Рабочая классификация ГЭРБ у детей

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

· ГЭР без эзофагита/ГЭР с эзофагитом (I–IV степени);

· степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

· ГЭР (I–IV степени);

· наличие СГПОД.

III. Степень выраженности клинических проявлений:

· легкая;

· средней степени тяжести;

· тяжелая.

IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

· бронхолегочные;

· оториноларингологические;

· кардиологические;

· стоматологические.

V. Осложнения ГЭРБ:

· пищевод Барретта;

· стриктура пищевода;

· постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза. Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.

Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, НР (-), в стадии клинической субремиссии.

ГЭРБ — гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. В табл. 3 приводятся пять основных форм заболевания.

В табл. 3 под обозначением «клиническая картина» предполагаются «верхние» диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т. д.). Под ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита). Под СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода. В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее часто встречающиеся в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.

Лечение пациентов с ГЭРБ

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов: 1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания; 2) консервативная терапия; 3) хирургическая коррекция.

В целом настоящие рекомендации соответствуют практическому руководству по диагностике и лечению детей с ГЭРБ, предложенному Североамериканским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) и Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2006 г. [3].

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и у части пациентов появляется специфическая симптоматика разной степени выраженности, что определяет необходимость раннего начала терапии.

На первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем. Постуральная терапия (терапия положением) у грудных детей заключается в кормлении ребенка под углом 45–60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. Рекомендуется положение на левом боку. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10–15 см.

Что касается диеты, рекомендуется использовать антирефлюксные (АР) смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др.

При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами является недостаточность K, P, Mg, Fe, витаминов B₁₂, B₆, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.

Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста также начинается с комплекса немедикаментозных методов лечения, приведенных в табл. 4.

Основными лекарственными препаратами, применяемыми в настоящее время для лечения ГЭРБ у детей, являются антацидные, антирефлюксные (альгинаты) и антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (Н2ГБ)). Антисекреторные средства являются основной лекарственной группой в лечении ГЭРБ у детей, кроме пациентов с эпизодически возникающими симптомами.

Антисекреторные препараты

В большинстве случаев ГЭРБ в качестве средств первой линии терапии рассматриваются ИПП. В то же время следует отметить, что назначение долгосрочной терапии ИПП без установленного диагноза ГЭРБ нежелательно. В настоящее время в России применение большинства ИПП и Н₂ГБ разрешено у детей старше 12 лет.

Препарат эзомепразола Нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу. Пациентам с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг Нексиум назначается по 10 мг один раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более — по 10–20 мг один раз в сутки в течение 8 недель. Эзомепразол в таблетках по 20–40 мг применяется у детей старше 12 лет.

Препарат рабепразола Париет также может назначаться детям с 12-летного возраста.

При длительной терапии следует применять минимальную эффективную дозу препарата. В большинстве случаев достаточно однократного приема ИПП в сутки. ИПП не следует назначать детям в возрасте до 1 года. Длительность терапии ИПП составляет 8 нед.

Существенным недостатком Н₂ГБ является развитие тахифилаксии и толерантности при длительной терапии. Для Н₂ГБ характерно быстрое начало действия, в связи с чем, подобно антацидам, они могут быть эффективны при приеме «по требованию», однако требуют постепенной отмены во избежание эффекта «рикошета». Н₂ГБ следует назначать при невозможности назначения ИПП.

Прокинетические препараты

Хотя методами доказательной медицины и не было получено веских данных о клинической эффективности прокинетиков при ГЭРБ, однако положительный опыт их практического применения не позволяет отказаться от их использования. Хотя в рекомендациях NASPGHAN/ESPGHAN и указывается на побочные действия прокинетических препаратов, реально они наблюдаются крайне редко. Для курсового лечения ГЭРБ применяется антагонист допаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум) и агонист опиатных рецепторов тримебутин (Тримедат).