Заявление о страховом случае

 

1. Заявитель:_______________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения_________________________

Зарегистрирован по адресу __________________________________________________________________________________________

Телефон______________________________

2. Категория Заявителя (Страхователь, Выгодоприобретатель, Застрахованное лицо): ____________________

3. Страховой случай и обстоятельства его наступления (где и когда произошёл страховой случай, какими документами подтверждается факт страхового случая; диагноз врача, продолжительность лечения, имело ли место обращение в Сервисную компанию, если обращения не было, то по какой причине, и т.п.):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Период запланированной поездки: с «___»_______________ 20__ г. по «__» ________________ 20__ г.

5. Страховая сумма __________ USD/Euro (ненужное зачеркнуть)

6. Лимит ответственности Страховщика по риску _____________________USD/Euro (ненужное зачеркнуть)

7. Дата наступления страхового случая: «_____» __________________ 20___г.

8. Документы, подтверждающие страховой случай и размер причиненного ущерба: ____________________________________________________________________________________________________________________________

9. Получатель страховой выплаты: ___________________________________________________________________________________

10. Страховое возмещение прошу перечислить на следующие реквизиты:

Наименование банка ______________________________________________________________________________________________________

Корреспондентский счет _________________________________________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________________________________________________________________

БИК __________________________________________________________________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________________________________________________________

Лицевой счет _______________________________________________________________________________________________________________

Получатель__________________________________________________________________________________________________________________

11. Дата Заявления: «___» ____________ _____ г.

12. К заявлению прилагаю следующие документы __________________________________________________________________

 

Все сведения, изложенные в Заявлении, являются достоверными, на их проверку согласен.

Настоящим даю разрешение АО АСК "Инвестстрах" на получение информации от любого врача, консультировавшего и(или) лечившего меня, а также от любой страховой компании в которую когда-либо было мое обращение.

Настоящим даю согласие АО АСК "Инвестстрах" на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ "О персональных данных". Указанные данные предоставляются в целях исполнения обязательств, возникших вследствие наступления страхового случая.

Согласие предоставляется с момента подписания настоящего заявления и действительно в течение пяти лет после исполнения предусмотренных обязательств. Согласие может быть отозвано путем направления письменного заявления в АО АСК "Инвестстрах".

 

Заявитель: / / «____»_______________20___г.

(подпись) (Ф.И.О.)

 

Лицо, принявшее Заявление и документы: ________________________________ _____________________

 

«__» _____________ 20 ___ г

 

 

Приложение 8

к Правилам комбинированного страхования граждан,

выезжающих с места постоянного проживания

Образец

Примечание: Данный документ является образцом. Страховщик оставляет за собой право вносить в форму и текст образца изменения в той мере, в какой это не противоречит Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации.

 

В бухгалтерию   «УТВЕРЖДАЮ» Президент АО АСК «Инвестстрах» _________________ /ФИО/ Подпись М.П.

Страховое возмещение выплачено в размере:_____________________   П/п №_____ от «___»_______20__г.   _____________/_________________ (подпись) (ФИО)

С Т Р А Х О В О Й А К Т

от «___» ____________ _____ г.

1. Страхователь ___________________________, Застрахованное лицо ___________________,дата рождения __.__._____ г.

2. Договор страхования (Полис) № ___________________________________________________ от «__»______________ 20__ г.

2.1. Срок страхования с «__»___________________ 20__ г. по «__»_________________ 20__ г.

2.2. Страховая сумма _______________________________________________________ USD/Euro (ненужное зачеркнуть)

2.3. Лимит ответственности _______________________________________________ USD/Euro (ненужное зачеркнуть)

2.4. Программа страхования_________________________________________________________________________________________

3. Обстоятельства страхового события:

3.1. страховое событие: ______________________________________________________________________________________________;

3.2. где и когда произошло событие: _____________________________________________________________________________;

3.3. диагноз врача: __________________________________________________________________________________________________;

3.4. обстоятельства: _________________________________________________________________________________________________;

3.5. имело ли место обращение в Сервисную компанию: ______________________________________________________

3.6. общая сумма медицинских расходов _________________________________________________________________________

4. Оценка страхового события и обоснование размера страховой выплаты:

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение: ____________________________________________________________________________________________________________________

5. Получатель: ___________________________________________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН / КПП __________________________________________________________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________________________________________ в _____________________

к/с _____________________________________________________

БИК ___________________________________________________

6. Приложения: ______________________________________________________________________________

От Страховщика:

___________________ _______________/___________________________/

^{(должность) (подпись) (Ф.И.О.)}

«___»__________20__г.

 

_________________ _______________/___________________________/

^{(должность) (подпись) (Ф.И.О.)}

«___»__________20__г.

 

 

Приложение 9

к Правилам комбинированного страхования граждан,

выезжающих с места постоянного проживания

 

Образец

Примечание: Данный документ является образцом. Страховщик оставляет за собой право вносить в форму и текст образца изменения в той мере, в какой это не противоречит Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации.

 

В АО АСК «Инвестстрах»

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

О досрочном прекращении договора страхования

от «___» ____________ 20__ г.

 

Прошу досрочно прекратить действие договора страхования.

 

1. Страхователь:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. Полис (договор страхования): № ____________ от «___» ____________ 20__ г.

 

3. Причина прекращения: ____________________________________________________________________-

3.1. существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай:

 да  нет

3.2. по инициативе Страхователя:

 да  нет

 

4. Наличие страховых выплат или заявлений о страховом случае (указать сумму полученных страховых выплат и / или дату заявлений о страховом случае):____________________________________________________________

 

От Страхователя: _____________________ / ____________________ /

(подпись) (Ф.И.О.)

 

Приложение № 10

к Правилам комбинированного страхования граждан,

выезжающих с места постоянного проживания

 

Таблица размеров страховых выплат по страхованию от несчастных случаев

(в процентах от страховой суммы)

 

Статьи	ПОВРЕЖДЕНИЕ	Размер страховой выплаты (в % от страховой суммы)
	ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРЕФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
1.	Перелом костей черепа:
а)	Перелом наружной пластинки костей свода
б)	перелом свода
в)	Перелом основания
г)	Перелом свода и основания
2.	Размозжение вещества головного мозга
3.	Ушиб головного мозга тяжелой степени
4.	Повреждение спинного мозга на любом уровне, а также «конского хвоста»:
а)	Частичный разрыв, сдавление, полиомиелит
б)	Полный разрыв
5.	Повреждение шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений и их нервов:
	Повреждение сплетений:
а)	Частичный разрыв сплетений
б)	Разрыв сплетений
	Разрыв нервов:
в)	На уровне лучезапястного, голеностопного сустава
г)	На уровне предплечья, голени
д)	На уровне плеча, локтевого сустава, бедра, коленного сустава
	ОРГАНЫ ЗРЕНИЯ
6.	Проникающее ранение глазного яблока
7.	Повреждение глаза, повлекшее за собой полную потерю зрения одного глаза
8.	Повреждение глаза, повлекшее за собой полную потерю зрения единственного глаза, обладавшего любым зрением, или обоих глаз, обладавших любым зрением
	ОРГАНЫ СЛУХА
9.	Повреждение уха, повлекшее за собой потерю слуха:
а)	На одно ухо
б)	Полную глухоту (анакузия) (разговорная речь 0)
	ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
10.	Перелом костей носа
11.	Повреждение легкого, повлекшее за собой:
а)	Удаление сегмента или нескольких сегментов легкого
б)	Удаление доли легкого
в)	Удаление легкого
12.	Перелом грудины
13.	Переломы ребер:
а)	Одного или двух ребер
б)	Трех и более
14.	Повреждение гортани, трахеи, подъязычной кости, щитовидного хряща, повлекшие за собой ношение трахеотомической трубки
	СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
15.	Повреждение сердца, эндо-,мио- и эпикарда и крупных магистральных сосудов повлекшее за собой сердечно - сосудистую недостаточность
16.	Повреждение крупных периферических сосудов, повлекшее за собой сердечно - сосудистую недостаточность

 

	ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
17.	Переломы челюстей:
а)	Верхней челюсти, скуловых костей
б)	Нижней челюсти
18.	Повреждение челюсти, повлекшее за собой:
а)	Отсутствие части челюсти (за исключением альвеолярного отростка)
б)	Отсутствие челюсти
19.	Повреждение языка, повлекшее за собой:
а)	Отсутствие языка на уровне дистальной трети
б)	На уровне средней трети
в)	На уровне корня, полное отсутствие
20.	Повреждение пищевода, вызвавшее:
а)	Сужение пищевода
б)	Непроходимость пищевода (не ранее, чем через 6 месяцев со дня травмы)
	Ранее этого срока выплаты производятся предварительно по ст.20 а.
21.	Повреждение органов пищеварения, повлекшее за собой:
а)	Рубцовое сужение желудка, кишечника, заднепроходного отверстия
б)	Спаечную болезнь
в)	Кишечный свищ, кишечно-влагалищный свищ, свищ поджелудочной железы
г)	Наложение колостомы
22.	Повреждение печени в результате травмы, повлекшее за собой:
а)	Подкапсульный разрыв печени, потребовавший оперативного вмешательства
б)	Удаление желчного пузыря
23.	Удаление более половины печени в результате травмы
24.	Повреждение селезенки, повлекшее за собой:
а)	Удаление селезенки
25.	Повреждения желудка, поджелудочной железы, кишечника, брыжейки, повлекшие за собой:
а)	Удаление части до 1/3 желудка, 1/3 кишечника
б)	Удаление части ½ желудка, 1/3 хвоста поджелудочной железы, 1/2 кишечника
в)	Удаление части 2/3 желудка, 2/3 кишечника, 2/3 тела поджелудочной железы
г)	Удаление желудка, 2/3 поджелудочной железы, кишечника
д)	Удаление желудка с кишечником и частью поджелудочной железы
	МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
26.	Повреждение почки, повлекшее за собой:
а)	Удаление части почки
б)	Удаление почки
27.	Повреждение органов мочевыделительной системы, повлекшее за собой:
а)	Терминальную стадию острой почечной недостаточности
б)	Непроходимость мочеточника, мочеиспускательного канала, мочеполовые свищи
	Если в результате травмы наступит нарушение функции нескольких органов мочевыделительной системы, процент страховой суммы определяется по одному из подпунктов ст. 27., учитывающему наиболее тяжелые последствия, повреждения
28.	Повреждение половой системы, повлекшее за собой:
	У женщин:
а)	Потерю одного яичника, яичника и одной маточной трубы, яичника и двух маточных труб
б)	Потерю двух яичников (единственного яичника)
в)	Потерю матки с трубами в возрасте:
	До 40 лет
	От 41 до 50 лет
	От 51 лет и старше
	У мужчин:
е)	Потерю двух яичек, части полового члена
ж)	Потерю полового члена
з)	Потерю полового члена и одного или двух яичек

 

	МЯГКИЕ ТКАНИ
29.	Повреждения мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей, ожоги III- IV степени:
а)	6%-9% поверхности тела
б)	10%-20% поверхности тела
в)	21%-30% поверхности тела
г)	31% и более
	ПОЗВОНОЧНИК
30.	Перелом тел позвонков:
а)	Одного-двух
б)	Трех и более
31.	Перелом крестца, копчика
32.	Удаление копчика в связи с травмой
	ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
	ЛОПАТКА, КЛЮЧИЦА
33.	Перелом лопатки, ключицы, полный или частичный разрыв акромиально-ключичного, грудинно - ключичного сочленений:
а)	Перелом одной кости или разрыв одного сочленения
б)	Перелом двух костей, разрыв двух сочленений или перелом, вывих одной кости и разрыв одного сочленения
в)	Несросшийся перелом (ложный сустав), разрыв двух сочленений и перелом одной кости, перелом двух костей и разрыв одного сочленения
34.	ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
	Повреждение плечевого сустава (суставной впадины, головки плечевой кости, анатомической шейки, бугорков, связок, суставной сумки, вывих плеча, растяжение связок):
а)	Перелом одной кости, полный разрыв сухожилий, капсулы суставной сумки
б)	Перелом двух костей, переломо -вывих
в)	Перелом плеча, полный разрыв сухожилий, несросшийся перелом
	ПЛЕЧО
35.	Перелом плеча на любом уровне (кроме суставов):
а)	Без смещения
б)	Со смещением
36.	Травматическая ампутация плеча на любом уровне или его серьезное повреждение с необходимостью ампутации на уровне:
а)	Верхней конечности с лопаткой, ключицей или их частью
б)	Плеча выше локтя
в)	Плеча на уровне локтя
	ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
37.	Перелом костей, формирующих сустав:
а)	Перелом одной кости без смещения отломков, повреждение связок (полный или частичный разрыв)
б)	Перелом двух костей без смещения отломков
в)	Перелом костей со смещением отломков
	ПРЕДПЛЕЧЬЕ
38.	Перелом костей предплечья:
а)	Одной кости
б)	Двух костей
39.	Травматическая ампутация или тяжелое повреждение, приведшее к ампутации предплечья на любом уровне
	ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ
40.	Перелом костей предплечья в области дистального метафиза, межсуставный перелом костей, составляющих лучезапястный сустав, полный разрыв связок:
а)	Перелом костей
б)	Полный разрыв связок
	КОСТИ КИСТИ
41.	Перелом костей запястья:
а)	Одной кости (за исключением ладьевидной)

 

б)	Двух и более костей (за исключением ладьевидной), ладьевидной кости
42.	Травматическая ампутация или тяжелое повреждение руки, приведшее к ее ампутации на уровне пястных костей запястья или лучезапястного сустава
	ПАЛЬЦЫ КИСТИ, ПЕРВЫЙ ПАЛЕЦ (БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ)
43.	Потеря первого пальца
	ВТОРОЙ, ТРЕТИЙ, ЧЕТВЕРТЫЙ, ПЯТЫЙ ПАЛЬЦЫ
44.	Потеря второго пальца
45.	Потеря третьего, четвертого, пятого пальца за каждый палец
46.	Травматическая ампутация или повреждение пальца, приведшее к ампутации всех пальцев руки
	НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, ТАЗ
47.	Перелом костей таза:
а)	Перелом крыла
б)	Перелом лонной, седалищной кости, тела подвздошной кости, вертлужной впадины
48.	Разрыв лонного, крестцово-подвздошного сочленения:
а)	Одного сочленения
б)	Двух и более сочленений
49.	Перелом головки, шейки бедра, вывих бедра, полный или частичный разрыв связок, растяжение связок:
а)	Перелом головки, шейки
б)	Полный разрыв связок
	БЕДРО
50.	Перелом бедра на любом уровне (за исключением области суставов):
а)	Без смещения отломков
б)	Со смещением отломков
51.	Травматическая ампутация или тяжелое повреждение, приведшее к ампутации конечности на уровне/приведшее к:
а)	Выше середины бедра
б)	Ниже середины бедра
в)	Потере единственной конечности
	КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
52.	Повреждение области коленного сустава, повлекшее за собой:
а)	Перелом коленной чашечки
б)	Перелом костей, составляющих коленный сустав (дистальный эпифиз бедра проксимальный эпифиз большеберцовой кости)
	В случае множественных повреждений коленного сустава, выплата производится только по одному из подпунктов статьи 52, предусматривающему наиболее серьезное повреждение
	ГОЛЕНЬ
53.	Перелом костей голени (за исключением области суставов):
а)	Малоберцовой кости
б)	Большеберцовой кости
в)	Обеих костей
54.	Травматическая ампутация ноги ниже середины голени
	ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
55.	Повреждение области голеностопного сустава:
а)	Перелом лодыжки или края большеберцовой кости
б)	Перелом обеих лодыжек (костей голени), перелом лодыжки с краем большеберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза
в)	Перелом одной или двух лодыжек с краем большеберцовой кости и разрыв дистального межберцового синдесмоза в сочетании с подвывихом (вывихом) стопы
56.	Полный разрыв ахиллова сухожилия

 

	СТОПА, ПАЛЬЦЫ НОГ
57.	Перелом костей
а)	Перелом одной-двух костей
б)	Перелом трех и более костей, пяточной кости
58.	Травматическое ампутация или повреждение, приведшее к ампутации пальцев ног:
а)	Большого пальца
б)	Второго, третьего, четвертого, пятого пальцев
	Сумма страховой выплаты по одному несчастному случаю с множественными телесными повреждениями рассчитывается путем сложения всех процентных величин страховых выплат из таблицы, предусмотренных за понесенные телесные повреждения, но не может превышать 100%