Забрюшинные неорганные опухоли.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больная 55 лет поступила с жалобами на головную боль. За месяц до поступления при обследовании в одном из лечебных учреждений при УЗИ и КТ брюшной полости была выявлена опухоль левой почки. Известно, что в течении 3-х лет больная страдает мочекаменной болезнью.

При поступлении пальпаторно слева в мезо- и гипогастрии определяется опухолевидное образование размерами 14х15 см, плотно-эластичной консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с четкими контурами.

При СКТ с болюсным внутривенным введением неионогенного контрастного вещества в забрюшинном пространстве слева определяется объемное образование округлой формы размерами 13х14х20 см. Плотность образования неравномерная: по всему протяжению изображения участки пониженной плотности чередуются с участками повышенной плотности. Верхний полюс образования расположен между нижним полюсом селезенки, хвостом поджелудочной железы и верхним полюсом левой почки. В дистальном направлении образование расположено по латеральному краю левой почки, смещает ее медиально и деформирует.

Почка частично распластана на образовании. В нижней чашечке левой почки расположен мелкий конкремент. Паренхима почки накапливает контрастное вещество в достаточной степени. В дистальном направлении патологическое образование деформирует поясничную мышцу и смещает петли кишечника вперед и вправо.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Эталон ответов:

1.Диагноз – неорганная забрюшинная опухоль.

2.Дифференциальная диагностика с заболеваниями: рак толстой кишки, рак почки, мочекаменная болезнь.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больная 55 лет поступила с жалобами на головную боль. За месяц до поступления при обследовании в одном из лечебных учреждений при УЗИ и КТ брюшной полости была выявлена опухоль левой почки. Известно, что в течении 3-х лет больная страдает мочекаменной болезнью. При поступлении пальпаторно слева в мезо- и гипогастрии определяется опухолевидное образование размерами 14х15 см, плотно-эластичной консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с четкими контурами. При СКТ с болюсным внутривенным введением неионогенного контрастного вещества в забрюшинном пространстве слева определяется объемное образование округлой формы размерами 13х14х20 см. Плотность образования неравномерная: по всему протяжению изображения участки пониженной плотности (11-13 ед.Н) чередуются с участками плотностью около 33 ед.Н. Участки низкой плотности не накапливают контрастное вещество, в отличие от участков повышенной плотности. Верхний полюс образования расположен между нижним полюсом селезенки, хвостом поджелудочной железы и верхним полюсом левой почки. В дистальном направлении образование расположено по латеральному краю левой почки, смещает ее медиально и деформирует. Почка частично распластана на образовании. Внижней чашечки расположен мелкий конкремент. Паренхима почки накапливает контрастное вещество в достаточной степени. В дистальном направлении патологическое образование деформирует поясничную мышцу и смещает петли кишечника вперед и вправо.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз.

2. Необходимые методы обследования.

3. Ваша тактика лечения.

Эталон ответов:

1.Опухоль забрюшинного пространства.

2. КТ (ОГК, брюшной полости, малого таза), ЭФГДС, Ректророманоскопия, УЗИ брюшной полости, Пункция новообразования.

3. Хирургическое.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

В гастроэнеторологическое отделение ЦРБ поступила больная А. 56 лет, с жалобами на слабость, потерю аппетита, боли в животе. Выше указанные симптомы появились около месяца назад. За медицинской помощью не обращалась. За последнюю неделю отмечает увеличение болевого синдрома который не купируются приемом анальгетиков.

Объективно: Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий вздудт безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. В правой поясничной области пальпируется плотное безболезненно образование до 4,0 см в диаметре. При КТ брюшной полости забрюшинном пространствесправа определяется объемное образование округлой формы размерами 12х14х17 см.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз.

2. Необходимые методы обследования.

3. Ваша тактика лечения.

Эталон ответов:

1. Опухоль забрюшинного пространства.

2. КТ (ОГК, брюшной полости, малого таза), ЭФГДС, Ректророманоскопия, УЗИ брюшной полости, Пункция новообразования.

3. Хирургическое.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

В приемный покой ЦРБ поступила больная Г. 48 лет, с жалобами на слабость, потерю аппетита, похудение за последний меся сбросила порядка 10 кг, боли внизу животе. Выше указанные симптомы появились около 2 месяцев назад. За медицинской помощью не обращалась. За последниймесяц отмечает нарастание симптомовувеличение размеров живота. запоры.

Объективно: Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. Пульс 75 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот напряжен,вздуд безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. При КТ брюшной полости забрюшинном пространстве слева определяется объемное образование округлой формы размерами 20х18х23 см.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз.

2. Необходимые методы обследования.

3. Ваша тактика лечения.

Эталон ответов:

1. Опухоль забрюшинного пространства.

2. КТ (ОГК, брюшной полости, малого таза), ЭФГДС, Ректророманоскопия, УЗИ брюшной полости, Пункция новообразования.

3. Хирургическое.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больная Н. 59 лет, с жалобами на слабость, потерю аппетита,боли в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности, гематурия. Выше указанные симптомы появились около 2 месяцев назад. За медицинской помощью не обращалась. За последний месяц отмечает нарастание симптомов увеличение размеров живота. запоры.

Объективно: Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. Пульс 75ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот напряжен, вздут безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.Пальпаторно слева в мезо- и гипогастрии определяется опухолевидное образование размерами 17х18 см, плотно-эластичной консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с четкими контурами

Вопросы:

.Ваш предположительный диагноз.

2. Необходимые методы обследования.

3. Ваша тактика лечения.

Эталон ответов:

1. Опухоль забрюшинного пространства.

2. КТ (ОГК, брюшной полости, малого таза), ЭФГДС, Ректророманоскопия, УЗИ брюшной полости, Пункция новообразования.

3. Хирургическое.

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ

ЗАНЯТИЕ 22.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10-8, ПК-10, ПК-11

Больная М. 35 лет, обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей. Данные анамнеза: в течение 2-х лет стояла внутриматочная спираль. После появления кровянистых выделений внутриматочную спираль удалили и провели противовоспалительное лечение, после которого вновь установили ВМС. Через три месяца появились контактные кровянистые выделения из половых путей. Через месяц ВМС удалили.

Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки несколько гипертрофирована, слизистая ее не изменена. При пальпации шейка матки эластичная. Тело матки нормальных размеров. Область придатков без особенностей. Параметрии свободные. Влагалищные своды глубокие. Прямая кишка при пальцевом исследовании не изменена.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз? Клиническая группа?

2. Составьте план дополнительных методов обследования для уточнения характера заболевания.

3. Составьте план дополнительных методов обследования для оценки местной распространенности процесса и установления стадии заболевания.

4. Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

Эталон ответов:

1. Подозрение на рак шейки матки, клиническая группа Ia.

2. Необходимо взятие мазков для цитологического исследования из зоны стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия в области наружного зева шейки матки; кольпоскопия и цервикоскопия с прицельной биопсией, а при их отсутствии – диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала ложечкой Фолькмана или кюреткой.

3. Для оценки местной распространенности процесса нужны УЗИ органов малого таза и забрюшинных лимфоузлов, цистоскопия, ректороманоскопия; при подозрении на метастазы в регионарные лимфоузлы - их прицельная биопсия под контролем УЗИ; для исключения отдаленных метастазов необходимы рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, при наличии жалоб – сцинтиграфия костей скелета.

4. Хирургическое лечение в объеме ампутации шейки матки или экстирпации матки (гистерэктомии).

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Т., 39 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на контактные кровянистые выделения и водянистые бели из половых путей.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки в виде мелкобугристых разрастаний, напоминает цветную капусту, покрыта темными корками. При пальпации: тело матки нормальных размеров, область придатков без особенностей. Параметрии свободные. Влагалищные своды глубокие.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз? Клиническая группа?

2. Составьте план дополнительных методов обследования для уточнения характера заболевания и оценки распространенности процесса.

3. Составьте план лечения больной.

Эталон ответов:

1. Подозрение на рак шейки матки, клиническая группа Ia.

2. Пальцевое исследование прямой кишки, цитологическое исследование мазков из зоны стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия в области наружного зева шейки матки, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, цистоскопия, ректороманоскопия, УЗИ женских половых органов и подвздошных лимфоузлов, УЗИ печени, рентгенография органов грудной клетки.

3. Комбинированное лечение: предоперационная дистанционная лучевая терапия с последующей контактной лучевой терапией, расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма).

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная К., 40 лет. Жалобы на межменструальные выделения, водянистые мутные бели. В анамнезе: лечение по поводу папилломавирусной инфекции.

При гинекологическом осмотре: шейка матки уплотнена, отмечается ранимость, повышенная кровоточивость слизистой. Тело матки нормальных размеров. Область придатков без особенностей. Параметрии свободные. Влагалищные своды глубокие. Прямая кишка при пальцевом исследовании не изменена.

Кольпоскопия: картина соответствует высокоатипичному эпителию.

Результаты биопсии: стромальная инвазия в глубину до 4 мм, инвазия по горизонтальному распространению до 7 мм.

При дообследовании (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза и брюшной полости): признаков поражения регионарных лимфоузлов, диссеминации процесса нет.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз? Клиническая группа?

2. Определите стадию опухолевого процесса.

3. Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

Эталон ответов:

1. Рак шейки матки, клиническая группа IIа.

2. Стадия Iа2 T1а2N0M0.

3. Хирургическое лечение в объеме ампутации шейки матки или экстирпации матки (гистерэктомии).

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Т., 59 лет. Жалоб не предъявляет. При профилактическом осмотре в смотровом кабинете участковой поликлиники патологии со стороны женских гениталий не обнаружено. Взят соскоб с шейки матки на онкоцитологию.

Данные цитологического исследования: IV тип мазка – подозрение на рак шейки матки.

Данные гинекологического осмотра: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейка чистая. Тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное. В области придатков без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные.

Вопросы:

1.Какие методы диагностики нужно применить для уточнения диагноза?

2.Какие методы потребуются для определения распространенности опухолевого процесса?

3.Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

Эталон ответов:

1.Кольпоскопия и цервикоскопия с прицельной биопсией, а при их отсутствии – диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала ложечкой Фолькмана или кюреткой.

2.Для оценки местной распространенности процесса нужны УЗИ органов малого таза и забрюшинных лимфоузлов, цистоскопия, ректороманоскопия; при подозрении на метастазы в регионарные лимфоузлы - их прицельная биопсия под контролем УЗИ; для исключения отдаленных метастазов необходимы рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, при наличии жалоб – сцинтиграфия костей скелета.

3.Хирургическое лечение в объеме ампутации шейки матки или экстирпации матки (гистерэктомии).

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная К., 45 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей после коитуса. Наследственность не отягощена. Было три беременности, одни роды и два медицинских аборта. Последний раз у гинеколога пациентка была 5 лет назад.

Осмотр в зеркалах: влагалище рожавшей женщины, шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» 2x3 см., кровоточащая при дотрагивании. Матка и придатки без особенностей. При ректальном исследовании в малом тазу инфильтраты не определяются.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз и стадия заболевания?

2.Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

2.Какой метод лечения можно выбрать?

Эталон ответов:

1.Рак шейки матки экзофитной формы, стадия распространения I б.

2.Кольпоскопия, кольпомикроскопия, цитологическое исследование, гистологическое исследование биоптата шейки матки. Для выявления метастазов рака шейки матки можно применить экскреторную урографию, ректоскопию, компьютерную томографию.

3.Лечение - комбинированное в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с придатками с последующей дистанционной лучевой терапией.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная М. 35 лет, обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей. Данные анамнеза: в течение 2-х лет стояла внутриматочная спираль. После появления кровянистых выделений внутриматочную спираль удалили и провели противовоспалительное лечение, после которого вновь установили ВМС. Через три месяца появились контактные кровянистые выделения из половых путей. Через месяц ВМС удалили.

Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки несколько гипертрофирована, слизистая ее не изменена. При пальпации шейка матки эластичная. Тело матки нормальных размеров. Область придатков без особенностей. Параметрии свободные. Влагалищные своды глубокие. Прямая кишка при пальцевом исследовании не изменена.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз? Клиническая группа?

2. Составьте план дополнительных методов обследования для уточнения характера заболевания.

3. Составьте план дополнительных методов обследования для оценки местной распространенности процесса и установления стадии заболевания.

4. Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

Эталон ответов:

1. Рак шейки матки. Клиническая группа 2.

2. Фракционное диагностическое выскабливание.

3. МРТ органов малого таза, брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия.

4. Экстирпация матки с придатками.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 7.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Т., 39 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на контактные кровянистые выделения и водянистые бели из половых путей.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки в виде мелкобугристых разрастаний, напоминает цветную капусту, покрыта темными корками. При пальпации: тело матки нормальных размеров, область придатков без особенностей. Параметрии свободные. Влагалищные своды глубокие.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз? Клиническая группа?

2. Составьте план дополнительных методов обследования для уточнения характера заболевания и оценки распространенности процесса.

3. Составьте план лечения больной.

Эталон ответов:

1. Рак шейки матки. Клиническая группа 2.

2. Биопсия шейки матки, МРТ органов малого таза, брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия.

3. Сочетанная лучевая терапия

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 8.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная К., 40 лет. Жалобы на межменструальные выделения, водянистые мутные бели. В анамнезе: лечение по поводу папилломавирусной инфекции.

При гинекологическом осмотре: шейка матки уплотнена, отмечается ранимость, повышенная кровоточивость слизистой. Тело матки нормальных размеров. Область придатков без особенностей. Параметрии свободные. Влагалищные своды глубокие. Прямая кишка при пальцевом исследовании не изменена.

Кольпоскопия: картина соответствует высокоатипичному эпителию.

Результаты биопсии: стромальная инвазия в глубину до 4 мм, инвазия по горизонтальному распространению до 7 мм.

При дообследовании (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза и брюшной полости): признаков поражения регионарных лимфоузлов, диссеминации процесса нет.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз? Клиническая группа?

2. Определите стадию опухолевого процесса.

3. Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

Эталон ответов:

1. Рак шейки матки, Клиническая группа 2.

2. Стадия опухолевого процесса 3.

3. Операция Вертгейма.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 9.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Т., 59 лет. Жалоб не предъявляет. При профилактическом осмотре в смотровом кабинете участковой поликлиники патологии со стороны женских гениталий не обнаружено. Взят соскоб с шейки матки на онкоцитологию.

Данные цитологического исследования: IV тип мазка – подозрение на рак шейки матки.

Данные гинекологического осмотра: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейка чистая. Тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное. В области придатков без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные.

ВОПРОСЫ.

1. Какие методы диагностики нужно применить для уточнения диагноза?

2. Какие методы потребуются для определения распространенности опухолевого процесса?

3. Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

Эталон ответов:

1. Повторная онкоцитология, фракционное диагностическое выскабливание.

2. МРТ органов малого таза, брюшной полости.

3. Экстирпация матки с придатками.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 10.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная К., 27 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на контактные выделения из половых путей в течение 2-х последних месяцев.

Из анамнеза установлено: менструации с 14 лет по 3-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет, замужем. Б-1, закончившаяся самостоятельными родами крупным плодом (вес 4,2 кг). В родах отмечен разрыв шейки матки, накладывались кетгутовые швы. Последнее посещение гинеколога спустя 7 месяцев после родов. Патологии не выявлено.

При осмотре шейки матки в зеркалах обнаружено: шейка матки гипертрофирована, эрозирована вокруг цервикального канала, при контакте кровоточит. Из цервикального канала – скудные мажущие выделения. Матка и придатки пальпаторно не изменены. В параметриях – инфильтратов нет.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз, клиническая группа.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. План обследования больной.

4. План лечения.

5. Прогноз работоспособности, режим диспансеризации.

Эталон ответов:

1. Послеродовая эрозия шейки матки.

2. Ложная, истинная эрозия, дисплазия, рак.

3. Кольпоскопия, онкоцитология, биопсия по показаниям.

4. Диатермоконизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала.

5. Прогноз благоприятный. Режим диспансеризации в течение 5 лет.

ЗАНЯТИЕ 23.

РАК ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная С., 67 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на боли в левой половой губе, зуд в области вульвы, усиливающийся ночью. Гинекологический анамнез: менструальный цикл был без особенностей. В браке с 23 лет, Р – 2, А – 0, В – 0. В менопаузе 28 лет. По поводу зуда вульвы лечилась консервативно, но эффекта не отмечено. Больная страдает сахарным диабетом.

Данные объективного обследовани я: больная тучная. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Увеличенных лимфатических узлов в паховых областях не обнаружено.

Гинекологический осмотр: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы со следами расчесов. Правая половая губа отечна, ближе к клитору имеется язва ~ 3х3 см с плотными инфильтрированными краями, легко кровоточащая при контакте. Влагалище емкое, выделения гнойные. Слизистая шейки матки не изменена. Тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное. В области придатков матки без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Имеются ли у больной факторы риска развития этого заболевания?

3.Составьте план обследования больной.

4.Установите стадию заболевания по системе TNM.

5.Составьте план лечения больной.

6.Каков прогноз у больной?

Эталон ответов:

1. Подозрение на рак вульвы.

2. Фактор риска развития рака вульвы у данной больной – эндокринно-обменные нарушения, связанные с сахарным диабетом.

3. Целесообразны: биопсия опухоли вульвы, гистологическое исследование биоптата, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов,

4. Стадия II T2N0M0.

5. Предоперационная лучевая терапия в СОД 30Гр, радикальная вульвэктомия, послеоперационная лучевая терапия до СОД 60 ГР.

6. Прогноз – относительно благоприятный, обусловлен отсутствием лимфогенных метастазов.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная А., 56 лет, обратилась к хирургу с жалобами на учащенное мочеиспускание, постоянный зуд в области вульвы и наличие увеличенного лимфатического узла в левой паховой области, который обнаружила несколько дней назад при купании в душе.

Данные объективного обследовани я: больная повышенного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В правой паховой области пальпируется плотный увеличенный до 2см, безболезненный смещаемый лимфоузел. Кожа над ним не изменена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено, слизистая чистая, гладкая.

При наружном осмотре в области правой половой губы язва 4х3см с переходом на клитор и уретру. Слизистая вокруг уретры гиперемирована.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища атрофична, на правой половой губе язва 4х3см с переходом на клитор и уретру, инфильтрирующая подлежащие ткани, кровоточащая при контакте. Шейка матки конической формы, маленькая. Тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное. В области придатков без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз? Клиническая группа?

2.Назначьте план дополнительных методов обследования постановки диагноза и определения распространенности опухолевого процесса.

3.Установите стадию заболевания по системе TNM.

4.Составьте план лечения больной.

5.Каков прогноз у больной.

Эталон ответов:

1.Подозрение на рак вульвы. Клиническая группа Iа.

2.Для постановки диагноза и оценки распространенности процесса необходимы: биопсия опухоли вульвы с гистологическим исследованием биоптата, пункция увеличенного лимфоузла правой паховой области с последующим цитологическим исследованием пунктата, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, внутривенная урография, цистоскопия, ректороманоскопия, рентгенография органов грудной клетки.

3.Стадия III T3N1M0.

4.Предоперационная лучевая терапия СОД 30Гр, курсы полихимиотерапии, радикальная расширенная вульвэктомия с резекцией нижней части уретры и пахово-бедренной лимфаденэктомией, послеоперационная лучевая терапия до СОД 60 ГР.

5.Прогноз неблагоприятный, обусловлен эндофитным характером роста опухоли, наличием лимфогенных метастазов и вовлечением в опухолевый процесс соседних структур (уретры).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная С., 67 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на боли в левой половой губе, зуд в области вульвы, усиливающийся ночью. Гинекологический анамнез: менструальный цикл был без особенностей. В браке с 23 лет, Р – 2, А – 0, В – 0. В менопаузе 28 лет. По поводу зуда вульвы лечилась консервативно, но эффекта не отмечено. Больная страдает сахарным диабетом.

Данные объективного обследовани я: больная тучная. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Увеличенных лимфатических узлов в паховых областях не обнаружено.

Гинекологический осмотр: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы со следами расчесов. Правая половая губа отечна, ближе к клитору имеется язва ~ 3х3 см с плотными инфильтрированными краями, легко кровоточащая при контакте. Влагалище емкое, выделения гнойные. Слизистая шейки матки не изменена. Тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное. В области придатков матки без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Имеются ли у больной факторы риска развития этого заболевания?

3. Составьте план обследования больной.

4. Установите стадию заболевания по системе TNM.

5. Составьте план лечения больной.

6. Каков прогноз у больной?

Эталон ответов:

1. Рак вульвы.

2. Возраст, соматический статус, неэффективная терапия лейкоплакии.

3. Биопсия, фракционное диагностическое выскабливание.

4. St.III, T3NxMo.

5. Вульвэктомия.

6. Относительно благоприятный.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная А., 56 лет, обратилась к хирургу с жалобами на учащенное мочеиспускание, постоянный зуд в области вульвы и наличие увеличенного лимфатического узла в левой паховой области, который обнаружила несколько дней назад при купании в душе.

Данные объективного обследовани я: больная повышенного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В правой паховой области пальпируется плотный увеличенный до 2см, безболезненный смещаемый лимфоузел. Кожа над ним не изменена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено, слизистая чистая, гладкая.

При наружном осмотре в области правой половой губы язва 4х3см с переходом на клитор и уретру. Слизистая вокруг уретры гиперемирована.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища атрофична, на правой половой губе язва 4х3см с переходом на клитор и уретру, инфильтрирующая подлежащие ткани, кровоточащая при контакте. Шейка матки конической формы, маленькая. Тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное. В области придатков без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз? Клиническая группа?

2. Назначьте план дополнительных методов обследования для определения распространенности опухолевого процесса.

3. Установите стадию заболевания по системе TNM.

4. Составьте план лечения больной.

5. Каков прогноз у больной.

Эталон ответов:

1. Рак вульвы.Кл.гр.2.

2. Пункционная биопсия лимфатического узла, цистоскопия, ректороманоскопия.

3. St.III, T3N1Mх.

4. Вульвэктомия с пахово-бедренной лимфаденэктомией.

5. Неблагоприятный.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная А., 72 лет неоднократно обращалась к гинекологу женской консультации с жалобами на зуд наружных половых органов, влагалища, выделения из половых путей с неприятным запахом. В течение 2-х лет проводилась корригирующая терапия: седативные средства, витамины, кремы. На некоторое время наступало облегчение, затем симптомы повторялись.

Гинекологический анамнез без особенностей. Менопауза 20 лет. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

При гинекологическом осмотре выявлено: на правой большой половой губе ближе к лобку визуализируется белесоватый очаг диаметром до 1см с перифокальным воспалением в виде «венчика». Окружающие ткани обычной плотности и окраски.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План обследования больной.

4. План лечения больной.

5. Режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

1. Рак вульвы.

2. Крауроз, рак.

3. Биопсия, цистоскопия, ректороманоскопия.

4. Вульвэктомия с пахово-бедренной лимфаденэктомией.

5. Пожизненный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная 32 лет обратилась с жалобами на наличие изъязвлений в области правой половой губы. Менструации с 18 лет, редкие, очень скудные, с 25 лет приходят только после 2х фазной гормонотерапии. Страдает трихомонаднымкольпитом, по поводу чего неоднократно лечилась, без эффекта. С 28 лет появился зуд вульвы, лечилась консервативно. Не осматривалась гинекологом в течение последнего года.

Объективно: Больная правильного телосложения, повышенного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны органов грудной и брюшной полости без особенностей.

Гинекологический осмотр: Большие и малые половые губы атрофичны, с отдельными белесоватыми бляшками. В области правой половой губы – изъязвление 2х3 см с инфильтрацией подлежащих тканей, болезненное при пальпации, при контакте кровоточит. Слизистая влагалища атрофична, шейка маленькая, конической формы. Матка маленькая, область придатков без особенностей. Выделения слизисто-гнойные.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План обследования больной.

4. План лечения больной.

5. Режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

1. Рак вульвы.

2. Лейкоплакия, крауроз, рак.

3. Биопсия, цистоскопия, ректороманоскопия.

4. Вульвэктомия с пахово-бедренной лимфаденэктомией.

5. Пожизненный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 7.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная 57 лет, обратилась с жалобами на слабость, головокружение, схваткообразного характера боли в левой подвздошной области, кровянистые выделения из половых путей, либо прямой кишки, которые заметила после акта дефекации. Страдает хроническим колитом с частыми запорами в течение 15 лет. В последний год стул неустойчивый, со слизью. За последние 3 месяца потеряла в весе 5 кг.

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не осматривались. Со стороны грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. При обследовании в анализе крови выявлена анемия (Нв-46 ед.).

В прошлом менструальный цикл без особенностей, в менопаузе 5 лет. В прошлом периодически беспокоили боли в левой подвздошной области. Выделения кровянистого характера заметила 2 недели назад.

Гинекологический осмотр: Влагалище узкое, в верхней трети его на задней стенке имеется распадающаяся язва 3х2 см с инфильтрацией подлежащих тканей. Выделения гнойные, с примесью крови, шейка цилиндрическая, чистая. Матка не увеличена. Область придатков справа без особенностей, слева в области придатков определяется образование без четких контуров.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План обследования больной.

4. План лечения больной.

5. Режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

1. Рак влагалища.

2. Саркома влагалища, ректовагинальный свищ, рак прямой кишки, мтс рака матки.

3. Биопсия, ректороманоскопия с биопсией, выскабливание полости матки.

4. Лучевая терапия.

5. Пожизненно.

ЗАНЯТИЕ 24.