Эпидемиология и профилактика легионеллеза

Базовые понятия: Легионеллёз. Механизм, фактор передачи. Восприимчивость. Резистентность (иммунитет).

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.

Эпидемиологическое определение инфекции. Легионеллёз («болезнь легионеров»; др. название – питтсбургская лихорадка, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция, лихорадка форта Брэгг) – сапронозное острое инфекционное заболевание, обусловленное различными видами микроогранизмов, относящихся к роду Legionella. Заболевание протекает, как правило, с выраженной лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы, органов пищеварения, возможно развитие синдрома полиорганной недостаточности.

Военно-эпидемиологическая значимость. Летальность при болезни легионеров достигает 20%, что в значительной мере обусловлено поздними сроками диагностики и тяжелого течения болезни.

Название заболевания связано со вспышкой 1976 года тяжелого респираторного заболевания, протекавшего по типу пневмонии. В июле 1976 года более 4000 участников съезда Американского легиона собралось в Филадельфии. Через три дня после окончания мероприятия, а именно 27 июля 1976 года, один из участников скоропостижно скончался от заболевания, протекавшего подобно пневмонии. Ко 2 августа умерли 18 легионеров. Всего же во время этой вспышки заболел 221 человек, из них 34 скончалось.

Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Легионеллы представляют собой широко распространенные и длительно сохраняющиеся во внешней среде возбудители: в воде до 1 года, в жидкой среде при температуре 25°С могут сохраняться 112 дней, при 4°С – 150 дней. Под воздействием 1% раствора формалина, 70% этилового спирта возбудитель гибнет в течение 1 минуты, в 3% растворе хлорамина – через 10 минут.

До 1976 года отмечались случаи пневмонии неясной этиологии. После того, как в 1977 году был открыт возбудитель легионеллёза, начали проводиться исследования, направленные на уточнение этиологии давних вспышек. Широко известен случай, произошедший в 1968 году в поликлинике города Понтиак (США). При этой вспышке развилось заболевание, которое кардинально отличается от «болезни легионеров», описанной в 1976 году в Филадельфии, несмотря на то, что вызвано тем же самым микроорганизмом. Это заболевание получило название понтиакской лихорадки. Название возникло еще до точного определения этиологии инфекции, закрепилось за нозологической формой и встречается до сих пор как наименование одной из форм легионеллёза. Несмотря на то, что симптомы поражения дыхательной системы отмечались и в Филадельфии, и в Понтиаке, не было зафиксировано ни одного случая развития пневмонии во время понтиакской вспышки. Летальных исходов от понтиакской лихорадки не отмечалось.

Классификация легионеллёзов на сегодняшний день еще не устоялась. Однако традиционно все легионеллёзы подразделяют на болезнь легионеров и понтиакскую лихорадку. Помимо этих форм легионеллёзов, часть исследователей выделяют лихорадку форта Брэгг и некоторые другие формы (например, так называемую внутрибольничную болезнь легионеров). Инкубационный период у болезни легионеров составляет 2-10 дней, у понтиакской лихорадки – от 5 часов до 3 суток, у лихорадки форта Брэгг – до 10 суток. Болезнь легионеров протекает в виде тяжелой пневмонии, течение ее может быть злокачественным. Понтиакская лихорадка протекает с явлениями интоксикации, гипертермии, но без признаков пневмонии, поражение респираторного тракта похоже на такое поражение при гриппе. Для лихорадки форта Брэгг характерно повышение температуры тела и развитие экзантемы. В эпидемиологическом, и, отчасти, клиническом аспекте имеет значение классификация, подразделяющая все легионеллы на внутрибольничные и внебольничные формы, формы, связанные с миграциями (миграционные или «легионеллёз путешественников»), а также легионеллы неясной формы.

Механизм развития эпидемического процесса. Легионеллёз – это сапронозная инфекция, то есть главным местом обитания легионелл являютя абиотические объекты окружающей среды. Резервуар возбудителя – это вода и почва, в природе легионеллы обнаруживаются в пресных водоёмах как симбионты сине-зелёных водорослей или паразиты некоторых организмов. Оптимальная для размножения легионелл температура внешней среды – 40-60°С.

Легионеллы часто колонизируют жидкость, содержащуюся в централизованных кондиционерах. Легионелла высеивается из жидкостей кондиционеров, промышленных и бытовых систем охлаждения, бойлерных и душевых установок, оборудования для респираторной терапии. Известно также, что легионелла часто колонизирует резиновые поверхности (например, шланги водопроводного, медицинского и промышленного оборудования). Легионелл также обнаруживают в теплых водах, сбрасываемых электростанциями. Случаев заражения человека легионеллезом от млекопитающих, членистоногих или птиц не описано.

Механизм передачи легионеллёза – аэрозольный. Основные пути – воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Главным фактором передачи легионеллёза считается мелкодисперстный бактериальный аэрозоль. Для спорадических случаев заболевания характерна аспирация воды, в которой находятся легионеллы, например, при купании в теплых пресных водоемах. В таких условиях фактор образования аэрозоля не играет роли. Существуют также данные о возможности инфицирования при употреблении зараженной воды внутрь, однако это встречается, как правило, в условиях стационара на фоне иммунодефицита и общего ослабления резистентности организма. Существует мнение, что частички пыли при земельных работах могут распространять легионелл, колонизирующих почву, на достаточно большие расстояния (до нескольких сотен метров).

Проявления эпидемического процесса. Легионеллёз относится к инфекционным заболеваниям, распространенным повсеместно. На распространенность инфекции влияют природно-климатические условия, а также антропогенный фактор. Это связано с тем, что легионеллез, как говорилось выше, может являться техногенной инфекцией. На сегодняшний день большее количество случаев легионеллеза обнаруживается в США и странах Европы.

Общий уровень заболеваемости легионеллезом во всем мире невелик, однако ежегодно в разных странах отмечаются спорадические заболевания и десятки эпидемических вспышек, т.е. болезнь распространена повсеместно, видимо на показателях циркуляции возбудителя отражается уровень индустриального развития конкретной страны, а также охват лабораторной расшифровкой этиологии ОРЗ и пневмоний.

Случаи легионеллёза наблюдаются на протяжении всего года, а сезонность проявляется в летние месяцы. Вспышки, описанные в литературе, характерны для летне-осеннего периода. Факторы риска – пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, диабет, иммунодефицит.

Эпидемиологическая диагностика. Наблюдениями доказано, что показатели заболеваемости легионеллёзом у путешественников несколько выше, чем у людей, не меняющих своего местонахождения. За период с 2002 по 2006 год в Италии, Испании и Франции наблюдался 641 случай легионеллёза среди путешественников. Как правило, это были групповые заболевания. Был проведен анализ того, где останавливались путешественники: оказалось, что в 83% всех случаев заражения они останавливались в отелях, в 10% - в кемпингах, а в 7 % случаев находились на пассажирских судах. В России в 2003 и в 2004 годах зафиксировано 18 случаев легионеллёза. В 2005 году всего описано 26 случаев легтонеллёза в России, из них 4 – у детей от 6 до 14 лет. В 2004 году по 7 случаев легионеллёза отмечалось в Воронежской области и Санкт-Петербурге. В 2005 году из всех зарегистрированных случаев заболевания 3 отмечалось в Воронежской области, 12 случаев – в Санкт-Петербурге, по 2 в Ставропольском крае и Волгоградской области, 7 случаев в Мордовии. Вспышка легионеллёзной пневмонии была зафиксирована на Среднем Урале в июле 2007 года в Верхней Пышме. Инфекция попала в квартиры через систему горячего водоснабжения из-за нарушения требований по промывке труб и сливу воды. В больницах оказались более 1600 горожан, 5 человек скончались.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Меры профилактики легионеллёза должны учитывать эпидемиологические особенности инфекции и экологии возбудителя и включают санитарную охрану водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекцию душевых помещений и установок. Больных помещают в отдельные палаты. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного. К мероприятиям по профилактике распространения легионеллёза через системы водоснабжения относят периодическую тепловую промывку всех систем как холодного, так и горячего водоснабжения и устройство таких систем из медных труб. В настоящее время наиболее эффективными мерами профилактики вспышек легионеллёза являются мероприятия, направленные на предотвращение заражения человека аэрозолями, возникающими при работе и использовании искусственных водных систем и резервуаров (системы промышленного водоохлаждения, кондиционирования воздуха, горячего водоснабжения бассейны).

Контрольные вопросы:

1. Перечислите особенности легионелл, определяющие их военно-эпидемиологическую значимость.

2. Перечислите основные пути и факторы передачи при легионеллёза.

3. Назовите основные мероприятия по профилактике легионеллёза.