Детям — свою диагностическую систему?

Традиционная медицинская модель склонна рас­сматривать психопатологию с точки зрения ее каче­ственного отличия от нормы — как явное заболева­ние, С этой точки зрения психиатрические расстрой­ства в детстве ничем не отличаются от взрослых (Garber, 1984). Так, в медицине боль в горле и лихо­радка остаются симптомами стрептококковой ин­фекции независимо от возраста больного. Аналогич­ным образом в психологии симптомы посттравмати­ческого стрессового расстройства (ПТСР) одинаковы для детей и взрослых.

Более умеренный взгляд на вещи заключается в том, что основные черты расстройств, переживаемых детьми и взрослыми, одинаковы, но могут быть и сопутствующие особенности, зависящие от возраста. Если продолжить наш пример с больным горлом, то возрастной особенностью заболевания в зрелом воз­расте является снижение сексуального влечения и, по-видимому, преходящая эректильная дисфункция у мужчин. У маленьких детей с больным горлом на фоне тех же основных симптомов заболевания по­следние проявления отсутствуют, но взамен имеет место снижение активности и они меньше играют. Соответственно, при ПТСР дети, пережившие весь­ма огорчительное событие, могут упорно вновь и вновь переживать его, что свойственно и взрослым. Однако у детей это может проявиться в постоянной

игре, где снова и снова выражаются аспекты травмы. Подобные представления отражены в диагностиче­ских критериях DSM-IV для таких расстройств, как ПТСР, большая депрессия, социальная фобия и генерализованное расстройство тревоги (АРА, 1994).

Эволюционный подход подвергает сомнению до­пущение, согласно которому расстройства у детей и взрослых в поведенческом отношении идентичны. В соответствии с этой точкой зрения следует ожидать, что возрастные отличия когнитивных, лингвисти­ческих и социоэмоциональных способностей детей повлияют на интерпретацию, выражение и пережи­вание симптоматики. Дополнительные соображения, которые нужно учесть при разработке определения нормы и аномалии в детском возрасте в соответ­ствии с эволюционным подходом, были изложены Гарбером (Garber, 1984). К факторам, уникальным для характеристики детских поведенческих рас­стройств, относятся а) возрастные и половые тенден­ции; б) уровни функционирования и прогресс в раз­витии; с) эволюционные задачи. Их краткое описа­ние дается в следующих разделах.

Возрастные и половые тенденции. Как явству­ет из примера с Беном, одно и то же поведение мо­жет быть адекватным в одном возрасте, но патоло­гическим в другом. При попытках установить, что же является типичным поведением ребенка, важно раз­личать симптом (отдельную проблему) и синдром (паттерн или совокупность симптомов, характерных для расстройства). Эпидемиологические исследова­ния показывают, что несмотря на частое возникно­вение разнообразных симптомов в разных возрастах, синдромы встречаются реже (Garber, 1984). Напри­мер, ночные кошмары с чудовищами и тому подобным (симптом) в детстве нередки и сами по себе не свидетельствуют о психопатологии (Papalia, Olds & Feldman, 1999). Однако в сочетании с другими сим­птомами, например дистрессом при разлуке с роди­телями и отказом от посещения школы, как мы от­метили в описании случая Лизы, с которого начина­ется глава, такое поведение может быть частью комплекса симптомов, образующих синдром рас­стройства тревоги сепарации (АРА, 1994).

Важность этого разграничения видна по давним противоречиям, которые сопровождают диагности­ку депрессии у детей. Лефковиц и Бертон (Lefkowitz & Burton, 1978) предприняли обзор литературы и заключили, что симптом печали или подавленного настроения — обычное явление в детском возрасте. Они интерпретировали эти результаты так, что сде­лали вывод: симптомы депрессии в детстве слишком распространены, чтобы быть статистически значи­мыми, и. следовательно, не могут иметь клиническо­го значения. Эта интерпретация ошибочна, так как не проводит различий между симптомом депрес­сивного настроения и клиническим синдромам депрес­сии. Этот синдром включает в себя подавленное на­строение. агедо1шю(неспособность испытывать обыч­ное удовольствие) и «вегетативные признаки» — нарушения сна и аппетита. К сожалению вывод Леф-ковнца и Бертона на время затормозил изучение депрессии в детском возрасте (Carlson & Garber, 1986).

Уровни функционирования и прогресс в разви­тии. Одним из критериев, позволяющих устано­вить патологичность поведения индивида, являет­ся успешность его копннга на фоне требований, предъявляемых окружением. Как правило, поведе­ние индивида считают аномальным, если поведен­ческий паттерн приводит к нарушению функциони­рования или ухудшению предшествующего уровня функционирования. Если речь идет о детях, то име­ющейся уровень функционирования и прогресс во времени должны сравниваться с ожидаемой базо­вой линией. Иначе говоря, при рассмотрении теку­щего уровня функционирования ребенка приходит­ся спрашивать, является ли он характерным для ребенка более младшего возраста, более старшего или качественно отличается от развития нормаль­ного ребенка. Более того, при характеристике про­гресса во времени необходимо задаться вопросом, отражает ли нынешний уровень функционирова­ния отсталость (замедление в развитии), регресс (при котором ребенок больше не демонстрирует ра­нее достигнутого уровня пли навыка) или необыч­ное отклонение в развитии.

Однако, как отмечали Гарбер (Garber, 1984) и другие исследователи, дети продолжают развивать­ся, и одного критерия приспособления, хотя и необ­ходимого, мало для характеристики детских пове­денческих расстройсчв. Кроме того, следует учиты­вать влияние нынешнего паттерна поведения на развитие и приспособление в будущем — эволюци­онные задачи, стоящие перед ребенком (Carlson & Garber, 1986; Rutter, 1988).

Эволюционные задачи — главные этапы, на ко­торых достигается социализация. Когда мы гово­рили о тревоге в связи с незнакомцами в контек­сте дистресса по поводу разлуки с матерью в по­зднем младенческом возрасте, то отметили, что такое поведение может дать нам определенную ин­формацию о привязанности, одной из эволюцион­ных задач младенческого возраста. Мы, однако, оговорились, что у 8-лстнего Бена подобное пове­дение пришлось бы признать аномальным, если бы оно мешало нормальной для его возраста деятель­ности — учебе в школе или играм в гостях у при­ятеля. Оно было бы аномальным прежде всего по­тому, что необычно для 8-летнего ребенка и отра­жает нарушение текущего уровня социального и, по-видимому, академического функционирования (если пропуски школы привели к плохой успевае­мости). Кроме того, данный поведенческий пат­терн мешает Бену овладеть эволюционными зада­чами, могущими повлиять на его компетентность и приспособление в будущем.

Например, в социальной среде принято и нор­мально, чтобы дети начального школьного возраста занимались неструктурированными играми со сверст­никами без супервизии (пускай и под надзором взрослых). Именно в ходе таких занятий у детей раз­виваются социальные навыки. Отказ Бена уйти от мамы и играть с другими детьми вредит его науче­нию общению с окружающими и общему социаль­ному развитию. Аналогичным образом, если пропус­ки школы приводят к нехватке базовых знаний, не­обходимых для усвоения дальнейшего учебного материала, то это поведение помешает нынешнему академическому функционированию и будущему академическому развитию.

Эволюционный подход критиковали за отсут­ствие надлежащей спецификации, из-за чего он не может обеспечить альтернативу немодифицированным диагностическим критериям для взрослых при диагностике и изучении психопатологии детского возраста (Ryan et al, 1987). Еще один упрек в адрес эволюционного подхода связан с соблазном привя­зывать диагнозы из детской психопатологии к тео­рии развития или отдельным теоретическим конст­руктам (Rutter, 1993). Некоторые авторы и вовсе приравняли эволюционный подход к этой практике. Например, Райан с коллегами (Ryan et al., 1987) за­ключили, что эволюционный подход получил не­большую эмпирическую поддержку, приводя факты об отсутствии связи между пиажеанским когнитив­ным развитием и депрессивной симптоматологией по Ковачу и Пауласкасу (Kovacs & Paulaskas, 1984) как доказательства в поддержку их вывода.

Одной из задач диагностических систем в пси­хопатологии является атеоретическое описание (Adams & Cassidy, 1993). Памятуя об этом, мы со­глашаемся с Райаном и коллегами (Ryan et al., 1987) в том, что в системы для диагностики детской пси­хопатологии не подобает включать такие теоретиче­ские конструкты, как пиажеанское когнитивное раз­витие. Однако более адекватной оценкой эволюционного подхода должен быть анализ атеоретического описания нормальных и проблемных поведенческих паттернов для различных возрастных групп. Затем, если в ходе этого не будет найдено никакой разницы в клинической картине и течении поведенческих и эмоциональных проблем, можно будет усомниться в клинической полезности эволюционного подхода.