Алюминийсодержащие антациды и альгинаты

Алюминийсодержащие антациды и альгинаты эффективны в режиме терапии «по требованию» при эпизодической изжоге. Длительное использование антацидов при ГЭРБ не рекомендуется. Особенно осторожность следует соблюдать при назначении антацидов на длительный срок детям раннего возраста.

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ предусматривает применение а) антацидных препаратов, преимущественно в виде геля или суспензии: Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель и др.; б) антирефлюксных средств (альгинаты — Гевискон); в) прокинетиков: домперидон (Мотилиум, Мотилак, Мотониум), тримебутин (Тримедат); г) симптоматической терапии (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

Следует отметить, что, согласно совместным рекомендациям NASPGHAN и ESPGHAN 2009 года по диагностике и лечению ГЭРБ у детей, основой терапии всех вариантов ГЭР (включая неэрозивные формы), кроме пациентов со спорадическими симптомами, являются кислотоподавляющие препараты (ИПП и Н₂ГБ).

Лечение ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом

При ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом применяют антисекреторные препараты (ИПП эзомепразол — Нексиум, омепразол — Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол — Париет) в соответствии с возрастными рекомендациями. Дополнительными средствами являются: а) антациды; б) антирефлюксные средства (альгинаты — Гевискон); в) прокинетики; г) симптоматическая терапия.

Примером базисной лечебной программы может быть следующий вариант: Нексиум — 10–20 мг/сутки однократно в течение 8 недель (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) в дозе 10–20 мг/сутки однократно — три недели; Фосфалюгель три недели или Гевискон (Гевискон-форте) по 5,0 мг 3 раза в день после еды — 2 недели; Мотилиум — три-четыре недели.

Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи инфицирования НР и развития ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у НР -позитивных пациентов принимается строго индивидуально.

Кроме того, у многих пациентов может быть целесообразным назначение нейротропной терапии, принимая во внимание значимость состояния нервной системы, вегетативного отдела, в генезе ГЭР, включая вазоактивные препараты (Кавинтон (винпоцетин), циннаризин и др.), ноотропные препараты (Пантогам, Ноотропил и др.), препараты комплексного действия (Инстенон, Фенибут, глицин и др.) Необходимость подключения данного вида терапии решаются совместно с неврологами.

Третий компонент комплексной программы лечения — использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с Церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (дециметровая терапия на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.

Рекомендуется назначение следующих травяных сборов:

· трава чистотела — 10,0 г, трава тысячелистника — 20,0 г, цветки ромашки — 20,0 г, трава зверобоя — 20,0 г; настой принимать 1–2 стакана в день;

· ромашка аптечная — 5,0 г, цветки календулы лекарственной — 20,0 г, листья мать-и-мачехи — 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3–4 раза в день за 15–20 мин до еды;

· ромашка аптечная — 5,0 г, трава зверобоя — 20,0 г, листья подорожника большого — 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3–4 раза в день за 15–20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30–40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.

Хирургическая коррекция

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:

1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
2. Рецидивирующая ГЭР-ассоции­ро­ванная респираторная патология.
3. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III–IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
4. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
5. Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям — консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров — определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.

 

 

НЯК

Неспецифический язвенный колит — хроническое идиопатическое воспалительное заболевание толстой кишки, которое берет начало в прямой кишке и распространяется на различное расстояние в проксимальном направлении. При локализации в прямой кишке носит название язвенного проктита, при поражении всей толстой кишки — панколита. В первом случае вероятность системных проявлений меньше, а эффективность лечения — ниже. У 30 % детей с язвенным проктитом процесс распространяется проксимально. В грудном возрасте неспецифический язвенный колит встречается редко; чаще всего в этой возрастной группе такой диагноз ошибочно ставят при непереносимости белков (например, коровьего молока) — преходящим заболеванием, симптомы которого появляются только при употреблении в пищу специфического антигена. В отличие от растущей распространенности болезни Крона распространенность неспецифического язвенного колита сохраняется постоянной, но варьирует в зависимости от региона. Он максимально распространен в странах Северной Европы и США (15:100 000 человек), минимально — в Японии и Южной Африке (1:100 000). В Израиле минимальная заболеваемость определяется у выходцев из Азии или Африки. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины; обратная картина имеет место при болезни Крона. Типичные проявления неспецифического язвенного колита — стул с примесью крови и диарея. У больных с проктитом возможен запор. На значительное распространение патологического процесса указывают тенезмы, императивные позывы на дефекацию, схваткообразная боль в животе (особенно при дефекации), учащение дефекации по ночам. Начало симптомов может быть постепенным либо довольно внезапным. Для фульминантного колита характерны лихорадка, тяжелая анемия, гипоальбуминемия, лейкоцитоз, кровь в кале и учащение дефекации (более 5 раз в день). Характерный признак — хроническое течение; сохранение симптоматики на протяжении 1-2 нед. требует дифференциальной диагностики подострого транзиторного инфекционного колита и неспецифического язвенного колита. Внекишечные проявления чаще бывают при неспецифическом язвенном колите, чем болезни Крона; к ним относят гангренозную пиодермию, склерозирующий холангит, хронический активный гепатит и анкилозирующий спондилит. Любые из внекишечных проявлений, описанных для ВЗК, возможны при неспецифическом язвенном колите. Причиной дефицита железа могут стать хроническая кровопотеря или снижение его потребления с пищей. Дефицит фолиевой кислоты встречается редко, но может быть спровоцирован сульфаса-лазином, который нарушает всасывание фолатов. Хроническое воспаление, сопровождающееся выработкой провоспалительных цитокинов, угнетает эритропоэз и влечет к анемии. В подростковом возрасте активные периоды болезни могут сопровождаться вторичной аменореей. Клиническое течение неспецифического язвенного колита характеризуется периодическими обострениями, которые часто не имеют клинического объяснения. Медикаментозная терапия приводит к ремиссии, однако затем все равно следует рецидив. Первый эпизод заболевания у 5 % детей сменяется длительной (более 3 лет) ремиссией. При тяжелом неспецифическом язвенном колите в течение 5 лет после постановки диагноза требуется колэктомия в 25 % случаев, при легком — лишь в 5 %. При возобновлении симптоматики важно исключить кишечную инфекцию, которая может имитировать либо провоцировать рецидив заболевания. По мнению некоторых авторов, НПВС предрасполагают к развитию обострения. Полагают, что риск рака прямой кишки у больных с неспецифическим язвенным колитом начинает повышаться через 8-10 лет после его дебюта, а затем повышается на 0,5-1 % в год. У людей с колитом в пределах нисходящей ободочной кишки риск повышается на 10 лет позже. Изолированный проктит не сопровождается повышенным риском рака. Пациентам, которые страдают неспецифическим язвенным колитом более 10 лет, рекомендуют колоноскопию и биопсию каждые 1-2 года для исключения дисплазии слизистой оболочки, которая предшествует раку. В настоящее время этот метод профилактики осложнений и летального исхода считают эталонным, однако достоверные сведения о его влиянии на указанные показатели отсутствуют. Ведение больных с неспецифическим язвенным колитом имеет две нерешенные проблемы: 1) оригинальные исследования могут завышать риск рака толстой кишки и важность диспансерного наблюдения больных; 2) исключение дисплазии не обеспечивает адекватную профилактику всех вариантов рака толстой кишки, поскольку некоторым из них дисплазия не предшествует.

Каждому ребенку с впервые выявленным неспецифическим язвенным колитом проводят посев кала на возбудителей кишечных инфекций, простейшие и яйца гельминтов, а также серологические пробы на амебы. У больного, получающего антибиотики, исключают псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile. Самая сложная дифференциальная диагностика — с болезнью Крона, поскольку оба заболевания могут иметь одинаковое начало. Макроскопические признаки колита либо поражение тонкой кишки позволяют установить правильный диагноз, иногда по прошествии нескольких лет после начала болезни. Первые проявления колита при гемолитико-уремическом синдроме могут напоминать неспецифический язвенный колит. Наличие синдрома подтверждают признаки гемолиза вследствие микроан-гиопатии (шизоциты при микроскопии мазка крови), тромбоцитопения и почечная недостаточность. Геморрагический васкулит может сопровождаться болью в животе и стулом с примесью крови, но колит при этом обычно отсутствует. Болезнь Бехчета имеет характерные клинические проявления. Дифференциальную диагностику проводят с лучевым проктитом, вирусным колитом на фоне иммунодефицита, ишемическим колитом. У детей грудного возраста следует учитывать возможность непереносимости белков пищи, хотя это состояние имеет преходящий характер и разрешается после соответствующей диеты. При болезни Гиршспрунга колит отмечают до или через несколько месяцев после хирургического лечения; это заболевание редко принимают за неспецифический язвенный колит. Диагноз неспецифического язвенного колита или проктита ставят на основании характерной клинической картины при отсутствии конкретного этиологического фактора и данных эндоскопического и гистологического исследований. У ребенка с симптомами заболевания продолжительностью менее 2-3 нед. и до момента исключения кишечных инфекций диагноз неспецифического язвенного колита ставить преждевременно. При подостром течении заболевания диагноз ставят, только после обнаружения признаков хронического воспаления по данным биопсии толстой кишки. При лабораторных исследованиях отмечают признаки анемии, железодефицитной или вследствие хронического заболевания, и гипоальбуминемии. СОЭ обычно повышена, хотя известны случаи нормального значения этого показателя даже при молниеносном колите. Лейкоцитоз определяется лишь в тяжелых случаях. Диагноз неспецифического язвенного колита ставят на основании данных эндоскопического и гистологического исследований. Ирригоскопия с барием малоинформативна. В типичных случаях заболевание начинается в толстой кишке: по данным ректороманоскопии отмечают гиперемию, отек, отсутствие сосудистого рисунка, зернистость и повышенную кровоточивость слизистой оболочки прямой кишки. Возможна четкая граница между пораженной и здоровой зоной толстой кишки; в иных случаях поражается вся толстая кишка. В пораженной области кишки могут быть участки более или менее выраженного воспаления. Подтверждают диагноз сигмоидоскопией гибким эндоскопом; колоноскопию применяют для оценки распространенности процесса и исключения болезни Крона. Колоноскопию не проводят при подозрении на фульминантный колит из-за риска токсического мегаколона или перфорации кишки. Выраженность колита определяют при осмотре слизистой оболочки в ходе эндоскопического исследования. Несмотря на некоторое несоответствие в названиях, отдельные язвы слизистой оболочки более характерны для болезни Крона, чем для неспецифического язвенного колита. В последнем случае характерны микроязвы, формирующие диффузное поражение слизистой оболочки. При тяжелом хроническом колите развиваются псевдополипы. По данным биопсии определяют признаки острого или хронического воспаления слизистой оболочки. К типичным проявлениям относят воспаление крипт, крипт-абсцессы, обособление крипт воспалительным инфильтратом, скопления нейтрофилов, отек, уменьшение слизи и разветвление крипт. Последнее при инфекционном колите отсутствует. Гранулемы, трещины или поражение всех слоев стенки кишки свидетельствуют о болезни Крона. По данным биопсии прямой кишки дифференцируют хроническое ВЗК и острый колит, склонный к самоизлечению. Поражение области заднего прохода, за исключением местного легкого раздражения или трещин прямой кишки при диарее, характерно для болезни Крона. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отсутствуют гаустры в заполненной воздухом толстой кишке, выражено ее расширение при токсическом мегаколоне. При тяжелом колите кишка Растягивается; увеличение ее диаметра более 6 см по данным рентгенографии у взрослого человека свидетельствует о токсическом мегаколоне. При необходимости рентгенологического исследования толстой кишки у ребенка с тяжелым колитом (например, для оценки степени поражения и попытки включить болезнь Крона) иногда дают контрастное средство внутрь, а затем делают серию снимков верхних и нижних отделов ЖКТ. При подозрении на токсический мегаколон ирригоскопия с барием противопоказана.

Излечение заболевания консервативными методами невозможно; цель терапии — симптоматическое лечение и снижение риска рецидива. Активность лечения зависит от тяжести заболевания. У 20-30 % детей с неспецифическим язвенным колитом симптоматика исчезает самостоятельно. При легком колите на первом этапе назначают аминосалицилаты. В состав сульфасалазина входит активный препарат 5-аминосалициловая кислота и сульфапиридин. Такой состав позволяет избежать преждевременного всасывания активного препарата в верхних отделах ЖКТ. Сульфасалазин достигает толстой кишки, где под действием бактериальной флоры распадается на составные части. Препарат назначают в суточной дозе 50-75 кг/кг в 2 или 4 приема; обычно доза не превышает 2-3 г. Для профилактики побочных эффектов в виде тошноты, боли в животе и головной боли, а также для своевременного обнаружения аллергии прием сульфасалазина рекомендуют начинать с небольшого количества, доводя в течение недели дозу до полной. Действие препарата может развиться по прошествии нескольких недель после начала приема. Сульфасалазин применяют для лечения колита и предупреждения его рецидивов. Специалисты рекомендуют продолжать прием препарата даже во время ремиссии. Основной побочный эффект сульфасалазина — аллергическая реакция, которая развивается у 10-20 % больных. Эффективность менее аллергогенных препаратов 5-аминосалициловой кислоты (например, месаламин в дозе 40-60 мг/кг/сут) сравнима с сульфасалазином. Однако у 10-20 % пациентов с аллергией к сульфасалазину возникает сходная реакция и на другие препараты 5-аминосалициловой кислоты. В редких случаях эти средства осложняют течение колита. Иногда аминосалицилаты назначают в виде клизм, особенно при проктите. Для лечения проктита применяют также клизмы с гидрокортизоном (100 мг). Любую из этих клизм можно назначать детям старшего возраста 1 раз в день (обычно на ночь) в течение 2-3 нед. Многие дети охотнее принимают препарат внутрь, чем в виде клизм. При умеренном, тяжелом панколите или колите, лечение которых оказалось неэффективным препаратами на основе 5-аминосалицилатов, назначают кортикостероиды внутрь, преимущественно преднизон. Обычная начальная доза преднизона составляет 1-2 мг/кг/сут (максимальная — 40-60 мг). При отсутствии тяжелой симптоматики всю суточную дозу назначают однократно утром с целью ограничить отрицательное влияние на секрецию надпочечников. При тяжелом колите суточную дозу делят на 2 приема либо вводят внутривенно. Цель лечения неспецифического язвенного колита у детей — перейти за 1-3 мес. на прием препарата через день. Сохранение симптомов на фоне лечения кортикостероидами либо невозможность снизить их дозу служат показанием для назначения других препаратов или хирургического лечения. Ежедневно назначать кортикостероиды более 1-3 мес. не следует из-за побочных эффектов — задержки роста, угнетения функции надпочечников, развития катаракты, остеопении, асептического некроза головки бедренной кости, снижения толерантности к глюкозе, риска инфекционных осложнений и косметических дефектов. Консервативная терапия неспецифического язвенного колита у детей позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии на протяжении 3 мес., однако у 5-10 % лиц эффект лечения отсутствует и по прошествии 6 мес. Детям с необходимостью частого назначения кортикостероидов показаны иммуномодуляторы, например азатиоприн (1,5-2,5 мг/кг/сут) или меркаптопурин (1-1,5 мг/кг/сут). По данным неконтролируемых исследований, эти препараты позволяют существенно снизить дозу кортикостероидов. Применение циклоспорина результативно у многих детей с тяжелыми симптомами, однако препарат не влияет на естественный ход болезни. Отдельные наблюдения свидетельствуют об эффективности инфликсимаба — препарата моноклональных антител к ФНО-а — при фульминантном колите.

 

Колэктомия показана при неэффективности консервативных мероприятий, осложнениях терапии или фульминантном течении колита. Переход на полное парентеральное либо энтеральное питание смесями при тяжелом неспецифическом язвенном колите нецелесообразно. Вместе с тем парентеральное питание используют для подготовки пациента к хирургическому лечению при неэффективном консервативном. При планировании лечения следует соотносить риск консервативной терапии и возможность успешного исхода оперативного вмешательства. При неэффективности консервативного лечения или фульминантном колите выполняют колэктомию, которую часто совмещают с низведением сигмовидной кишки в заднепроходный канал. Хирург оставляет дистальный сегмент прямой кишки, выделяя ее серозно-мышечный цилиндр. Дистальную часть подвздошной кишки фиксируют у внутреннего сфинктера заднего прохода, формируя J-образный карман чуть выше манжеты прямой кишки. Эта операция позволяет ребенку удерживать каловые массы. Для защиты сформированного анастомоза между карманом и прямой кишкой больным накладывают временную илеостому, от которой избавляются по прошествии нескольких месяцев, после заживления швов и восстановления целости кишки. В этот период возможно учащение стула, для коррекции которого применяют лоперамид. Основное осложнение операции — воспаление вновь сформированного кармана, сопровождающееся диареей с примесью крови, болью в животе и субфебрильной температурой. Причина этого осложнения неизвестна, хотя его риск существенно выше у больных с неспецифическим язвенным колитом, чем с семейным полипозом толстой кишки (последний также служит показанием к описанной операции). Воспаление сформированного кармана развивается у 30-40 % больных, перенесших эту операцию по поводу неспецифического язвенного колита; в подобных случаях эффективен метронидазол. Концепция о первичном психогенном характере неспецифического язвенного колита неверна, однако известны случаи его обострения на фоне психоэмоционального стресса. Больные тяжело привыкают к этому хроническому заболеванию, поэтому нередки случаи дисморфофобии (неправильного представления о собственном телосложении). Важный этап лечения неспецифического язвенного колита — психологическая помощь, которая может включать обсуждение проявлений заболевания и лечения, психологическое консультирование ребенка и социальную поддержку его родителей. В некоторых семьях оказалось эффективным создание группы поддержки больного ребенка. Родители должны поощрять участие больного ребенка в играх, однако при обострении заболевания физическую активность приходится ограничивать. Неспецифический язвенный колит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. В большинстве случаев консервативная терапия на первом этапе дает хороший результат. При легком течении колита она остается эффективной длительное время, а профилактический прием препаратов на основе 5-аминосалициловой кислоты позволяет поддерживать ремиссию. Но иногда легкое течение сменяется тяжелой симптоматикой. По прошествии 10 лет заболевания риск рака толстой кишки резко повышается; его профилактику проводят регулярной колоноскопией начиная с 8-10 лет после постановки диагноза. Наличие дисплазии по данным биопсии диктует немедленное выполнение колэктомии.

Лечение.

При лечении детей с НЯК в остром периоде рекомендуется постельный режим и щадящая диета с исключением молочных продуктов. Основными медикаментозными средствами являются аминосалицилаты, глюкокортикоидные гормоны, а также цитостатические препараты. При безуспешности консервативной терапии больным с НЯК проводится хирургическое лечение с резекцией пораженного участка толстой кишки.

Аминосалицилаты представлены как относительно старым препаратом сульфасалазином, так и более современными препаратами 5-аминосалициловой кислоты (салофальк, пентаса). Действующим началом во всех случаях является 5-аминосалициловая кислота (месалазин), которая при использовании сульфасалазина образуется в толстой кишке с участием кишечной микрофлоры, а при применении современных препаратов доставляется к месту действия в таблетках, покрытых рН-чувствительной оболочкой, в капсулах, суппозиториях или клизмах. Последние применяются для лечения дистальных колитов. Эффективность современных препаратов несколько выше сульфасалазина, кроме того, значение имеет и меньшее число побочных действий при применении чистой 5-аминосалициловой кислоты, в частности, токсического влияния на печень. К сожалению, стоимость препаратов 5-аминосалициловой кислоты достаточно высока.

Алгоритм выбора тактики лечения НЯК представляется следующим образом:

Лечение обострения.

Легкая степень атаки - сульфасалазин 40-60 мг/кг массы тела в сутки или месалазин в эквивалентных дозах.

Средняя степень тяжести атаки - сульфасалазин 60-100 мг/кг массы тела в сутки или эквивалентные дозы месалазина. При отсутствии эффекта в течение 2 недель назначается преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела.

Тяжелая атака у детей младше 10 лет - сульфасалазин 60-100 мг/кг массы тела в сутки или эквивалентные дозы месалазина. При отсутствии эффекта в течение 2 недель назначается преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела.

Тяжелая атака у детей 10 лет и старше лечится преднизолоном в дозе 1,5 мг/кг массы тела.

Лечение дополняется ректальным назначением салофалька или кортикостероидов (в клизмах или суппозиториях) при наличии выраженных воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки.

Лечение максимальными дозами аминосалицилатов проводится в течение 4 месяцев с последующим переходом на поддерживающую терапию.

Лечение преднизолоном проводится не менее 6 недель с последующим снижением дозы (по 5 мг 1 раз в 10 дней) и переходом на поддерживающую терапию.

При неэффективности в течение 4 недель преднизолона следует решить вопрос о назначении цитостатической терапии или хирургическом лечении.

Поддерживающая терапия проводится сульфасалазином или месалазином (половина от назначенной терапевтической дозы) длительным курсом или преднизолоном по интермиттирующей схеме в зависимости от первоначальной терапии.

Если в течение 2-х лет не достигается эндоскопическая ремиссия следует решить вопрос о целесообразности хирургического лечения.