1. ОДН ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА) вследст­вие угнетения дыхательного центра и быстрое развитие буллезного дерматита.

Неотложная помощь.

Следует обратить внимание, что при лече­нии отравлений барбитуратами бывший ранее традиционный метод терапии большими дозами аналептиков (кордиамин, кофеин и др.) оказался малоэффективным при глубокой барбитуровой коме и да­же опасным вследствие возможного развития судорожных состоя­ний и дыхательных осложнений, поэтому указанные препараты мож­но применять лишь у больных с легкой степенью отравления.

Патогенетическим способом лечения следует считать ускорен­ное освобождение организма от барбитуратов методом форсиро­ванного диуреза, а при наличии признаков дыхательной недоста­точности — перевод больного на ИВЛ.

Широкое использование данного метода при лечении больных с отравлениями барбитуратами тяжелой степени произвело своего рода революцию в токсико­логии, сравнимую с эрой антибиотиков в хирургии.

Так, если смерт­ность у больных с тяжелой комой на фоне лечения дыхательными аналептиками составляла 20—30%, то при лечении методом форси­рованного диуреза в сочетании с ИВЛ эта цифра уменьшилась при­мерно в 10 раз и составляет в настоящее время 2—3%.

Метод фор­сированного диуреза проводится в сочетании с ощелачиванием плаз­мы 4% раствором бикарбоната натрия для быстрейшего удаления барбитуратов из крови.

Следует подчеркнуть важность восполне­ния электролитов крови при этом методе лечения и указать на про­тивопоказания (стойкий коллапс, сердечная астма, острая почеч­ная недостаточность, недостаточность кровообращения ПБ— III ст.).

Контроль проводимой терапии осуществляется путем определения ЦВД, гематокрита, электролитов плазмы, диуреза и, конечно, кон­центрации барбитуратов в крови и моче.

Перевод больного на ИВЛ производится по общепринятым показаниям (см. главу 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ).

У больных с тяжелыми отравлениями наиболее эффективным способом очищения крови от барбитуратов является гемосорбция.

Следует отметить, что данный метод эффективен как при отравле­нии барбитуратами, так и психотропными средствами, которые пло­хо выводятся из организма при гемодиализе.

Для лечения гипоксического состояния ЦНС рекомендуют­ся большие дозы витаминов: В₁ — 2-4 мл 2,5% р-ра, В₆ — 8—10 мл 5% р-ра, В12— до 800 мкг, С — до 10 мл 5% р-ра, никотинамид на 5% р-ре глюкозы до 15 мг/кг веса в сутки.

Примечание.

1. В комплексное лечение отравлений барбитуратами по показаниям включают сосудистые средства (допамин и др.), глюкокортикоиды, антибактериальные средства, сердечные гликозиды и др.

2. При отравлении седативными средствами никотинамид не применяется.

16.2.2. Отравления транквилизаторами (производные бензодиазепина)

К производным бензодиазепина относятся элениум (хлордиазепоксид, напотон, либриум), диазепам (седуксен), оксазепам (тазепам), радедорм (эуноктин).

Данные препараты поступают в кровь, всасываясь в ЖКТ.

Естественная детоксикация происходит в печени, выделение из организма — с мочой и калом.

Смертельная доза 1—2 г.

Токсическая концентрация в крови 5-20 мг/л, смертельная — 50 мг/л.

Токсическое действие.

Психотропное и нейротоксическое, обу­словленное торможением ЦНС, ослаблением процессов возбужде­ния подкорковых образований, торможением вставочных нейро­нов спинного мозга и таламуса (центральная миорелаксация).

Клинические признаки и диагностика аналогичны вышеизло­женным при отравлении барбитуратами.

Неотложная помощь также аналогична вышеизложенной, за исключением небольшого нюанса — форсированный диурез про­изводится без ощелачивания плазмы.

16.2.3. Отравления фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические соединения (ФОС) широко распростра­нены в быту и сельском хозяйстве в качестве средств для борьбы с домашними насекомыми, для обработки растений, борьбы с экзопаразитами животных и т. д.

Из химических особенностей данных веществ следует обра­тить внимание на их высокий коэффициент распределения между маслом и водой, что обусловливает их свободное проникновение через неповрежденную кожу, биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.

В повседневной работе токсикологических отделений наиболее часто встречаются бытовые пероральные отравления (случайные или предна­меренные) карбофосом, дихлофосом, хлорофосом, а производственные отравления чаще бывают ингаляционными.

Перкутанные отравления в мирное время представляют собой казуистические случаи.

Патогенез. ФОС нарушают или блокируют функцию холинэстеразы (ХЭ), образуя устойчивый к гидролизу фосфорилированный фермент, неспособный реагировать с молекулами ацетилхолина (АХ), вследствие чего АХ, являющийся медиатором при пере­даче возбуждения в синапсах, перестает своевременно разрушаться и накапливается на постсинаптической мембране, вызывая ее стой­кую деполяризацию, что клинически проявляется формированием четырех специфических эффектов: мускариноподобного, никотиноподобного, курареподобного и центрального действия.

1. Мускариноподобный эффект связан с возбуждением М-холинорецепторов. Клинически это проявляется обильным потоотделе­нием, саливацией, бронхореей, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, миозом.

2. Никотиноподобный эффект связан с возбуждением Н-холинорецепторов и клинически проявляется гиперкинезами и судорогами.

3. Курареподобный эффект проявляется развитием периферических параличей.

4. Центральное действие ФОС проявляется развитием клонических и тонических судорог, психических нарушений.

Клиника. При пероральном отравлении ФОС выделяют три стадии отравления.

I стадия (стадия возбуждения) наблюдается у больных через 15—20 мин. после приема ФОС.

Появляется психомоторное возбу­ждение, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота.

Объективно отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, иногда присоединяются явления умеренно выраженной бронхореи.

Появляются рвота, спастические боли в животе.

АД повышено, уме­ренная тахикардия.

II стадия (стадия гиперкинезов и судорог) развивается примерно через 1 —2 часа после приема ФОС (время ее наступления во многом зависит от количества попавшего внутрь вещества).

Специфические признаки отравления достигают своего максимума и создают яркую клиническую картину.

Больной предъявляет жалобы на общее пло­хое самочувствие, самопроизвольные мышечные подергивания, на­рушенное зрение, затрудненное дыхание, слюнотечение, профузную потливость, учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы.

Характерное для начала заболевания возбуждение сменяется сту­пором, затем сопором, вплоть до развития коматозного состояния.

При осмотре отмечаются значительный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует.

Грудная клетка ригидная, ее экскурсия ограниче­на.

Гипергидроз достигает своего максимального развития — больно­го буквально заливает слюной, аускультативно определяется боль­шое количество проводных влажных хрипов в результате гиперсек­реции трахеобронхиального дерева.

Характернейшим признаком дан­ной стадии заболевания является появление миофибрилляций вначале в области лица, шеи, мышц груди, предплечий и голеней, а в после­дующем и в остальных группах мышц (аналогичную миофибрилляцию можно наблюдать у больных в операционной, при в/в введении миорелаксантов короткого действия при вводном наркозе).

Периоди­чески развивается общий гипертонус с переходом в тонические судо­роги.

На фоне имеющейся исходной тахикардии начинает развивать­ся тенденция к отчетливой брадикардии.

Повышение АД достигает максимального уровня (250/160 мм рт. ст.), затем возможно падение сердечно-сосудистой деятельности и развитие коллаптоидного со­стояния.

Отмечаются учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.