Опухоли поджелудочной железы

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

В порядке скорой помощи в городскую больницу доставлен мужчина 64 лет с жалобами на общую слабость, сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, вздутие живота. Считает себя больным около 2–х месяцев. Сначала появилась общая слабость и потеря аппетита, затем - небольшие боли и тяжесть в верхней части живота. Постепенно боли усилились, особенно по ночам. Периодически возникала рвота. Потеря в весе составила 12 кг. За медицинской помощью не обращался, лечился домашними средствами. Последние 2 месяца боли стали нестерпимыми, появилось вздутие живота.

Из анамнеза известно, что больной в прошлом злоупотреблял алкоголем, многократно лечился по поводу холецистита, панкреатита и гастрита.

Данные объективного обследования. Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс - 54 удара в 1 мин, аритмичный, АД - 140/100 мм рт. ст. Живот асимметричен. В эпигастральной области слева выбухает опухоль размером 10x12 см, плотная, бугристая, малоподвижная, болезненная при пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. В отлогих местах живота - притупление. Симптомов раздражения брюшины нет.

Вопросы:

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

1.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

2.Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

3.Составьте план лечения больного.

4.Прогноз трудоспособности больного

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на рак поджелудочной железы, клиническая группа Iа.

2.Дифференциальная диагностика – рак поджелудочной железы, рак желудка.

3.Объем обследования: биохимические анализы крови, рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, КТ или МРТ, гастродуоденоскопия со щеточной биопсией, лапароскопия.

4.План лечения – хирургическое лечение или лучевая терапия.

5.Прогноз – неблагоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Женщина 65 лет, обратилась к врачу с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Впервые боли появились около 4 месяцев назад, в последнее время стали постоянными. Похудела на 8 кг, диспепсических явлений не отмечает. Отмечает потерю аппетита, тошноту, рвоту, запоры. Желтухи и лихорадки нет.

Данные объективного обследования: пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс - 62 удара в 1 мин, аритмичный, АД - 130/100 мм рт. ст. Пальпация эпигастральной области болезненна, явных новообразований не определяется.

При фиброгастродуоденоскопии патологии в пищеводе и желудке не обнаружено.

При УЗИ в проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется объемное образование диаметром до 60 мм, с допплеровским эффектом, панкреатический проток не расширен.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Перечислите объем дополнительных диагностических мероприятий.

3.Какой метод будет иметь принципиальное значение в постановке диагноза?

Эталон ответов:

1.Диагноз: подозрение на опухоль хвоста и тела поджелудочной железы.

2.Обследование необходимо дополнить: общим и биохимическим анализами крови, КТ органов брюшной полости для оценки распространенности опухолевого процесса, пункцией образования под контролем УЗИ с морфологическим исследованием пунктата, лапароскопией для исключения метастазов по брюшине.

3.Цитологическое исследование аспирата из новообразования поджелудочной железы.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больной К., 58 лет, обратился к врачу с жалобами на опоясывающие боли в верхней части живота, не связанные с приемом пищи и временем суток. Для облегчения болей принимал баралгин. Впервые боли появились около 1 месяца назад, за последнее время усилились. Похудел на 8кг. Курит, алкоголь употребляет умеренно, страдает сахарным диабетом.

Данные объективного обследования: состояние больного средней тяжести. Пульс 90 ударов в 1 минуту, АД 140/85 мм рт ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Живот увеличен в размерах, в положении лежа на спине распластан. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука во фланках. При пальпации живот болезненный в области эпигастрия и левого подреберья, где определяется ограниченное в смещении уплотнение без четких границ. Симптомов раздражения брюшины нет.

Общий анализ крови: Hb – 90г/л, лейкоциты – 11 тысяч, тромбоциты – 610 тысяч/мл, СОЭ – 54 мм/час.

Биохимический анализ крови: липаза – 2400 Ед/мл, амилаза – 510 Ед/л, щелочная фосфатаза - 610 Ед/л.

Данные компьютерной томографии: значительное количество жидкости в брюшной полости. Тело поджелудочной железы уплотнено, расширено до 30 мм. В гепатодуоденальной связке группа увеличенных и уплотненных лимфатических узлов.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Дифференциально-диагностический ряд заболеваний:

3.Перечислите объем дополнительных диагностических мероприятий, необходимых для уточнения диагноза и определения стадии заболевания.

4.Каков план лечения больного?

Эталон ответов:

1.Предполагаемый диагноз: рак тела поджелудочной железы.

2.Дифференциальная диагностика между раком тела поджелудочной железы, острым панкреатитом и раком желудка.

3.Для уточнения диагноза и определения стадии опухолевого процесса обследование необходимо дополнить: фиброгастродуоденоскопией, лапароскопией с биопсией или биопсией опухоли под контролем УЗИ или КТ.

4.Лечение симптоматическое в виду распространенности опухолевого процесса (асцит).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Мужчина 75 лет, госпитализирован в хирургический стационар с жалобами на наличие желтухи, сильный кожный зуд, боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину. Желтуха появилась около месяца назад.

Данные объективного обследования: состояние тяжелое, пониженного питания. Склеры и кожа оливкового цвета. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 110/65 мм рт ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание, сердечные тоны глухие, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю правой реберной дуги. В области правого подреберья определяется плотноэластичное, ограниченно смещаемое, несколько болезненное образование ~ 8х3см. Олигурия.

При УЗИ органов брюшной полости: имеется резкое расширение внутрипеченочных желчных протоков, расширение до 20 мм общего желчного протока и до 8мм панкреатического протока. Желчный пузырь увеличен до 80х30мм, не содержит конкрементов. Головка поджелудочной железы увеличена за счет гипоэхогенного образования диаметром 5х6см, без четких контуров, остальные отделы поджелудочной железы не изменены.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Какими методами нужно подтвердить диагноз?

3.Каковы лечебные мероприятия при данном процессе?

Эталон ответов:

1.Диагноз: подозрение на рак головки поджелудочной железы.

2.Обследование необходимо дополнить: общим и биохимическим анализами крови, КТ органов брюшной полости для оценки распространенности опухолевого процесса, пункцией образования под контролем УЗИ с морфологическим исследованием пунктата, лапароскопией для исключения метастазов по брюшине, рентгенографией органов грудной клетки для исключения метастазов в легкие.

3.В виду тяжести состояния больного необходимо выполнить наружное дренирование холедоха по Керру, дезинтоксикационную терапию.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больной С., 54 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, наличие желтухи.

Данные анамнеза: желтуха появилась около 1 месяца назад и интенсивно нарастает. Ранее приступов сильных болей пациент никогда не отмечал.

Данные объективного обследования: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень на 5 см ниже края правой реберной дуги. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен.

При УЗИ органов брюшной полости поджелудочная железа увеличена в размерах, ее эхогенность повышена. В проекции головки поджелудочной железы определяется опухоль диаметром 4х6см.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Какими методами нужно подтвердить диагноз?

3.Каковы лечебные мероприятия при данном процессе?

Эталон ответов:

1.Предполагаемый диагноз: рак головки поджелудочной железы.

2.Для уточнения диагноза и определения степени распространенности опухолевого процесса нужно выполнить: общий и биохимический анализы крови, КТ органов брюшной полости, пункцию образования под контролем УЗИ с морфологическим исследованием пунктата, лапароскопию для исключения метастазов по брюшине, рентгенографию органов грудной клетки для исключения метастазов в легкие.

3.Лечебная тактика: сначала необходимо выполнить наружное дренирование желчный путей, а после снятия желтухи при отсутствии отделенных гематогенных метастазов - панкреатодуоденальную резекцию.

 

ЗАНЯТИЕ 20.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

На прием в поликлинику обратилась женщина, 52 лет, с жалобами на желтушность кожных покровов, выраженную слабость, отсутствие аппетита, тупые боли в правом подреберьи. Считает себя больной около 2-х недель, когда муж обратил внимание на желтушность ее склер. За 1 - 2 месяца до этого перенесла респираторное заболевание, после чего пропал аппетит. Похудела. В анамнезе холецистит. Находится 8 лет на диспансерном учете после перенесенного ранее инфекционного гепатита.

Данные объективного обследования. Пациентка пониженного питания. Кожные покровы слегка желтушной окраски. Склеры иктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, акцент II тона на аорте. Пульс - 76 ударов 1 мин. АД - 180/100 мм рт. ст. Живот умеренно вздут. При пальпации печень выступает из-под реберного края на 5-6см, край ее плотный, слегка болезненный.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Составьте план обследования больной.

4.Составьте план лечения больной.

5.Прогноз трудоспособности больной?

6.Составьте план мероприятий по ранней диагностике рака печени.

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на рак печени, клиническая группа Iа.

2.Дифференциальная диагностика – рак печени, метастатическое поражение печени, цирроз печени.

3.План обследования – биохимический и общий анализ крови, анализ крови на альфа-фетопротеин, УЗИ органов брюшной полости с доплеровским картированием, биопсия опухоли печени под контролем УЗИ, спиральная КТ, гепатосцинтиграфия, лапароскопия.

4.План лечения – в зависимости от распространенности процесса в печени: резекция печени, радиочастотная термоаблация опухоли, тотальная гепатэктомия с пересадкой печени, химиоэмболизация сосудов опухоли.

5.Прогноз сомнительный.

6.Мероприятия по ранней диагностике рака печени: определение в группах риска (перенесшие вирусный гепатит В или С, страдающие хроническими заболеваниями печени, циррозом) 1 раз в 6 месяцев уровня альфа-фетопротеина, УЗИ печени.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больная 56 лет поступила в хирургический стационар с жалобами на ноющие боли в правом подреберьи, желтуху.

Из анамнеза известно, что в тече­ние трех месяцев беспокоит неустойчивый стул, запоры, нарас­тает слабость. Похудела на 6 кг. 10 лет назад перенесла вирусный гепатит С.

Данные объективного обследования: Состояние больной средней тяжести. Склеры бледно-желтые. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень. Нечетко определяется асцит.

Общий анализ крови: Hb – 80г/л, лейкоциты – 6 тысяч, СОЭ – 54 мм/час.

Биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза – 780 Ед/л, билирубин - 58 мкмоль/л

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Составьте план дополнительных диагностических мероприятий..

3.Составьте план лечения больного.

4.Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1. Предполагаемый диагноз: первичный рак печени.

2. Дополнительные диагностические мероприятия: УЗИ с доплеровским картированием и КТ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, фиброгастродуоденоскопия, ангиография печени, биопсия печение под контролем УЗИ, гапатосцинтиграфия печени

3. При операбельности больного и резектабельности опухоли выполняют резекцию или гепатэктомию с трансплантацией печени, при нерезектабельном гепатоцеллюлярном раке – внутриартериальную химиоэмболизацию с последующей оценкой эффекта и выполнением радикальной операции при переводе процесса в операбельное состояние.

4. Прогноз трудоспособности больного неблагоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

В клинику поступил больной 45 лет, с жалобами на тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Болен несколько лет. Из анамнеза жизни: больной работает в сельском хозяйстве.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. При осмотре живота – выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье. При пальпации печени определяется округлое, эластической консистенции опухолевидное образование.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие инструментальные исследования необходимы для постановки диагноза и ожидаемые результаты?

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

4.Назовите иммунологические методы диагностики эхинококкоза.

5.Определите лечебную тактику и какие операции показаны при эхинококкозе.

Эталон ответов:

1.Очаговое (объёмное) образование печени.

2.Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости: высокое положение правого купола диафрагмы, увеличение печени, кальцификаты в печени. УЗИ органов брюшной полости - чаще определяется ультразвуковая картина кистозного поражения печени. Характерным для эхинококковой кисты является наличие фиброзной капсулы, которая представлена гиперэхогенным ободком, гипоэхогенного слоя, представляющим собой лимфатическую «щель», отделяющую фиброзную капсулу от хитиновой оболочки, на внутренней поверхности которой могут определяться зародышевые элементы в виде «гидатидного песка». КТ характерной является визуализация хитиновой оболочки и дочерних пузырьков фиброзной капсулы. Может определяться частичная или тотальная кальцификация стенок кисты.

3.Дифференцировать с заболеваниями: рак печени, цирроз печени, кисты печени другой этиологии, метастазы в печени при раке других органов.

4.Иммунологические методы диагностики эхинококкоза: реакция латекс-агглютинации (РЛА), реакция непрямой гемагглютинацип (РНГА), иммуноферментативный анализ (ИФА), реакция антительных единиц.

5.Показано оперативное лечение после проведения противопаразитарного лечения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больная 42 л, обратилась к врачу общей практики по поводу простудного заболевания. При пальпации живота было обнаружено увеличение печени больше за счет левой доли, которая мягкоэластичной консистенции, контур не ровный.

Заподозрена гемангиома левой доли печени.

Вопросы:

1.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

2.Какие исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?

3.Укажите возможные осложнения.

4.Перечислите методы лечения.

Эталон ответов:

1.Нужно дифференцировать с заболеваниями: непаразитарными кистами печени, эхинококкозом печени, опухолями печени первичными и метастатическими, абсцессами печени.

2.Необходимо выполнить: УЗИ органов брюшной полости, рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, лапароскопию, ангиографию печени.

3.Возможные осложнения заболевания: печеночная недостаточность вследствие замещения печеночной ткани, разрыв опухоли с жизненно опасным кровотечением, тромбоз с дальнейшим развитием некроза, малигнизация опухоли.

4.Лечение: при небольших гемангиомах (до 5 см) склерозирование под УЗИ контролем, при размерах опухоли более 6 см – энуклеация, атипичная резекция печени, если гемангиома занимает долю печени – гемигепатэктомия, возможна эмболизация печеночной артерии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больной И., 36 лет. В течение 4 лет болен вирусным гепатитом С. При обследовании в правой доле печени, на фоне цирротических изменений определяется объёмное образование до 7,0 см в диаметре.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Определите диагностическую и лечебную тактику,

Эталон ответов:

1.Предположительный клинический диагноз - первичный рак печени.

2.Для определения лечебной тактики (хирургическое или лекарственное лечение) показано дополнительное обследование: УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, пункционная биопсия очага в печени, определение уровня опухолевых маркеров - АФП, РЭА, определение функциональной сохранности паренхимы печени с помощью радиоизотопных диагностических методов. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосторонней гемигепатэктомии.

ЗАНЯТИЕ 21.